上腕骨変性疾患。 変形性関節症

The Problem

肩甲上腕関節の退行性変形性関節症（OA）は、一次性、特発性のプロセスである可能性があります。 しかし、外傷後、以前の関節包切除術、関節内疼痛ポンプによる軟骨分解、ハードウェアの合併症、持続的な不安定性、および退行プロセスを加速させる発育上の問題など、多くの誘因による二次的なものもある。

OAと関節リウマチなどの炎症性関節症は、軟骨の損失と関節破壊という共通の最終経路を辿るが、これらは異なる臨床プロファイルと治療オプションを持つ別個の存在として注目されるべきである。 詳細な病歴は、典型的には、動作および/または体重負荷により悪化する疼痛を示す。 痛みの発現は外傷に関連することもあるが、多くは外傷を伴わない進行性で悪化する痛みを報告する。 痛みは夜間にも出現し、末期のOAでは睡眠障害を引き起こすこともあります。 関連する症状としては、関節の腫脹、聴診によるクレピタス、骨棘による圧迫による知覚障害などがあります。 これらの症状のために、患者はしばしば肩の可動域の制限と、影響を受けた腕で日常生活活動を行う能力の制限を訴える。

肩の視覚的な検査では、関節の腫れと廃用性萎縮を含むかもしれない。 圧痛は前方または後方の関節線上に誘発されるかもしれない。 さらに、肩鎖関節と上腕二頭筋の圧痛は、これらの構造についての関連した病理を示唆している。 また、可動域はしばしば関節の痛みやクレピタスを伴う。 中立位で腱板を検査すると、適度な強度を示すはずである。 しかし、進行した疾患では、これらの動作は痛みを誘発し、その結果「giving way」となり、弱さを示すようになる。 特徴的な所見は、軟骨下嚢胞や硬化を伴う関節腔の狭小化である。 関節の評価に最低限必要な視野は、前方後方（AP）および腋窩（えきか）視野である。 その他、Y字側面像やGrashey像なども、関節の特徴を把握する上で有用であろう。 より進行したOAでは、X線写真で上腕骨頭下部の骨棘（「ひげやぎ」）と上腕骨頭後方亜脱臼を伴う上腕骨頭後方の摩耗が明らかになります（図1）。 上腕骨頭下部のひげ状骨棘（矢印）、軟骨下硬化、関節腔の狭小化に注意。

X線写真で十分な情報が得られない場合は、CT（コンピュータ断層撮影）が用いられることもある。 CTスキャンは、特に3D再構成で、骨解剖学の正確な評価を提供することができる。 そのため、CTスキャンは一般的に著しい骨性変化(例：関節包の浸食)がある場合に行われ、一部の外科医では術前計画の目的で日常的に利用されている。

磁気共鳴画像(MRI)は肩甲骨OA患者の評価に必要ではない。 しかし、軟部組織、特に腱板の病変の併発が疑われる患者には、非常に有効である。 さらに、関節唇の変性断裂や、場合によっては上腕二頭筋腱も確認することで、関節に関する他の潜在的な痛みの原因を特定することができます。

手術以外の管理

上腕骨OAに対する手術以外の管理の主なものは、病気に伴う痛みを抑えるためのアセトアミノフェンと非ステロイド抗炎症薬による薬物療法です。 理学療法は、関節の強さと動きを維持するのに有効です。 しかし、不整合面を動かすと症状が悪化するため、過度な運動は避けるべきです。

痛みが強い患者には、コルチコステロイド注射を検討することができます。 しかし、ステロイド注射に伴うコラーゲン組織の損傷についての報告がある。 したがって、関節、特に腱板腱のさらなる損傷を避けるために、これらの注射は慎重に使用されなければならない。 さらに、指導を受けないオフィスでの注射は、肩甲上腕関節を見逃す割合が高いという報告もある

最近、肩甲上腕関節の非手術的治療法として、ヒアルロン酸の注射によるビスコサプリメントが提案されている。 しかし、現在までのところ、このような治療の有効性については、まばらなデータしかない。

手術の適応

非手術療法に抵抗性の疼痛は、手術療法の主な適応となる。 さらに、疾患が患者の日常生活動作やQOLに大きな影響を与える場合にも手術の適応となります。

Surgical Technique

Surgical options

手術の選択肢は以下の通りです。

• 肩の関節鏡視下デブリードマン

• 関節形成術

• 肩の表面転換

• 半関節形成術（必要に応じて関節鏡の “reaming “可能）となるもの。

• 肩関節全置換術

軽度から中程度の退行性変化を持つ患者に対して、肩甲上腕関節の関節鏡下デブライドメントは症状の改善をもたらす可能性があります。

関節鏡検査は、ビーチチェアや側臥位で行うことができます。 関節鏡の主な目的は、関節のバランスを整え、骨棘を除去することである。 通常、前方包膜は収縮しているので、これを解除する必要があります。 これは肩甲下筋腱を慎重に保護しながら行わなければなりません。 さらに、関節窩の凹みも回復させなければなりません。 関節窩が凹んでいない患者さんでは、上腕骨頭を収容するために「再形成」する必要があるかもしれません。 上腕骨頭下部の骨棘は、通常の関節鏡ポータルでは到達しにくいため、しばしば関節の後下方にセカンダリーポータルを設置する必要があります。 腋窩神経は関節包のすぐ下に位置しており、この部分の手技では慎重に保護する必要があることに留意する必要があります。 関節鏡検査が終了する前に、他の痛みの原因を特定し、対処する必要があります。 これらは、変性した関節唇の切除、腱板の修復、上腕二頭筋腱の切開または伸展、肩甲骨形成術、または鎖骨遠位部切除を含む。 機能的な能力は制限されるが、この手術は通常、痛みのない腕の使用を可能にする。 固定術の位置は、やや恣意的ではあるが、屈曲30度、内旋30度、外転30度と推奨されている。 腕の潜在的な使用能力を最大限に引き出すことが重要です。 したがって、術中に腕の位置を確認し、摂食と衛生のために、手が口と前部会陰部にそれぞれ容易に届くことを確認する必要があります。 このため、腕はやや内転させ、外転させない位置で固定する必要があるかもしれません。 また、融合を最適化するために、様々なパターンのハードウェアを構築することができます。 上腕骨頭を関節窩と肩峰の下面に一致させた後、骨面を圧迫しながら固定する必要があります。 これは一般的に大胸筋アプローチで行われ、上腕骨頭はメタルキャップで表面置換される。 関節側では、残存軟骨が生存可能であれば、治療の必要はないかもしれません。 関節窩の変性が進行している場合、前嚢自己移植、アキレス腱移植、外側半月板移植など、さまざまな移植片を用いた生物学的表面置換術が報告されています。 この方法の利点は、将来の再手術に備え、骨のストックを確保できることである。 この手術の主な欠点は、結果が予測できないことである。 さらに、最近の文献では、最初の成績が良くても、その後4～5年の間に成績が悪化する可能性があることも示唆されています。

高齢者の肩甲上腕関節の末期変形性関節症には、肩関節形成術が選択される治療です（図3）

図3.

肩関節形成術の選択肢には上腕骨頭単独置換（半関節形成術 – HA）、関節窩リーミング付き上腕骨頭置換、関節窩プロテック表面置換（全肩関節形成術 – TSA）のいずれかが含まれます。

人工肩関節全置換術 – 手術手技

アプローチ

肩甲骨を伸展させて関節面を前に出すために、2枚の折りたたんだ青いタオルを用いて、患者を修正ビーチチェア位にさせる。

表面解剖学は烏口突起を含めて描かれ、切開は烏口突起の内側縁から腋窩の上部から指2本分外側の点まで描かれます。 大胸筋アプローチは利用され、軟部組織の剥離は頭静脈が確認されるまで行われる。 三角筋への同定された束を焼灼しながら、頭静脈は内側に取られます。

三角筋の間隔は、鈍く大胸筋の深部に作られた平面と、Koebel retractorを挿入することができるcetalot elevatorを使用して三角筋を開発します（中サイズの刃は内側に、小さなサイズの刃は外側に挿入）

次にHohmann retractorが肩鎖骨靭帯より上に挿入されます。 その後、bovieを使用して関節腱の外側境界線を描く。 結節腱下の面を鈍く展開し、結節腱の深部でKoebel bladeを交換する。

肩甲下筋腱を覆う筋膜を露出させる。 3姉妹を含む小血管は焼灼することができる。 肩甲下筋は小結節から切開し、処置終了時に修復できるように小さなカフを残して付着させる。 肩甲下筋の下側を切除する際には、上腕骨頭の解剖学的頚部に沿うようにし、上腕骨を外旋させながら切除します。 上腕骨頭を露出させた状態で、確認された骨棘をロンガーで除去することが可能です。 上腕二頭筋の長頭を切断し、腋窩神経を下方に触診して位置を確認します。

上腕骨の準備

パッド付きのマヨスタンドから手術腕を外し、外旋、伸展、内転で上腕骨頭を転位させます。

骨棘を除去し、解剖学的な頚部の位置を確認します。

腱板と上腕骨頭の間にHohmann retractorを設置します。

前腕に対する上腕骨頭のバージョンを確認します。

腋窩神経を保護するために、中型のダラックリトラクターを解剖学的下頸部に沿って設置します。

関節形成術セットに付属のテンプレートを使用して上腕骨頭の切断予定位置をマークし、振動鋸で解剖学的頸部に沿って切断します。

開始アローを使用して髄管にアクセスします。

皮膜の傷が感じられるまでリーミングします。このとき、瘤の位置を避けるため、必ず外側から行います。

Capsular release

肩甲下筋の後下方境界に沿って、湾曲したマヨハサミで剥離し、前方に肩甲下筋、後方に被膜の間に平面を作ります。

関節包の準備

準備した上腕骨近位部を福田式リトラクターで後方に引き込むと、関節包が露出します。 関節後部の摩耗を評価することができる。 必要に応じて、以前に骨切りした上腕骨頭から骨移植片を採取し、必要に応じて使用します。

グレノイドガイドを使用して、グレノイドの中心に穴を開けます。

キールの形成を容易にするために、中央のドリルホールドの周囲にさらに2つのドリル穴をあけることができます。 その後、キールインパクターを使用します。

エピネフリンを染み込ませたスポンジで、準備した関節窩を擦過し、パックします。 グレノイドを乾燥させる。

上腕骨インプラントの挿入

トライアルブローチを外します。

トライアルヘッドを挿入し、安定性と可動域を確認します（腕をニュートラルにして外旋40度、上腕骨コンポーネントの50%後方移動、腕を90度外転させて内旋60度）。

閉鎖

肩甲下筋を修復するために最低8つの縫合糸を使用します-第1縫合糸を上部の角に置き、下方に続けます。

皮下に3-0モノクリル縫合糸。

手技のポイントと落とし穴

関節鏡下デブリードメント

• 術前に、予測できない疼痛緩和と将来の追加手術を必要とする疾患進行の可能性について患者と話し合っておく必要があります。

• 適用は軽症に限定すべきです。研究により、関節腔が3197>2mm以下の場合や上腕骨頭と関節面の両方に重度の疾患がある場合は、効果が期待できないことが示唆されています。

関節固定術

• 30度の屈曲、内旋、外転が推奨されていますが、固定術の最適な位置は各患者に合わせたものでなければなりません。

• 骨面（上腕骨頭に対する関節窩/上腕骨頭に対する肩峰）の位置と圧迫は、結合の成功に必要です。

• 機能を最大限に引き出すための術後作業療法は不可欠です。

• 術前に、予測できない痛みの軽減と、将来の追加手術が必要となる疾患の進行の可能性について、患者と話し合う必要があります。

肩関節形成術

• 最適な露出のために、患者は肩を完全に内転・拡張できるように配置される必要があります。

• 術前のCTスキャンは、関節窩の解剖学的構造とバージョンを明確に評価するために有用です。

• 修復不可能な腱板断裂はTSAの禁忌です。

起こりうる合併症

肩の手術中に起こりうる稀だが深刻な合併症は、神経の損傷です。 実際、腕神経叢全体は、腕が最大に伸ばされ、長時間外旋されることが多いため、肩関節形成術の間に損傷を受ける危険性があります。 この位置は牽引型神経麻痺を引き起こすことが証明されており、術後に臨床症状を引き起こす可能性がある。 損傷を受けやすい他の神経には、結合腱のすぐ内側にある筋皮神経、肩甲下筋と下甲骨縁のすぐ下側にある腋窩神経があります。 通常、これらの神経を傷つけないようにするには、これらの部位を意識し、慎重に剥離すれば十分です。 しかし、中には手術中にこれらの神経の一方または両方を剥離して可視化することを選択する場合もある。

術後神経損傷が認められた場合は、損傷の程度を記録し、損傷のベースラインを確立するために電気診断テストを行うことが推奨される。 神経の直接切断が疑われない限り、ほとんどは神経麻痺タイプの損傷であり、3～6ヶ月で回復する。 この期間の観察後、臨床的な回復が見られない場合は、再度電気診断検査を受ける必要がある。 もしこれらの検査で回復の証拠が得られない場合は、神経の修復や移植を伴う外科的検査が必要かもしれない。 従って、患者が最初の回復後に持続的な痛み、衰弱、またはハードウェアの合併症を示す場合、深部感染を常に考慮しなければならない。 ほとんどの場合、感染が証明されれば、インプラントの交換または除去を伴う外科的デブライドメントが必要となる。 感染した人工関節の外科的デブライドメントの原則は、抗生物質治療を開始する前に培養液と組織を採取し、骨を含む壊死組織を完全にデブライドし、大量の洗浄を行い、必要に応じて抗生物質含浸セメントスペーサーを使用することを検討することである。 propionibacterium acnesは肩関節に感染する頻度が高く、増殖が遅いため、術中の培養は陰性化を証明するまでに少なくとも2週間は維持されなければならない。 一旦原因菌が分離されると、長期間の非経口的な抗生物質治療が必要となる。 原因菌が分離できない場合は、広域抗生物質が必要である。 感染の根絶は、C反応性タンパク質と赤血球沈降速度による連続的な臨床検査で確認することができる。 しかし、これらの検査は感染の根絶を裏付けるものではあるが、定義するものではないことに注意しなければならない。 6440>

肩関節手術に固有の他の一般的な合併症は、全身麻酔や局所麻酔の使用、患者の体位、創傷合併症、血管損傷、および術中骨折に関連したものを含む。 しかし、これらの合併症のほとんどは稀であり、術前の慎重な計画と細心の注意を払った手術手技によって最小限に抑えることができる。

術後のリハビリテーション

上腕骨OA治療後の術後のリハビリテーションは、一般的に1）修復した構造物の保護、2）肩の運動の回復、3）肩甲骨周囲および肩筋組織の調整、という順序を踏んでいる。 関節鏡によるデブリードメントを受けた患者には、保護すべき修復物がないことが多いので、これらの患者は制限なくすぐにこれらのプロトコルを開始することができる。 一方、人工肩関節置換術を受けた患者は、修復された肩甲下筋を保護するための最初の期間（6週間、積極的な内旋を行わない）を必要とします。 そのため、これらの患者は一定期間スリングで固定され、最初の運動は肩甲下筋の修復強度が許す範囲内で行われます。 強化運動はリハビリテーションの初期に開始することもできるが、運動運動は完全な動きが回復するまで同時に継続する必要があるかもしれない。 さらに、強化運動は、転帰を最適化するために肩甲骨周囲の筋力も含める必要があります。 JAAOS。vol.18。 2010年 pp. 375-382.

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Summary

上腕骨変形性関節症は活動関連の痛み、硬さ、機能制限で知られる共通の病態である。 保存的治療の選択肢が尽きたら、外科的介入を行うことが正当化される。 多くの選択肢がある中で、人工肩関節全置換術は、痛みの軽減と機能改善のために最も信頼できる治療方法です。