Il muscolo di Muller è un piccolo muscolo liscio che nasce dal muscolo levatore striato insieme all’aponeurosi a livello del fornice superiore o poco sopra. La maggior parte degli anatomisti concorda sul fatto che non c’è un tendine di origine. Il corpo del muscolo di Muller si estende in avanti e verso il basso per circa 10 mm racchiuso in una ricca guaina vascolare. È saldamente attaccato alla congiuntiva, ma facilmente separabile dall’aponeurosi. Il suo apporto nervoso proviene dalla catena simpatica cervicale.
Il muscolo di Muller si inserisce sul bordo superiore della placca tarsale attraverso un tendine di 0,5-1,5 mm. L’attaccamento dell’aponeurosi dei levatori alla placca tarsale è meno ben definito. È stato proposto che le fibre dell’aponeurosi si inseriscano sulla superficie anteriore del piatto tarsale, così come nelle fibre dell’orbicolare che formano la piega cutanea. I sostenitori di questa teoria sostengono che l’aponeurosi sia il principale trasmettitore della contrazione dei levatori e quindi il principale responsabile dell’altezza della palpebra.3, 9 Sulla base di questa teoria, le tecniche tradizionali per la correzione della ptosi utilizzano l’avanzamento dell’aponeurosi o la resezione per elevare la palpebra. Al contrario, Berke e Wadsworth,10 Werb,11 e Bang et al12 propongono che l’aponeurosi dei levatori termini alla cieca in una cresta trasversale 2-3 mm sopra la placca tarsale. Questi autori ritengono che l’aponeurosi sostenga la pelle, l’orbicolare e le ciglia, mentre la trazione principale verso l’alto della placca tarsale è trasmessa dal muscolo di Muller. Uno studio recente ha dimostrato che il muscolo di Muller può agire come un fuso in un riflesso di stiramento.13 Questi ultimi articoli pongono l’accento sul ruolo del muscolo di Muller nel determinare l’altezza della palpebra. L’approccio posteriore di Collin6 descrive la resezione o l’avanzamento dell’aponeurosi dei levatori attraverso la congiuntiva, utilizzando solo una piccola resezione del muscolo di Muller. Egli descrive anche una piccola tarsectomia. Noi proponiamo che una resezione più grande del muscolo di Muller elimina la necessità di una tarsectomia, o di una qualsiasi resezione dell’aponeurosi levatoria. Poiché il muscolo di Muller viene resecato e non eliminato, la sua azione nelle espressioni facciali mediate autonomamente è rafforzata piuttosto che diminuita.
Un grande studio rappresentativo sull’avanzamento dei levatori anteriori14 ha dimostrato che il 77% delle palpebre erano simmetriche entro 1 mm dall’altro occhio dopo un’operazione, con l’8,8% delle palpebre che richiedevano un ulteriore intervento per ottenere questo risultato. Un ulteriore 14% delle palpebre era al di fuori del risultato auspicabile, ma i pazienti avevano rifiutato un ulteriore intervento. I casi bilaterali avevano il doppio delle probabilità di richiedere un nuovo intervento. I rapporti sulla resezione del muscolo di Muller indicano un tasso di successo più elevato. Putterman ha pubblicato uno studio in cui il 90% delle palpebre raggiunge una simmetria di 1,5 mm rispetto all’altro occhio,4 e Dresner15 ha riportato l’84% delle palpebre con una simmetria di 0,5 mm rispetto all’altro occhio. Nel nostro studio originale che descriveva la tecnica a cielo aperto in pazienti positivi al test della fenilefrina, il 92% dei 61 occhi aveva una simmetria di 0,5 mm e il 98% delle palpebre aveva una simmetria di 1 mm con il collega.5
La tecnica a cielo aperto con resezione isolata del muscolo di Muller può quindi offrire diversi vantaggi, in primo luogo, rispetto all’avanzamento dell’aponeurosi anteriore e, in secondo luogo, rispetto alla resezione muscolo-congiuntivale di Muller mediante la tecnica del clamp. Rispetto all’approccio anteriore, c’è un’opportunità simile per la regolazione intraoperatoria dell’altezza della palpebra, ma l’uso di suture in seta “pull-out” permette un certo controllo post-operatorio attraverso il tempo della loro rimozione. Si ottiene un buon contorno in modo più consistente rispetto all’approccio anteriore, poiché la forza del muscolo levatore viene passata al bordo superiore della placca tarsale, piuttosto che più in basso. Rispetto alla tecnica a pinza per la resezione muscolo-congiuntivale di Muller, il primo vantaggio è che c’è una visibilità diretta dell’anatomia palpebrale. Questo elimina la necessità di algoritmi per calcolare la quantità di resezione necessaria. Inoltre, questo approccio può essere facilmente convertito in una resezione dei levatori con approccio posteriore, se non si ottiene un’altezza palpebrale adeguata con la sola resezione del muscolo di Muller. Questo permette di tentare la tecnica in modo sicuro in pazienti negativi al test della fenilefrina e potenzialmente anche in pazienti con scarsa funzione dei levatori.7 Nella tecnica a cielo aperto, le suture trasmettono la trazione del muscolo di Muller attraverso il muscolo orbicolare e la pelle, ottenendo una piega cutanea prevedibile e un certo grado di estroflessione delle ciglia.
Ci sono state diverse proposte per spiegare il meccanismo per cui la resezione muscolo-congiuntivale di Muller è efficace. Noi sosteniamo l’ipotesi di Dresner15 che la resezione del muscolo di Muller faccia effettivamente avanzare i prolungamenti anteriori del muscolo levatore, formati dal muscolo di Muller e dall’aponeurosi, e quindi fortifichi l’azione del levatore.
La modifica della nostra tecnica descritta in questo articolo permette la conservazione del tessuto congiuntivale sano. In precedenza è stata sollevata la preoccupazione che l’escissione di parte della congiuntiva tarsale, e quindi di una parte delle cellule goblet, possa portare a secchezza oculare in seguito a questa procedura. Non c’erano sintomi o segni soggettivi o oggettivi di occhio secco nei nostri pazienti, confermando i risultati di pubblicazioni precedenti.4, 16, 17 Infatti, sembra che nessuno degli elementi necessari per un film lacrimale sano, compresi i secernitori di mucina (cellule goblet), i secernitori lacrimali (ghiandole lacrimali accessorie) e i secernitori di lipidi (ghiandole di Meibomio) siano significativamente interessati.18 Tuttavia, non sono disponibili dati di follow-up a lungo termine in questi pazienti, ed è possibile che il loro film lacrimale possa essere compromesso negli anni successivi. I pazienti con una storia di occhio secco sono tradizionalmente ritenuti inadatti alla resezione muscolo-congiuntivale di Muller, ma possono beneficiare della stessa procedura con conservazione della congiuntiva. La conservazione della congiuntiva ha anche vantaggi anatomici. Sebbene Putterman abbia riportato un uso sicuro della sua tecnica in 35 pazienti anoftalmici,19 la conservazione della congiuntiva diminuirebbe il rischio di inabissamento del fornice in questi pazienti. Ulteriori studi con un follow-up più lungo e misurazioni oggettive della funzione congiuntivale e dell’altezza del fornice fornirebbero maggiori prove del valore di questa tecnica.
Il ruolo della chirurgia sul muscolo di Muller per correggere la ptosi distrofica congenita è meno chiaro. I quattro pazienti con ptosi congenita in questo articolo avevano una buona funzione dei levatori e hanno ottenuto risultati eccellenti (Figura 3).
Ptosi congenita (occhio destro) corretta con resezione isolata del muscolo di Muller.
Abbiamo descritto un piccolo gruppo di pazienti con funzione levatoria da moderata a buona, alcuni dei quali non avevano risposta alla fenilefrina topica, che sono stati sottoposti a una resezione modificata del muscolo di Muller a cielo aperto. Concludiamo che la resezione subtotale del solo muscolo di Muller con conservazione della congiuntiva è una procedura sicura ed efficace in questo gruppo di pazienti con ptosi. La tecnica può conferire vantaggi rispetto alla chirurgia della ptosi con approccio anteriore e posteriore precedentemente descritta, e crediamo che sia degna di considerazione nella correzione della ptosi.