Trattamento della sindrome dell’intestino irritabile

TERAPIA DIETETICA

I fattori scatenanti della IBS includono caffeina, agrumi, mais, lattosio, grano e glutine di grano. Il lattosio e la caffeina, in particolare, possono essere associati alla diarrea predominante nell’IBS.1 I diari alimentari sono raccomandati perché possono aiutare i pazienti a identificare ed evitare i fattori scatenanti della dieta. Sebbene uno studio abbia mostrato una riduzione dei sintomi dell’IBS nel 48% dei pazienti che seguivano una dieta di eliminazione,6 altre diete specifiche non sono state efficaci, e sono stati fatti pochi studi. Un fattore complicante è che i pazienti possono sperimentare i sintomi come un effetto generalizzato al mangiare qualsiasi cibo.

L’aumento della fibra alimentare è stato a lungo raccomandato come trattamento per l’IBS. Il meccanismo d’azione proposto è il miglioramento delle proprietà di ritenzione idrica delle feci, la formazione di gel per fornire lubrificazione, il rigonfiamento delle feci e il legame di agenti come la bile.7 Una revisione sistematica8 di 13 studi randomizzati controllati (RCT) non ha trovato prove convincenti che gli agenti rigonfianti allevino i sintomi globali dell’IBS. Tuttavia, una seconda revisione sistematica9 ha trovato un miglioramento significativo nella facilità di passaggio delle feci e nella soddisfazione generale per i movimenti intestinali.

A causa della sua sicurezza e del basso costo, una prova delle fibre è ragionevole, in particolare nei pazienti il cui sintomo predominante è la stitichezza. Ci sono molti tipi di fibre e non tutte sono state studiate. Le fibre sintetiche sono più solubili delle fibre naturali ma possono causare più sintomi di gas. I semi di psillio e i semi di lino sono fibre naturali che contengono mucillagini e sono agenti di carica con proprietà lubrificanti. La fibra di crusca di grano dovrebbe essere evitata nei pazienti con sensibilità al glutine.9 I pazienti con transito colonico molto lento possono beneficiare dell’uso programmato di lassativi osmotici come i sali di magnesio, i sali di fosfato e il polietilenglicole, sebbene questi agenti non siano stati ben studiati.1

La gomma di guar parzialmente idrolizzata ha avuto successo nell’ammorbidire e migliorare la produzione fecale. Un recente RCT non in cieco10 ha rilevato che i sintomi dell’IBS sono stati migliorati allo stesso modo dalle diete integrate con fibre o gomma di guar, ma più pazienti hanno preferito la gomma di guar. Questo era particolarmente vero per i pazienti con IBS che non potevano tollerare le fibre o riferivano un peggioramento dei sintomi.10

AGENTI ANTISPASMODICI

Gli agenti antispasmodici rilassano la muscolatura liscia dell’intestino e riducono le contrazioni. La diciclomina (Bentyl) e l’iosciamina (Levsin) agiscono attraverso proprietà anticolinergiche o antimuscariniche.8 Una meta-analisi11 di 23 studi ha trovato un vantaggio rispetto al placebo nel miglioramento globale (56 contro 38%), nel dolore (53 contro 41%) e nella distensione addominale (44 contro 35%), ma nessuna differenza rispetto alla stipsi. Tuttavia, gli studi erano generalmente di scarsa qualità.11 Gli effetti anticolinergici degli antispastici ne limitano l’uso, specialmente a lungo termine.

AGENTI ANTIDIARRHEAL

Una revisione sistematica9 della loperamide (Imodium) per il trattamento dell’IBS ha trovato che migliora i sintomi della diarrea; due dei quattro studi della revisione hanno anche riportato un miglioramento dei sintomi globali. La loperamide rallenta il transito intestinale, aumenta l’assorbimento dell’acqua intestinale e aumenta il tono sfinterico a riposo.12 Poiché la loperamide non attraversa la barriera emato-encefalica, gli effetti collaterali sono minori rispetto ad altri oppioidi, ma deve essere usata con cautela.

MEDICATI ANTIDEPRESSIVI E ANTIANXIETY

Gli antidepressivi hanno dimostrato di alleviare il dolore con basse dosi.13 Il successo dell’uso di basse dosi supporta un meccanismo d’azione separato dagli effetti psichiatrici riconosciuti.14 Si pensa che gli antidepressivi triciclici facilitino il rilascio endogeno di endorfine e blocchino la ricaptazione della noradrenalina, il che porta al miglioramento del blocco delle vie inibitorie discendenti del neuromodulatore del dolore serotonina.15 Gli antidepressivi triciclici possono rallentare il tempo di transito intestinale e aiutare nel trattamento della diarrea. Due recenti meta-analisi9,16 hanno esaminato gli RCT di pazienti che assumevano antidepressivi triciclici a basso dosaggio tra cui amitriptilina, clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), doxepina (Sinequan) e trimipramina (Surmontil). Questi studi hanno dimostrato che gli antidepressivi triciclici migliorano i sintomi globali, il dolore addominale e la diarrea. In media, per ogni tre pazienti trattati con un antidepressivo triciclico, uno sperimenta un beneficio significativo.16 Gli effetti collaterali possono indurre i pazienti a interrompere l’uso, in particolare perché gli antidepressivi triciclici possono peggiorare la stipsi.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono stati esaminati per il trattamento dell’IBS. L’evidenza è limitata, ma un RCT17 ha trovato che i pazienti che assumevano da 10 a 40 mg di paroxetina (Paxil) al giorno avevano più probabilità di quelli che prendevano il placebo di avere un miglioramento clinicamente significativo nel benessere generale (63 contro 26 per cento, numero necessario per trattare = 2). Questo beneficio era presente anche nel sottogruppo senza depressione. Date le prove limitate, gli SSRI non sono raccomandati come terapia di routine o di prima linea per l’IBS, tranne che nei pazienti che hanno anche la depressione in comorbilità.

Ansiolitici (per esempio, benzodiazepine) possono essere utili nei pazienti con disturbi d’ansia in comorbilità, ma non sono raccomandati di routine per il trattamento dell’IBS a causa degli effetti avversi, del potenziale di dipendenza e delle interazioni con l’alcol e altri farmaci.18

PSICOTERAPIA

Una varietà di psicoterapie, tra cui la terapia cognitiva del comportamento, l’ipnosi e la terapia di gestione dello stress/rilassamento, riducono il dolore addominale e la diarrea.18 Per esempio, in uno studio19 i pazienti avevano maggiori probabilità di sperimentare un beneficio significativo con la terapia cognitiva del comportamento rispetto all’educazione (70 contro 37%). Le psicoterapie dovrebbero essere considerate per i pazienti motivati che hanno sintomi più gravi o disabilitanti.

5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISTS

L’antagonismo del sottotipo 5-idrossi-triptamina-3 (5-HT3) del recettore della serotonina riduce la percezione degli stimoli nocivi, aumenta la compliance del colon e diminuisce i riflessi gastrocolonici. L’alosetron (Lotronex), il primo farmaco specifico per l’IBS approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense, è un antagonista 5-HT3 altamente selettivo a penetrazione centrale. L’alosetron ha mostrato un guadagno clinicamente significativo, anche se modesto, rispetto al placebo (41 contro 26%) nell’alleviare i sintomi dell’IBS come gonfiore e dolore.20 Inizialmente, l’alosetron fu rimosso dal mercato dopo essere stato collegato alla colite ischemica e alla morte di cinque donne. È tornato disponibile verso la fine del 2002, ma con rigide regole di prescrizione. L’alosetron è indicato solo per le donne con gravi sintomi predominanti di diarrea e per le quali il trattamento convenzionale ha fallito. La stipsi può derivare dal suo uso.

5-HT4 RECEPTOR AGONISTS

La stimolazione del sottotipo di recettore della serotonina 5-idrossi-triptamina-4 (5-HT4) aumenta il tempo di transito colonico e inibisce la sensibilità viscerale. Tegaserod (Zelnorm), un agonista parziale del recettore 5-HT4, è un indolo aminoguanidinico simile alla serotonina. Tegaserod stimola il rilascio di neurotrasmettitori e aumenta la motilità del colon; è più efficace del placebo nell’IBS a predominanza di stipsi.21 Tuttavia, una revisione sistematica22 ha mostrato che i benefici globali sono piccoli, con un NNT di 17. Il tegaserod è approvato per un uso fino a 12 settimane per il trattamento dell’IBS a predominanza di costipazione nelle donne.23 La sicurezza a lungo termine del tegaserod non è stata stabilita, e le segnalazioni post-marketing di tegaserod che ha causato coliteischemica e diarrea con conseguente ipovolemia e sincope hanno spinto la FDA ad emettere un avviso nell’aprile 2004.24 In sintesi, il tegaserod migliora i sintomi globali dell’IBS nelle donne, ma i benefici sono piccoli; sono necessari ulteriori studi per chiarire eventuali effetti avversi a lungo termine.22

ALTRI AGENTI

Ci sono una varietà di altri agenti che presentano vantaggi nel trattamento dei sintomi dell’IBS. Gli antibiotici possono essere raccomandati per il trattamento della diarrea refrattaria se si sospetta un’infezione batterica.12 Tuttavia, gli antibiotici non dovrebbero essere usati di routine per il trattamento della SII. Gli antibiotici non sono indicati per l’uso a lungo termine perché possono aumentare la diarrea attraverso cambiamenti nella flora intestinale.

I probiotici consistono in una preparazione contenente una coltura singola o mista di microbi vivi che esercitano effetti benefici sulla salute alterando la flora gastrointestinale.6 Si presume che i probiotici ripristinino la normale flora intestinale. Gli studi con i probiotici dimostrano una tendenza al miglioramento dei sintomi dell’IBS e sono abbastanza promettenti da giustificare ulteriori indagini.25 Cisapride (Propulsid), un agente promotore, è stato studiato per il trattamento dell’IBS, ma il suo uso non è stato supportato da una recente revisione sistematica della letteratura.12 Cisapride è stato rimosso dal mercato ed è disponibile solo per uso compassionevole negli Stati Uniti. L’antagonista dell’alfa adrenorecettore clonidina (Catapres) ha dimostrato in un singolo piccolo studio26 di fornire un sollievo complessivo al dosaggio di 0,1 mg due volte al giorno rispetto al placebo (67 contro 46%).

TERAPIE COMPLEMENTARI

Data l’assenza di una cura e gli effetti avversi dei farmaci, i pazienti con IBS spesso si rivolgono a terapie complementari. La menta piperita possiede proprietà antispasmodiche ed è stata a lungo associata al miglioramento della funzione digestiva. Le foglie di menta piperita contengono oli che hanno lievi proprietà anestetiche, alleviano la nausea e rilassano la spasticità della muscolatura liscia causata dall’istamina e dalla stimolazione colinergica.27 Una revisione sistematica27 ha identificato cinque studi che hanno dimostrato che l’olio di menta piperita allevia i sintomi dell’IBS. Tre di questi studi hanno mostrato un beneficio statisticamente significativo della menta piperita rispetto al placebo (P < .001). La risposta al placebo variava dal 13 al 52 per cento con una media del 31 per cento includendo tutti e cinque gli studi.27 Uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo28 sull’olio di menta piperita rivestito con enterici che ha coinvolto 110 pazienti ha mostrato il 79 per cento con meno dolore, l’83 per cento con minore frequenza delle feci e il 79 per cento con meno flatulenza. La menta piperita è controindicata nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo.

Anche l’erba zenzero può avere un ruolo nel trattamento dell’IBS. Un componente, il gingerois, funziona come antagonista della serotonina 5-HT e migliora la motilità.29 L’aloe vera è stata raccomandata per la IBS dominante la stitichezza,30 e il finocchio è stato raccomandato per il gonfiore legato alla IBS. Nessuno di questi agenti è stato studiato in alcuno studio clinico che misuri i risultati orientati al paziente.