Discussione e implicazioni per il controllo delle infezioni durante una pandemia di influenza A (H5)
In linea di principio, i virus dell’influenza possono essere trasmessi attraverso 3 vie: aerosol, grandi goccioline e contatto diretto con le secrezioni (o con i fomiti). Queste 3 vie non si escludono a vicenda e, come notato sopra, possono essere difficili da distinguere nelle infezioni naturali.
Al fine di decidere l’uso di respiratori N95 in una pandemia, è sufficiente dimostrare che la trasmissione tramite aerosol avviene a tassi apprezzabili. Le prove a sostegno della trasmissione tramite aerosol, esaminate sopra, sembrano convincenti. Nonostante le prove citate a sostegno della trasmissione tramite aerosol, molte linee guida o articoli di revisione affermano comunque abitualmente che “si pensa che la trasmissione tramite grandi gocce sia il modo principale di trasmissione dell’influenza” (o affermazioni simili) senza fornire prove a sostegno né da studi precedentemente pubblicati né da risultati empirici. Nonostante le ricerche estese, non ho trovato uno studio che provi l’idea che la trasmissione tramite grandi gocce sia predominante e che la trasmissione tramite aerosol sia trascurabile (o inesistente). I rapporti su molte epidemie suggeriscono che gli aerosol dell’influenza si diluiscono rapidamente perche’ le infezioni a lunga distanza si verificano in modo piu’ spettacolare in situazioni di affollamento e scarsa ventilazione (25,26). Tuttavia, anche se le infezioni a lungo raggio non si verificano facilmente quando esiste una ventilazione sufficiente, questo non esclude la presenza a distanza ravvicinata di particelle infettive nella gamma dei micron o submicron, contro le quali le maschere chirurgiche offrirebbero poca protezione (29,30). Molti professionisti del controllo delle infezioni hanno sostenuto che l’introduzione di precauzioni contro le grandi gocce nelle istituzioni si è dimostrata sufficiente a interrompere le epidemie di influenza e che quindi la trasmissione di aerosol sembra trascurabile. Questa evidenza è, sfortunatamente, inconcludente a causa di diversi fattori confondenti o attenuanti. In primo luogo, a meno che non si ottenga una precisa diagnosi di laboratorio, i focolai di virus respiratorio sinciziale possono essere scambiati per focolai di influenza (9), il che aumenterebbe artificialmente l'”efficacia” percepita delle precauzioni contro l’influenza. In secondo luogo, gli studi sierologici spesso non sono condotti, e quindi le infezioni asintomatiche non sono documentate (tra gli operatori sanitari una grande frazione delle infezioni influenzali è asintomatica o scambiata per un’altra malattia). In terzo luogo, dato che siamo in un periodo interpandemico e che i virus attualmente in circolazione sono derivati da ceppi affini per decenni, tutti noi abbiamo un’immunità parziale contro questi virus, immunità che viene ulteriormente potenziata negli operatori sanitari vaccinati. È stato addirittura sostenuto che dopo diversi decenni di circolazione gli attuali virus dell’influenza umana stanno subendo una graduale attenuazione (32). Infine, le maschere chirurgiche (utilizzate nelle precauzioni contro le grandi gocce) non offrono una protezione affidabile contro gli aerosol, ma hanno comunque un effetto parzialmente protettivo, il che confonde ulteriormente la questione (29,30).
Al contrario, la situazione con un ceppo pandemico di influenza A (H5) diventerebbe fin troppo chiara perché nessuno avrebbe alcun grado di immunità contro un tale virus, i vaccini non sarebbero disponibili per mesi, e questi virus sarebbero probabilmente altamente virulenti. Anche se non è stata ancora osservata una trasmissione efficiente del virus A (H5N1) da uomo a uomo (in nessun modo), è stata dimostrata in laboratorio la trasmissione dell’influenza A (H5N1) tramite aerosol da oche a quaglie (33). Quindi, anche nell’attuale incarnazione di A (H5N1), l’infezione del virus può generare aerosol che sono infettivi per ospiti altamente suscettibili. Per quanto ne sappiamo, uno dei principali ostacoli a un’efficiente trasmissione da uomo a uomo dell’influenza A (H5N1) è l’attuale preferenza del virus per specifici recettori di acido sialico. I ceppi attuali preferiscono ancora gli acidi sialici legati all’α-2,3, che è tipico dei virus dell’influenza aviaria, mentre i virus dell’influenza umana si legano preferenzialmente agli acidi sialici legati all’α-2,6 (34-36). Con ogni probabilità, una delle mutazioni necessarie all’influenza A (H5N1) per dare origine a un ceppo pandemico sarebbe quella di cambiare l’affinità del suo recettore per favorire gli acidi sialici legati ad α-2,6. Per il ceppo pandemico dell’influenza A (H1N1) del 1918, questo cambiamento ha richiesto solo 1 o 2 sostituzioni di aminoacidi (36). Una volta che un ceppo altamente trasmissibile di influenza A (H5) è sorto, probabilmente si diffonderà in parte tramite aerosol, come altri virus influenzali umani.
Studi recenti hanno dimostrato che mentre le cellule epiteliali del tratto respiratorio umano esprimono prevalentemente il recettore dell’acido sialico α-2,6, le cellule che esprimono il recettore α-2,3 sono state rilevate solo occasionalmente nel tratto respiratorio superiore; tuttavia, un’espressione misurabile dei recettori dell’acido sialico α-2,3 e’ stata trovata in alcune cellule dell’epitelio alveolare e alla giunzione tra alveolo e bronchiolo terminale (35). Il legame del virus dell’influenza A (H5N1) può essere dimostrato in sezioni di tessuto umano del tratto respiratorio in una distribuzione corrispondente a quella dei recettori α-2,3 nel tratto respiratorio (34,35). Questo modello di legame del virus si correla bene con i risultati dell’autopsia, che mostrano un esteso danno alveolare (34,37), e si correla bene anche con l’osservazione che il recupero del virus A (H5N1) è molto più difficile dai tamponi nasali che da quelli della gola (37). Quindi, nel sistema respiratorio gli attuali ceppi di A (H5N1) sembrano infettare soprattutto (forse esclusivamente) il tratto respiratorio inferiore. Se questo è effettivamente il caso, suggerisce a sua volta che i casi umani di influenza aviaria sono stati acquisiti attraverso l’esposizione ad un aerosol, dal momento che grandi goccioline non avrebbero portato il virus al tratto respiratorio inferiore. (Un’altra ipotesi potrebbe essere l’infezione gastrointestinale, seguita da viremia e diffusione, ma non tutti i pazienti hanno sintomi gastrointestinali). Data la forte evidenza della trasmissione per aerosol dei virus influenzali in generale, e l’alta letalità degli attuali ceppi di influenza aviaria A (H5N1) (37), raccomandare l’uso di respiratori N95, non di maschere chirurgiche, come parte dell’equipaggiamento protettivo sembra razionale.
Di recente sono state pubblicate diverse linee guida per il controllo delle infezioni influenzali, alcune specificamente rivolte agli attuali ceppi di A (H5N1), altre come parte di piani pandemici più completi che affrontano l’emergere non solo di una forma pandemica di A (H5) ma anche di altri tipi di virus influenzali pandemici. Anche se ad oggi la trasmissione da uomo a uomo di A (H5N1) rimane molto inefficiente, l’alta letalità dell’infezione e il potenziale di mutazioni richiedono prudenza. L’uso di respiratori N95 è incluso nelle raccomandazioni del 2004 dei Centers for Disease Control and Prevention per gli operatori sanitari che trattano pazienti con influenza aviaria nota o sospetta (38). Le attuali linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (aprile 2006) per l’influenza aviaria raccomandano l’uso di precauzioni per via aerea quando possibile, compreso l’uso di respiratori N95 quando si entra nelle stanze dei pazienti (39).
Attualmente, diversi piani pandemici differiscono considerevolmente nelle loro raccomandazioni per le precauzioni di controllo delle infezioni e i DPI. L’attuale versione del piano pandemico canadese raccomanda solo maschere chirurgiche, ignorando i dati che supportano la trasmissione dell’influenza per via aerosolica (4). I piani pandemici statunitensi (5) e quelli britannici, sia del National Health Service (disponibili da http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) e della Health Protection Agency (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), riconoscono il contributo degli aerosol nell’influenza ma curiosamente raccomandano maschere chirurgiche per le cure di routine; l’uso di respiratori N95 è riservato alla protezione durante le “procedure aerosolizzanti” (5,40). Queste raccomandazioni non riconoscono che gli aerosol infettivi saranno generati anche da tosse e starnuti. Il piano australiano di gestione dell’influenza pandemica (giugno 2005) raccomanda i respiratori N95 per gli operatori sanitari (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), e in Francia, il Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(gennaio 2006) raccomanda i respiratori FFP2 (equivalenti ai respiratori N95) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Data l’evidenza scientifica che sostiene la comparsa della trasmissione dell’influenza per aerosol, sembrerebbe necessario riesaminare attentamente le attuali raccomandazioni per le attrezzature DPI.