L’anticoagulazione è fondamentale per il trattamento/prevenzione degli eventi tromboembolici. La complicazione principale dell’anticoagulazione è l’emorragia grave o pericolosa per la vita, che può richiedere una rapida inversione dell’anticoagulazione; ciò potrebbe essere richiesto anche per i pazienti non sanguinanti che richiedono procedure invasive urgenti/emergenti. La decisione di invertire l’anticoagulazione dovrebbe soppesare il rapporto beneficio-rischio di sostenere l’emostasi rispetto alla trombosi post-inversione. Valutiamo le linee guida/raccomandazioni disponibili per l’inversione degli antagonisti della vitamina K (VKA) e degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) nella gestione dell’emorragia maggiore, e valutiamo anche i dati clinici recenti che potrebbero non essere ancora riflessi nella guida ufficiale. In generale, le linee guida disponibili sono coerenti nelle loro raccomandazioni, sostenendo la somministrazione di vitamina K e concentrati di complesso protrombinico a 4 fattori (4F-PCCs) piuttosto che plasma fresco congelato ai pazienti con emorragia intracranica associata a VKA e sanguinamento pericoloso per la vita, e agenti di inversione specifici come terapia essenziale per inversione DOAC in quelle stesse condizioni gravi. Tuttavia, le linee guida raccomandano anche l’uso off-label dei PCC per l’inversione della DOAC quando non sono disponibili agenti di inversione specifici. Prove recenti limitate supportano generalmente quest’ultima raccomandazione, ma è probabile che le linee guida si evolvano man mano che si rendono disponibili più dati.