Rash negli anziani: una panoramica

Revisionato: Giugno 2020 Pubblicato: Febbraio 2013

Introduzione

La nostra pelle è una struttura complessa di cellule e proteine che agiscono costantemente per proteggere e mantenere la normale funzione del corpo. Con l’invecchiamento della pelle, c’è un graduale declino nella capacità della pelle di sostenere adeguatamente questi processi. L’epidermide si assottiglia e la quantità di collagene precedentemente abbondante nel derma diminuisce costantemente. Si sviluppano le rughe caratteristiche e la pelle diventa sempre più fragile. Il numero di cellule di Langerhans nello strato basale dell’epidermide diminuisce, aumentando la propensione alle infezioni cutanee. Non è quindi sorprendente che la prevalenza di diversi disturbi della pelle vari con l’età.

Diagnosticare un’eruzione cutanea

L’andamento temporale di un’eruzione può fornire un’utile guida alla probabile diagnosi differenziale. È probabile che le malattie infettive e le reazioni ai farmaci forniscano un’anamnesi breve, mentre la psoriasi e l’eczema sono probabilmente presenti da più tempo (Box 1).

Un’ulteriore distinzione che fornisce utili informazioni diagnostiche è la presenza e la qualità del prurito (Box 2). Le condizioni premaligne o maligne come la malattia di Bowen saranno di solito asintomatiche. La psoriasi può spesso essere associata a un leggero prurito, ma raramente causerà una perdita di sonno dovuta al grattamento. Tuttavia, la perdita di sonno dovuta al prurito è caratteristica dell’eczema.

• Più che solo la pelle: considerazioni sulla gestione della pelle che invecchia

Il prurito generalizzato (prurito) è un disturbo comune tra gli anziani. La causa più comune di prurito generalizzato è la xerosi (pelle secca), che è facilmente trattabile evitando i prodotti a base di sapone e aumentando l’uso di emollienti. È fondamentale distinguere i casi di prurito diffuso con malattia cutanea primaria (di solito infiammatoria) da quelli con malattia cutanea secondaria causata da traumi da grattamento cronico (Box 3). Il trattamento del prurito si basa sull’identificazione della causa sottostante, anche se questo può non essere sempre possibile (es. prurito senile).

Una crema acquosa con 1% di mentolo è utile per alleviare il prurito nella maggior parte dei casi mentre trattamenti come la fototerapia possono essere appropriati in casi specifici. Nel prurito generalizzato con escoriazioni, il risparmio del dorso centrale è tipico perché il paziente non è in grado di raggiungere questa zona per grattarsi senza l’uso di un attrezzo (Figura 1). Nel grattamento cronico, possono svilupparsi caratteristici noduli erosi (prurigo nodulare), che si vedono comunemente su gambe e braccia. È tipico che ci sia una predominanza sul lato non dominante. Il prurito localizzato può anche verificarsi come conseguenza del grattamento cronico, con conseguente area focale di lichenificazione e ipercheratosi (lichen simplex).

Dermatosi pruritiche importanti negli anziani

La scabbia è un’infestazione intensamente pruriginosa da acari specifici dell’uomo. La diffusione avviene principalmente attraverso il contatto pelle a pelle, anche se gli acari possono sopravvivere sui vestiti e sulla biancheria per diversi giorni. La rapida diffusione all’interno di ospedali e altre istituzioni è comune, in particolare tra gli anziani e altri individui immunocompromessi. Il prurito è causato dalla sensibilizzazione allergica agli acari, agli escrementi o alle uova, che in genere richiede 2-6 settimane dopo l’infestazione. Le infestazioni successive danno luogo a un’insorgenza più rapida dell’eruzione e dei suoi sintomi. Sono caratteristiche le papule eritematose e le escoriazioni. La caratteristica tana dell’acaro della scabbia è una lesione lineare filiforme grigia, spesso con una vescicola a un’estremità, e rappresenta il percorso dell’acaro femmina.

Le lesioni cutanee sono distribuite simmetricamente e colpiscono tipicamente gli spazi interdigitali, l’aspetto flesso dei polsi, le ascelle e la vita. Noduli sullo scroto e sul pene, o intorno alle areole sono quasi patognomonici. Il viso è tipicamente risparmiato. I pazienti anziani che possono essere immunocompromessi o immobili sono suscettibili di essere infestati da un numero molto elevato di acari, che possono causare spesse placche squamose. Questa forma di scabbia è comunemente conosciuta come scabbia norvegese o crostosa ed è altamente infettiva. Sorprendentemente, il prurito associato è spesso meno intenso. La presentazione atipica può spesso portare ad un ritardo nella diagnosi.

Una volta che la diagnosi di scabbia è stata fatta, il paziente e tutti i contatti domestici dovrebbero essere trattati con permetrina 5% lozione o crema lo stesso giorno. Questo dovrebbe essere applicato su tutto il corpo, compresa la testa e il collo negli anziani e negli immunodepressi. Si dovrebbe prestare particolare attenzione a garantire l’applicazione sotto le unghie e tra le dita delle mani e dei piedi. Una volta applicato, dovrebbe essere lasciato in posa dalle 8 alle 12 ore prima di essere lavato via. Le lenzuola, gli asciugamani e i vestiti devono essere lavati a più di 50oC. Il processo viene poi ripetuto una settimana dopo. In caso di allergia o resistenza alla permetrina, si può usare malathion 0,5% liquido acquoso. Dopo l’eradicazione, il crotamiton o i corticosteroidi topici possono essere usati per controllare il prurito, che può persistere per diverse settimane dopo un trattamento riuscito.1

Psoriasi

L’inizio della psoriasi mostra un modello bimodale. La psoriasi ad insorgenza tardiva (picco a 55 anni) spesso non mostra le caratteristiche placche eritematose ben delimitate e squamose sugli estensori, sul cuoio capelluto, sui siti postauricolari e sull’ombelico (Figura 2). La psoriasi ad esordio tardivo mostra anche una debole predisposizione genetica. Reperti clinici specifici come i cambiamenti delle unghie e la koebnizzazione sono utili reperti positivi. Le placche solitarie di psoriasi devono essere distinte dalla malattia di Bowen, dal carcinoma basocellulare superficiale e dalle infezioni da dermatofiti.

Dermatite seborroica

La dermatite seborroica è una condizione comune tipicamente confinata ai siti di maggiore produzione di sebo. La patogenesi di questo disturbo rimane poco chiara, ma si riconosce un’associazione con un aumento del numero di lieviti malassezia (pityrosporum). La dermatite seborroica associata al morbo di Parkinson, ai disturbi dell’umore e all’HIV è spesso più resistente al trattamento.2 Il cuoio capelluto è il sito più frequentemente colpito e si presenta con una sottile squama bianca e un lieve eritema diffuso.

Il coinvolgimento del viso colpisce spesso per la sua simmetria, con una squama grassa mal definita della fronte, delle sopracciglia interne, delle pieghe nasolabiali e delle orecchie, del canale uditivo esterno e delle aree post-auricolari. Quando sono presenti sul petto e nelle zone intertriginose (ascelle, inguine e siti inframammari), le lesioni hanno un colore arancio-marrone e possono assomigliare alla psoriasi flessoria. Più raramente si può verificare una forma generalizzata della condizione, dando origine all’eritroderma. Il trattamento è diretto a ridurre l’infiammazione e ad affrontare la crescita eccessiva del lievito. Gli steroidi topici a bassa potenza, come l’idrocortisone 1% in crema, in combinazione con un imidazolo sulle lesioni facciali e sulle zone intertriginose è vantaggioso. L’uso due volte alla settimana di shampoo al ketoconazolo sul cuoio capelluto, così come sul viso e sul tronco aiuta a mantenere la remissione. Le terapie di seconda linea includono corticosteroidi a potenza moderata, inibitori della calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus) e imidazoli sistemici.

Eczema asteatotico

La pelle secca non trattata può progredire verso l’eczema asteatotico, che è frequentemente localizzato alla parte inferiore delle gambe e caratterizzato da una rete di fessure poco profonde nella pelle che assomiglia a una pavimentazione matta (eczema craquelé). Nei casi più estesi, si verifica un’estensione con coinvolgimento a chiazze delle cosce e del tronco. Il grado di prurito è variabile tra i pazienti. L’eczema ad insorgenza tardiva negli anziani spesso non è associato all’atopia. In questi casi è importante considerare possibili cause sottostanti come il pemfigoide prebolloso, l’ipersensibilità ai farmaci e la malattia paraneoplastica. L’evitamento di saponi e sostanze irritanti, una regolare terapia emolliente e corticosteroidi topici sono il pilastro della gestione. I casi gravi possono richiedere un trattamento sistemico con prednisolone orale o immunosoppressori risparmiatori di steroidi.

Micosi fungoide

La micosi fungoide è la forma più comune di linfoma cutaneo a cellule T (CTCL), con un’età mediana di esordio di 55 anni. Tipicamente le popolazioni di cellule T clonali sono limitate alla pelle, rappresentando così un linfoma “benigno” limitato alla pelle. La malattia è di solito leggermente pruriginosa e progredisce da chiazze eritematose e finemente squamose, tipicamente su siti non esposti, a placche e tumori della pelle. Le lesioni variano in dimensione e possono essere difficili da distinguere da tinea corporis, eczema o psoriasi. Un aspetto finemente rugoso sulla superficie della pelle colpita è un importante indizio diagnostico (Figura 3). Nei casi gravi si possono rilevare popolazioni di cellule T clonali nel sangue o nel midollo osseo e la prognosi è peggiore.3

Rash da farmaci

I rash indotti da ipersensibilità ai farmaci sono la causa più comune di rash di nuova insorgenza nei pazienti ricoverati. I farmaci comunemente associati a reazioni di ipersensibilità includono antibiotici beta-lattamici, anticonvulsivanti, allopurinolo e sulfamidici. La presentazione tipica è un’eruzione maculopapulare leggermente prurito che inizia da una a tre settimane dopo l’inizio di un nuovo farmaco. Inizialmente l’eruzione appare sulla parte superiore del tronco e si diffonde acralmente, spesso diventando confluente. In un numero limitato di casi può progredire fino all’eritroderma completo. La presenza di febbre, pelle tenera, vesciche, coinvolgimento delle mucose o disturbi sistemici sono importanti marcatori di gravità.

L’interruzione precoce del farmaco causale è essenziale per prevenire la progressione verso una reazione da farmaco più grave come la DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), la sindrome di Stevens-Johnson o la Necrolisi Epidermica Tossica. Raramente, le eruzioni da ipersensibilità possono svilupparsi diverse settimane dopo la sospensione di un farmaco. La reattività incrociata tra farmaci dello stesso gruppo o di struttura simile può indurre eruzioni cutanee entro pochi giorni dall’esposizione, anche se il farmaco non è mai stato incontrato prima.4

Dermatite da contatto

La dermatite da contatto può essere suddivisa in dermatite da contatto irritante (ICD; disfunzione della barriera cutanea) o dermatite da contatto allergica (ACD; ipersensibilità mediata dalle cellule T di tipo IV). Entrambe le forme rappresentano potenzialmente un problema nella popolazione anziana, ma l’ICD rappresenta la maggior parte dei casi in questa fascia d’età come nella popolazione più giovane. L’ICD colpisce più comunemente le mani a causa del lavaggio delle mani. Nel contesto ospedaliero, la dermatite irritante può essere indotta dall’applicazione di antisettici (clorexidina) e dalla bassa umidità.

Negli anziani con mobilità ridotta, l’incontinenza fecale e urinaria può dare origine a una grave dermatite dell’inguine, dei genitali o delle natiche. A differenza dell’ICD, l’ACD è più pruriginosa. L’eritema e la desquamazione sono tipici, con vescicolazione occasionale. I pazienti anziani con ulcere croniche alle gambe sono ad alto rischio di sensibilizzazione ai farmaci topici o alle bende e presentano frequentemente un eritema agli arti inferiori.

Il patch test dovrebbe essere considerato nelle dermatiti con un confine ben definito, o se colpiscono il viso, le mani o i genitali perché la valutazione clinica è spesso inaffidabile. Evitare l’irritante/allergene e l’applicazione regolare di un emolliente grasso (come il 30% di paraffina morbida gialla/30% di cera emulsionante) è spesso adeguato. Per i casi gravi possono essere utili pomate topiche di corticosteroidi.6

Altre eruzioni importanti

Lo sviluppo di un’eruzione paraneoplastica può essere la prima indicazione che un individuo ha una neoplasia sottostante.

Tinea corporis e tinea cruris

Le infezioni da dermatofiti (funghi) della pelle e delle unghie sono comuni negli adulti di tutte le età. Le lesioni cutanee sono caratterizzate da una lesione pruriginosa, eritematosa e squamosa (“tigna cruris”), tranne nei casi trattati in modo inappropriato con steroidi topici (tinea incognito). Le lesioni si espandono tipicamente con una schiaritura centrale e un bordo d’attacco ben definito, dando luogo a un aspetto anulare o arcuato. A seconda dell’estensione dell’infiammazione, possono essere presenti anche pustole sul bordo della lesione. Il sito dovrebbe essere raschiato delicatamente con una lama e le scaglie inviate per la microscopia e la coltura micologica. Un’infezione limitata può essere trattata topicamente con creme come il clotrimazolo o la terbinafina.

Carcinoma superficiale a cellule basali e malattia di Bowen

Il carcinoma superficiale a cellule basali (BCC) e la malattia di Bowen (carcinoma a cellule squamose in situ; Figura 4) sono entrambi aree discoidali ben definite localizzate di pelle squamosa, di solito 1-3 cm di diametro. La diagnosi differenziale include la tinea corporis, l’eczema o la psoriasi. I BCC superficiali mostrano una predilezione per il tronco, mentre la malattia di Bowen è di solito su siti esposti al sole come il viso, gli avambracci e gli stinchi. I BCC di solito mostrano un bordo in rilievo che si vede meglio stirando la pelle. Nei casi più difficili, una biopsia è utile per stabilire la diagnosi. La gestione con chemioterapie topiche come il 5-fluoruracil o l’imiquimod topico hanno spesso successo. La chirurgia o la terapia fotodinamica sono anche usate.

Conclusione

Le malattie della pelle negli anziani rappresentano una parte significativa delle presentazioni ai medici. Questo articolo mira a dare al lettore una solida base con cui gestire le dermatosi in questo gruppo di età. Un esame accurato dei pazienti che si presentano con eruzioni cutanee rosse e squamose è essenziale per diagnosticare con successo e alleviare i sintomi del paziente, nonché per garantire che le caratteristiche indicative di una grave patologia sottostante non siano mancate.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologia, University Hospital Southampton

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato

1. NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
2. Malassezia, forfora e dermatite seborroica: una panoramica. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
3. Linee guida congiunte della British Association of Dermatologists e del U.K. Cutaneous Lymphoma Group per la gestione dei linfomi cutanei primari a cellule T. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
4. Le manifestazioni cutanee dell’allergia ai farmaci. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
5. Eritema violaceo acrale e ipercheratosi. Un Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
6. Linee guida per la gestione della dermatite da contatto: un aggiornamento. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54