Un 7 anni con una storia di tosse, vomito

Edizione: Ottobre 2009

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Un bambino nero di 7 anni si è presentato al pronto soccorso con una storia di due giorni di tosse produttiva, congestione, febbre, nausea e vomito. La sua radiografia del torace ha mostrato la presenza di un infiltrato precoce del lobo inferiore sinistro e nessun altro studio di laboratorio è stato eseguito in quel momento. Gli fu prescritta l’azitromicina e fu mandato a casa. Nei tre giorni seguenti continuò ad avere febbre, tosse produttiva, congestione e mancanza di respiro. Fu rivalutato dal suo medico di base.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Presentandosi al suo medico curante, è stato trovato febbricitante (102° F) con una frequenza respiratoria di 35 respiri/min, frequenza cardiaca di120 battiti/min, saturazione di ossigeno dell’89% su aria ambiente e pressione sanguigna normale.Il suo esame era degno di nota per la tachipnea con suoni respiratori diminuiti nei campi del polmone sinistro. Ha continuato a lamentarsi di febbre, mancanza di respiro e dolore pleurico al petto sul lato sinistro. Un’altra radiografia del torace eseguita in questa visita ha mostrato un consolidamento del lobo inferiore sinistro con un piccolo versamento (Figura 1). A causa del suo peggioramento dello stato clinico, è stato trasferito al reparto pediatrico per un’ulteriore gestione.

Una radiografia del torace eseguita in questa visita ha mostrato un consolidamento del lobo inferiore sinistro con una piccola effusione.

Foto per gentile concessione di Anjali Kunz

Era altrimenti sano, senza significativi precedenti medici o chirurgici, senza farmaci attuali e senza allergie ai farmaci. Tutte le sue vaccinazioni infantili erano aggiornate. Viveva nel Maryland con i suoi genitori e la sorella di 5 anni. La madre ha negato qualsiasi viaggio recente e non c’erano animali domestici in casa. Non c’erano contatti malati recenti noti.

Dopo il ricovero nel reparto pediatrico, è stato iniziato empiricamente una voltaftriaxone, clindamicina e azitromicina. Nonostante la terapia ad ampio spettro e le cure di supporto, ha continuato a rimanere febbrile, tachipnoico e ipossico, richiedendo ossigeno supplementare tramite cannula nasale. Un’ecografia toracica è stata eseguita il quarto giorno di ospedale, che ha confermato la presenza di un piccolo versamento parapneumonico senza localizzazioni. A causa della febbre persistente e poco miglioramento clinico, è stato commutato in ampicillina-sulbactam e vancomicina e trasferito all’unità di terapia intensiva pediatrica. Nei tre giorni seguenti, le sue febbri persistevano (Tmax-103° F) con un continuo stress respiratorio. A questo punto, è stata eseguita una TC del torace, che ha mostrato un versamento moderato del lobo inferiore sinistro e la presenza di loculi (Figura 2).

Una TAC del torace ha mostrato un versamento moderato del lobo inferiore sinistro e la presenza di loculi.

Il nono giorno di ospedale, è stato portato in sala operatoria per la procedura di chirurgia toracoscopica avideo-assistita (VATS). Durante la procedura è stata drenata una quantità moderata di liquido pleurico purulento e sono state eliminate le locazioni. Il liquido pleurico aveva un pH di 7.8, glucosio di 89 e proteine di 4.6. Il rapporto tra proteine pleuriche e sieriche era elevato. L’analisi della lattato deidrogenasi (LDH) non è stata eseguita sul liquido pleurico. Colture aerobiche, anaerobiche e micobatteriche sono state inviate dal suo campione di liquido pleurico.

Durante il suo ricovero, i suoi studi di laboratorio erano significativi per un’elevata conta di globuli bianchi di 24.500/m3, bande 18%, neutrofili segmentati 63%, e piastrine 425.000. Le colture del sangue, due colture dell’espettorato e un pannello virale respiratorio nasofaringeo erano negativi. Il suo profilo metabolico di base era normale.

Qual è la sua diagnosi?

1. Polmonite necrotizzante
2. Effusione parapneumonica non complicata
3. Empiema
4. Empiema neccesitans

Qual è l’eziologia più probabile?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Malattia virale

Discussione del caso

In base alla storia, al laboratorio e agli studi radiologici, questo caso illustra chiaramente un esempio di orempyema da versamento parapneumonico complesso. Alla fine ha richiesto un drenaggio chirurgico e un’antibiotico-terapia prolungata.

La polmonite si presenta solitamente con febbre, affaticamento, tosse e sintomi respiratori superiori. Molte di queste infezioni si auto-risolvono con un’appropriata terapia antimicrobica entro una o due settimane. Circa il 40% delle polmoniti batteriche può essere accompagnato da un versamento parapneumonico, che è una raccolta di liquido infiammatorio adiacente a un processo pneumonico. Essi sono poi suddivisi in versamento parapneumonico complicato o non complicato in base al pH del fluido pleurico, LDH, glucosio e livelli proteici. Il più delle volte, i versamenti parapneumonici complicati sono associati a un LDH elevato, un rapporto elevato tra proteine pleuriche e proteine del siero, glucosio basso e pH basso. Colture aerobiche, anaerobiche e micobatteriche vengono solitamente inviate su campioni di liquido pleurico. Tuttavia, i versamenti parapneumonici sono sterili nel 22% – 58% dei campioni, con organismi raramente isolati dal sangue o dal liquido pleurico.

Quando un’effusione è piena di materiale purulento o sieropurulento, si parla di empiema. Questo può verificarsi in 3,1 su 100.000 bambini ed è solitamente associato a un’alta morbilità, ma a una bassa mortalità. Di solito iniziano come un semplice versamento parapneumonico non complicato come risultato di una polmonite batterica primaria, ma può anche essere visto in associazione con Mycoplasmapneumonia e infezioni virali come l’influenza e adenovirus.

I versamenti parapneumonici sono solitamente il risultato di processi immunomediati, infiammatori o di ipersensibilità. Spesso queste effusioni non complicate vengono riassorbite dal sistema linfatico e si risolvono senza sequele a lungo termine. A volte, gli agenti patogeni batterici all’interno del parenchima polmonare possono indurre una risposta infiammatoria, con conseguente danno endoteliale e perdita di agenti patogeni batterici e mediatori infiammatori nello spazio pleurico. La replicazione dei batteri, la produzione di tossine e l’ulteriore risposta infiammatoria possono provocare materiale purulento che può ulteriormente organizzarsi e produrre loculi nello spazio pleurico, producendo un empiema. Lo spazio pleurico infetto e la conseguente risposta infiammatoria possono anche portare alla deposizione di fibrina, che può complicare ulteriormente questo processo infettivo. L’organizzazione dell’empiema attraverso queste varie fasi può essere classificata come segue:

In base agli studi radiologici, il nostro paziente aveva probabilmente un empiema di stadio II, con loculi e pus franco.

I più comuni isolati implicati in parapneumonicefusioni ed empiemi complicati sono S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae.

L’implementazione delle immunizzazioni proteiche coniugate contro il pneumococco (PCV7) e H. influenzae ha sostanzialmente diminuito il tasso di queste malattie. Recentemente, l’emergere di sierotipi resistenti di S.pneumoniae, soprattutto il sierotipo 19A che non è impedito dal PCV7vaccine, sono emersi come importanti patogeni. S. aureus, più comunemente comunità-associato S. aureus resistente alla meticillina (CA-MRSA), è stato sempre più riconosciuto come causa di empiema e complicato parapneumoniceffusioni. Inoltre, lo streptococco beta-emolitico di gruppo A, i bacilli Gram-negativi e gli organismi anaerobi possono giocare un ruolo.

Le radiografie del torace sono uno strumento utile per valutare inizialmente la presenza di un’effusione. Tuttavia, sono limitate. I film del decubito laterale insieme alle radiografie del torace sono utili per determinare se il fluido scorre liberamente, suggerendo un’effusione parapneumonica non complicata. Inoltre, l’ecografia toracica e la tomografia computerizzata (CT) sono state utilizzate anche per distinguere tra questi due processi e possono aiutare a determinare l’estensione della malattia. L’ecografia toracica offre i vantaggi della convenienza, in grado di essere eseguita al capezzale, e può fornire informazioni sulla posizione e le dimensioni di un versamento per aiutare la stadiazione. La TAC può anche fornire queste informazioni, e sono più utili nel determinare l’estensione del coinvolgimento del parenchima polmonare. Gli studi hanno dimostrato che entrambe le modalità, insieme con la torradiografia, sono utili nella diagnosi e nella gestione.

I pazienti che si presentano con un versamento parapneumonico/empiema complicato, di solito sono di cattivo aspetto e possono avere un dolore pleurico che provoca un’inspirazione. All’esame fisico, i pazienti hanno tipicamente suoni respiratori diminuiti e crepitii, con ottusità alla percussione sul polmone interessato. Tuttavia, la presentazione clinica può variare da paziente a paziente, soprattutto a seconda dell’organismo incitante.

La gestione iniziale dei versamenti parapneumonici complicati e degli emiemi è varia. La maggior parte è d’accordo con l’inizio precoce della terapia antimicrobica ad ampio spettro come un agente beta-lattamico (cioè ceftriaxone ocefotaxime) in combinazione con la terapia anti-stafilococco (cioè, clindamicina o vancomicina). Inoltre, la copertura per gli organismi Gram-negativi, anaerobi e patogeni atipici può essere considerata sulla base della storia clinica.

La gestione degli empiemi comprende un’appropriata terapia antimicrobica e un intervento chirurgico come la VATS o la torocotomia. Tuttavia, c’è controversia su quando è indicato l’intervento chirurgico. Gli studi che hanno esaminato questo problema hanno trovato una migliore mortalità e risultati complessivi nei pazienti che hanno avuto un intervento chirurgico precoce con VATS e l’inizio della terapia antimicrobica appropriata. Nonostante questi risultati, non ci sono linee guida di consenso universali per quanto riguarda la gestione precoce appropriata di questi pazienti.

Il tasso di mortalità per i versamenti parapneumonici complicati è stato riportato dallo 0% al 3% con una terapia antimicrobica precoce e appropriata. Le complicazioni, anche se rare, si vedono spesso quando l’agente patogeno è S. aureus (specialmente MRSA). Tuttavia, la maggior parte dei bambini ha poche o nessuna sequela a lungo termine, con la completa risoluzione dei sintomi entro settimane o mesi.

Il nostro paziente aveva un versamento parapneumonico/empiema complicato, che è stato diagnosticato quattro giorni dopo il suo ricovero. Anche se ha ricevuto una terapia antibiotica orale con azitromicina, non è riuscita a coprire gli organismi più comuni, S. pneumoniae e S. aureus. Una volta iniziata la terapia antimicrobica appropriata e sottoposto a una procedura VATS per drenare il suo focus di infezione, il suo stato clinico è migliorato significativamente. Le sue colture del fluido pleurico alla fine rimasero negative e nessun organismo fu identificato sulla colorazione di Gram. Alla fine è stato dimesso a casa in condizioni migliori, e trattato per due settimane con clindamicina orale senza long-standingcomplications.

Disclaimer: Le opinioni o asserzioni contenute nel presente documento sono privateviews degli autori e non devono essere interpretati come ufficiale o come reflectingviews del Dipartimento della difesa.

Per maggiori informazioni:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidenza ed eziologia dei versamenti parapneumonici complicati nei bambini, dal 1996 al 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impatto del vaccino pneumococcico coniugato sull’empiema parapneumonico da pneumococco. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Confronto tra Urokinase e chirurgia VATS per il trattamento dell’empiema infantile. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, è un maggiore dell’esercito americano. Fa parte della F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences a Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, è un tenente colonnello della U.S. Air Force. Attualmente è direttore della borsa di studio in malattie infettive pediatriche e assistente professore di pediatria presso la F. Edward Hebert School of Medicine, UniformedServices University of Health Sciences a Bethesda, MD.