Choroba zwyrodnieniowa stawu ramienno-głowowego: Osteoarthritis

Problem

Zwyrodnieniowa choroba zwyrodnieniowa (OA) stawu ramienno-łopatkowego może być procesem pierwotnym, idiopatycznym. Jednakże, może być również wtórna do wielu czynników wywołujących, w tym pourazowa, wcześniejsza kapsulorrhafia, chondroliza spowodowana wewnątrzstawowymi pompami przeciwbólowymi, powikłania sprzętowe, utrzymująca się niestabilność oraz problemy rozwojowe, które przyspieszają proces zwyrodnieniowy.

Prezentacja kliniczna

Pacjenci klasycznie zgłaszają się z bólem i sztywnością. Szczegółowy wywiad zwykle ujawnia ból, który nasila się przy ruchu i/lub dźwiganiu ciężarów. Chociaż początek bólu może być związany ze zdarzeniem traumatycznym, większość pacjentów zgłasza postępujący i pogarszający się ból bez urazu. Ból może występować w godzinach nocnych, a w przypadkach schyłkowego stadium OA powodować zaburzenia snu. Objawy towarzyszące mogą obejmować obrzęk stawu, trzeszczenia słuchowe i parestezje wtórne do ucisku przez osteofity. Z powodu tych objawów pacjenci często zgłaszają ograniczenia w zakresie ruchu ramienia i zdolności do wykonywania rutynowych czynności życia codziennego za pomocą dotkniętego ramienia.

Praca diagnostyczna

Badanie musi w pierwszej kolejności dotyczyć ewentualnego bólu promieniującego do barku, który w rzeczywistości pochodzi z kręgosłupa szyjnego. Dlatego też należy wykonać i udokumentować szczegółowe badanie kręgosłupa szyjnego, jak również badanie neurologiczne kończyny górnej.

Wyniki oględzin barku mogą obejmować obrzęk stawu i zaniki mięśniowe. Tkliwość może być wywołana na przedniej lub tylnej linii stawu. Dodatkowo można stwierdzić tkliwość w okolicy stawu obojczykowo-barkowego i rowka stawowego, co sugeruje istnienie patologii w obrębie tych struktur.

Zarówno bierny, jak i czynny zakres ruchu może być ograniczony, szczególnie rotacja zewnętrzna. Ruch czynny jest często związany z bólem i trzeszczeniem w okolicy stawu. W pozycji neutralnej badanie mankietu rotatorów powinno wykazać odpowiednią siłę. Jednak w przypadku zaawansowanej choroby, manewry te mogą również wywoływać ból, który spowoduje „ustępowanie” i pojawienie się osłabienia.

Radiogramy stanowią podstawowy sposób ustalenia rozpoznania OA kości ramiennej. Charakterystycznym objawem jest zwężenie przestrzeni stawowej z torbielami podchrzęstnymi i stwardnieniem. Minimalne widoki wymagane do oceny stawu to przedni tylny (AP) i pachowy. Inne widoki, takie jak boczny w kształcie litery „Y” lub Grashey’a mogą być również pomocne w charakterystyce stawu. W bardziej zaawansowanym OA, radiogramy ujawnią osteofity w dolnej części głowy kości ramiennej („koziołek brodaty”) oraz zużycie tylnej powierzchni panewki z podwichnięciem tylnej części głowy kości ramiennej (Rycina 1).

Rycina 1.

Jeśli radiogramy nie dostarczają wystarczających informacji, można zastosować tomografię komputerową (TK). Tomografia komputerowa, zwłaszcza z rekonstrukcją 3-D, może zapewnić dokładną ocenę anatomii kości. Z tego względu tomografię komputerową wykonuje się zazwyczaj w przypadkach istotnych zmian kostnych (np. erozja kości kulszowej) i jest ona rutynowo wykorzystywana przez niektórych chirurgów do planowania przedoperacyjnego.

Reonans magnetyczny (MRI) nie jest konieczny do oceny pacjentów z OA kości ramiennej. Może być jednak bardzo cenne u pacjentów z podejrzeniem współistniejących patologii tkanek miękkich, zwłaszcza mankietu rotatorów. Dodatkowo można również potwierdzić zwyrodnieniowe rozerwanie błony maziowej i ewentualnie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, aby zidentyfikować inne potencjalne źródła bólu stawu.

Postępowanie nieoperacyjne

Podstawą postępowania nieoperacyjnego w przypadku glenohumeralnej OA jest farmakoterapia z zastosowaniem acetaminofenu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych w celu zminimalizowania bólu związanego z chorobą. Fizjoterapia może być pomocna w utrzymaniu siły i ruchu w stawie. Należy jednak unikać nadmiernej ilości ćwiczeń terapeutycznych, ponieważ poruszanie się po niespójnych powierzchniach może prowadzić do zaostrzenia objawów.

W przypadku pacjentów z silnym bólem można rozważyć wstrzyknięcia kortykosteroidów. Istnieją jednak doniesienia o uszkodzeniu tkanki kolagenowej po iniekcjach steroidowych. Dlatego zastrzyki te należy stosować z rozwagą, aby uniknąć dalszego uszkodzenia stawu, a zwłaszcza ścięgien mankietu rotatorów. Ponadto, w doniesieniach sugeruje się, że iniekcje „in-office” bez prowadzenia wykazują wysoki odsetek pominięcia stawu łokciowego.

Ostatnio zaproponowano wiskosuplementację za pomocą iniekcji kwasu hialuronowego jako kolejną nieoperacyjną metodę leczenia OA stawu łokciowego. Do tej pory istnieje jednak niewiele danych na temat skuteczności takiego leczenia. Dlatego jego stosowanie nie zostało zatwierdzone przez FDA dla tego wskazania.

Wskazania do operacji

Ból oporny na leczenie nieoperacyjne jest głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Dodatkowo, operacja jest wskazana, gdy choroba ma znaczący wpływ na czynności życia codziennego i jakość życia pacjenta.

Technika chirurgiczna

Opcje chirurgiczne

Opcje chirurgiczne obejmują:

• Arthroscopic debridement of shoulder

• Arthrodesis

• Shoulder resurfacing

• Hemiarthroplasty with possible glenoid „reaming” as needed.

• Totalna artroplastyka stawu ramiennego

Dla pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zmianami zwyrodnieniowymi, artroskopowe usunięcie stawu ramienno-łopatkowego może zapewnić poprawę objawową. Należy jednak zauważyć, że jest mało prawdopodobne, aby usunięcie uszkodzeń zmieniło proces chorobowy i może być jedynie środkiem tymczasowym.

Artroskopię można przeprowadzić w pozycji leżącej na krześle plażowym lub na odleżynie bocznej. Podstawowym celem artroskopii jest przywrócenie równowagi stawu i usunięcie osteofitów. Zazwyczaj przednia torebka stawowa jest obkurczona i musi zostać uwolniona. Czynność ta musi być wykonana przy jednoczesnej ochronie ścięgna mięśnia podłopatkowego. Ponadto należy przywrócić wklęsłość kości kulszowej. U pacjentów, u których panewka nie jest wklęsła, może być konieczne jej „ponowne ukształtowanie”, aby pomieścić głowę kości ramiennej. Osteofity głowy kości ramiennej są trudno dostępne dla standardowych portali artroskopowych i często wymagają zastosowania dodatkowego portalu w tylnym, dolnym kwadrancie stawu. Należy zwrócić uwagę, że nerw pachowy znajduje się tuż pod torebką stawową i musi być starannie chroniony podczas tej części zabiegu. Przed zakończeniem artroskopii należy zidentyfikować i usunąć wszelkie inne źródła bólu. Mogą one obejmować usunięcie zwyrodniałej błony maziowej, naprawę mankietu rotatorów, tenotomię lub tenodezę ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, akromioplastykę lub wycięcie dystalnego obojczyka.

Dla młodych pacjentów ze schyłkową postacią OA artrodeza stawu ramiennego pozostaje realną opcją. Mimo ograniczonej wydolności funkcjonalnej, zabieg ten zwykle pozwala na bezbolesne korzystanie z ramienia. Pozycja do zespolenia została zalecona, nieco arbitralnie, jako 30-stopniowe zgięcie, 30-stopniowa rotacja wewnętrzna i 30-stopniowa abdukcja. Ważne jest, aby zmaksymalizować potencjalne wykorzystanie ramienia. Dlatego pozycja ramienia musi być sprawdzona śródoperacyjnie, aby upewnić się, że ręka może łatwo dosięgnąć ust i przedniej okolicy krocza, odpowiednio w celu karmienia i higieny. Może to wymagać zespolenia ramienia w pozycji nieco bardziej zrotowanej wewnętrznie, ale mniej przywiedzionej. Istnieją również różne wzory konstrukcji sprzętowych w celu optymalizacji zespolenia. Po wyprofilowaniu głowy kości ramiennej tak, aby pasowała zarówno do kości kulszowej, jak i do spodniej powierzchni panewki, sprzęt powinien zapewnić sztywne mocowanie, jednocześnie ściskając powierzchnie kostne.

Inną opcją dla młodych pacjentów ze schyłkowym stadium OA jest resurfacing stawu ramiennego (Rycina 2). Zazwyczaj wykonuje się ją z dojścia deltopectoralnego, a głowa kości ramiennej jest resurfacowana za pomocą metalowej nakładki. Jeśli pozostała chrząstka po stronie kości ramiennej jest żywotna, leczenie może nie być konieczne. W przypadku zaawansowanej degeneracji kości ramiennej opisywano biologiczne zabiegi resurfacingu z zastosowaniem różnych przeszczepów, w tym autoprzeszczepu torebki przedniej, alloprzeszczepu ścięgna Achillesa, alloprzeszczepu łąkotki bocznej. Zaletą tej procedury jest zachowanie zapasu kostnego dla ewentualnych przyszłych operacji rewizyjnych. Główną wadą tej procedury jest nieprzewidywalny wynik. Ponadto, ostatnie piśmiennictwo sugeruje, że nawet po dobrym wyniku początkowym, wynik może się pogorszyć w ciągu następnych 4-5 lat.

Rysunek 2.

W przypadku starszych pacjentów ze schyłkową chorobą zwyrodnieniową stawu ramienno-łopatkowego, artroplastyka stawu ramiennego jest leczeniem z wyboru (Rycina 3).

Opcje artroplastyki stawu ramiennego obejmują wymianę samej głowy kości ramiennej (hemiarthroplasty – HA), wymianę głowy kości ramiennej z rozwierceniem panewki lub wymianę głowy kości ramiennej z protezoplastyką panewki (total shoulder arthroplasty – TSA).

Podstawowym celem artroplastyki stawu ramiennego jest odtworzenie jego anatomii. W związku z tym należy przywrócić prawidłową retrowersję głowy kości ramiennej, względną wysokość głowy kości ramiennej w stosunku do guzka większego, neutralną wersję (w stosunku do łopatki) powierzchni glenoidy oraz centrowanie głowy kości ramiennej na powierzchni glenoidy. Oprócz odtworzenia anatomii kostnej, staw ramienny musi być również zrównoważony, co zwykle wymaga przedniego i dolnego uwolnienia torebki stawowej i ewentualnie tylnej imbrykacji torebki.

W porównaniu z HA, wiele badań wykazało, że pacjenci z TSA wykazują bardziej przewidywalną ulgę w bólu i poprawę ruchu. Dlatego TSA jest generalnie preferowana w stosunku do HA u większości pacjentów ze schyłkową postacią OA kości ramiennej. U pacjentów, u których panewka nie toleruje protezy (ze względu na mały rozmiar lub nadmierny ubytek kości) lub u pacjentów z nieodwracalnym rozerwaniem mankietu rotatorów, którego nie można wyleczyć za pomocą odwrotnej całkowitej artroplastyki stawu ramiennego, HA może być nadal wskazana. Niektóre z ostatnich badań sugerują, że HA z rozwierceniem kości ramiennej w celu uzyskania koncentrycznej powierzchni („ream and run”) może dać wyniki podobne do TSA. Wyniki te nie zostały jednak szeroko powtórzone, a wskazania do tej procedury nie są dobrze zdefiniowane.

Totalna artroplastyka stawu ramiennego – Technika chirurgiczna

Podejście

Pacjent jest układany w zmodyfikowanej pozycji krzesła plażowego z dwoma złożonymi niebieskimi ręcznikami umieszczonymi pod łopatką w celu jej odciągnięcia i przesunięcia panewki do przodu. Pacjent powinien zostać przeniesiony na krawędź stołu operacyjnego, aby zapewnić możliwość łatwego manipulowania operowanym ramieniem.

Obrysowuje się anatomię powierzchniową, w tym wyrostek rylcowaty z planowanym nacięciem prowadzonym od przyśrodkowej krawędzi wyrostka rylcowatego do punktu położonego dwie grubości palca na boki od szczytu fałdu osiowego.

Z ramieniem operowanym umieszczonym na wyściełanym stojaku Mayo wykonuje się nacięcie. Wykorzystuje się podejście deltopectoralne i wykonuje się dysekcję tkanek miękkich aż do identyfikacji żyły głowowej. Żyła głowowa jest pobierana przyśrodkowo przy jednoczesnej kauteryzacji zidentyfikowanych zrostów z mięśniem naramiennym.

Przedział pachwinowy jest opracowywany z płaszczyznami utworzonymi głęboko do mięśnia piersiowego większego na tępo i mięśnia naramiennego przy użyciu podnośnika cetalot, co pozwala na wprowadzenie retraktora Koebela (ostrze średniej wielkości wprowadzone przyśrodkowo i ostrze małej wielkości wprowadzone bocznie).

Odcinacz Hohmanna jest następnie wprowadzany nadrzędnie powyżej więzadła korowo-pachwinowego. Następnie używa się bovie do zarysowania bocznej granicy ścięgna spojenia. Płaszczyzna pod ścięgnem spojenia jest opracowywana na tępo, a ostrze Koebela jest wprowadzane głęboko do ścięgna spojenia.

Powięź pokrywająca ścięgno podłopatkowe zostaje odsłonięta. Małe naczynia, w tym trzy siostry, mogą być kauteryzowane. Ścięgno podłopatkowe jest tenotomizowane od guzka mniejszego, z pozostawieniem małego mankietu tkanki, aby umożliwić naprawę po zakończeniu zabiegu. Należy pamiętać, aby podczas zdejmowania dolnej części mięśnia podłopatkowego przytulić się do anatomicznej szyjki głowy kości ramiennej i obrócić zewnętrznie kość ramienną, aby ułatwić jej odsłonięcie. Szwy trakcyjne przechodzą przez tenotomizowany mięsień podłopatkowy do późniejszej naprawy.

Z odsłoniętą głową kości ramiennej wszelkie zidentyfikowane osteofity mogą i powinny być usunięte za pomocą gąbki. Długa głowa mięśnia dwugłowego jest przecinana, a nerw pachowy jest badany palpacyjnie w kierunku dolnym, aby zidentyfikować jego położenie.

Przygotowanie kości ramiennej

Zdjąć operowane ramię z wyściełanego stojaka Mayo i zwichnąć głowę kości ramiennej z rotacją zewnętrzną, wyprostem i przywiedzeniem.

Dokończyć usuwanie osteofitów i zlokalizować anatomiczną szyjkę.

Pomiędzy mankietem rotatorów a głową kości ramiennej umieszcza się retraktor Hohmanna. Sprawdzić integralność mankietu rotatorów i w razie potrzeby wykonać naprawę.

Sprawdzić położenie głowy kości ramiennej względem przedramienia.

Umieścić średni rozwieracz Daracha wzdłuż dolnej anatomicznej szyi w celu ochrony nerwu pachowego.

Zaznaczyć planowane cięcie głowy kości ramiennej przy użyciu szablonu dostarczonego z zestawem do artroplastyki i wykonać cięcie wzdłuż szyjki anatomicznej przy użyciu piły oscylacyjnej.

Używając szydła początkowego, uzyskać dostęp do kanału rdzenia.

Rozwiercać aż do wyczuwalnego zarysowania kory, upewniając się, że pozostajemy w pozycji bocznej, aby uniknąć pozycjonowania varus.

Rozwiercać do odpowiedniego rozmiaru – pozostawiając końcowy rozwiercany element na miejscu.

Uwolnienie torebki stawowej

Używając zakrzywionych nożyczek majolikowych, wykonaj cięcie wzdłuż tylno-dolnej granicy mięśnia podłopatkowego, tworząc płaszczyznę pomiędzy mięśniem podłopatkowym z przodu a torebką z tyłu – pozwalając na zobaczenie torebki jako oddzielnej warstwy od mięśnia podłopatkowego i tkanki tłuszczowej zawierającej nerw z tyłu. Następnie można przeciąć torebkę aż do uwidocznienia mięśnia trójgłowego ramienia.

Przygotowanie kości ramiennej

Przy użyciu retraktora Fukuda, odciągając przygotowaną bliższą część kości ramiennej w kierunku tylnym, odsłania się powierzchnię kości ramiennej.

Zaznaczyć powierzchnię kości ramiennej pionowo i poziomo wzdłuż równika. Umożliwia ocenę zużycia tylnej części panewki, które może być obecne. W razie potrzeby można uzyskać klin do przeszczepu kostnego z uprzednio osteotomizowanej głowy kości ramiennej i użyć go w razie potrzeby.

Użyć prowadnicy do wywiercenia otworu w środku kości kulszowej. Następnie rozwierca się ją do momentu uwidocznienia punkcikowatej, krwawiącej kości celulozowej.

Dwa dodatkowe otwory można wykonać wokół centralnego uchwytu wiertła, aby ułatwić tworzenie stępki. Następnie należy użyć udaru do tworzenia stępki.

Irygować i wypełnić przygotowaną glenoidę gąbką nasączoną epinefryną. Osuszyć glenoidę. Zacementować element kości ramiennej i przytrzymać implant we właściwym położeniu za pomocą wbijaka do kości ramiennej do momentu stwardnienia cementu.

Wprowadzenie implantu w kości ramiennej

Usunąć rozwiertak próbny. Nawodnić kanał.

Wprowadzić ostateczny implant.

Wprowadzić głowy próbne – sprawdzając stabilność i zakres ruchu (40 stopni rotacji zewnętrznej z ramieniem w pozycji neutralnej, 50% tylnej translokacji komponentu kości ramiennej na panewce, 60 stopni rotacji wewnętrznej z ramieniem odchylonym o 90 stopni).

Wprowadzić ostateczny implant głowy.

Zamknięcie

Użyj minimum 8 szwów do naprawy mięśnia podłopatkowego – pierwszy szew umieszczony w rogu górnym, następnie kontynuuj w kierunku dolnym.

Tenodeza głowy długiej ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia.

Zamknij przerwanymi szwami przerwę międzyłopatkową.

Szew vicrylowy 2-0 do ponownego zbliżenia tkanki podskórnej.

3-0 monocryl do skóry.

Pearls and Pitfalls of Technique

Arthroscopic debridement

• Przedoperacyjnie należy omówić z pacjentem nieprzewidywalne uśmierzenie bólu i możliwość progresji choroby, która może wymagać dodatkowych operacji w przyszłości.

• Zastosowanie powinno być ograniczone do łagodnej choroby – badania sugerują, że jest mało prawdopodobne uzyskanie korzyści, jeśli pozostało <2 mm przestrzeni stawowej lub ciężka choroba dotyczy zarówno głowy kości ramiennej, jak i powierzchni panewki.

• Typowo w połączeniu z innymi procedurami, które dotyczą współistniejących czynników generujących ból w obrębie stawu ramiennego.

Artrodeza

• Ale zalecane jest 30 stopni zgięcia, rotacji wewnętrznej i przywodzenia, optymalne ustawienie zespolenia musi być zindywidualizowane dla każdego pacjenta.

• Położenie zespolenia musi być potwierdzone śródoperacyjnie, aby ramię mogło być funkcjonalne do karmienia i higieny.

• Opozycja i kompresja powierzchni kostnych (glenoida do głowy kości ramiennej / akromion do głowy kości ramiennej) są niezbędne dla udanego zespolenia.

• Pooperacyjna terapia zajęciowa w celu maksymalizacji funkcji jest niezbędna.

Wzmacnianie stawu ramiennego

• Pierwszą zaletą jest zachowanie zapasu kości do ewentualnej przyszłej rewizji.

• Przedoperacyjnie należy omówić z pacjentem nieprzewidywalną ulgę w bólu i możliwość progresji choroby, która może wymagać dodatkowych operacji w przyszłości.

• Odsłanianie panewki może być wyzwaniem technicznym, ponieważ większość głowy kości ramiennej jest zachowana.

Artroplastyka stawu ramiennego

• Aby uzyskać optymalną ekspozycję, pacjent musi być ułożony w pozycji umożliwiającej pełne przywiedzenie i wyprostowanie ramienia.

• Przedoperacyjna tomografia komputerowa może być cenna dla jasnej oceny anatomii i wersji kości ramiennej.

• Ścięgno podłopatkowe może zostać uwolnione poprzez tenotomię lub osteotomię guzka mniejszego. Niezależnie od techniki, ścięgno podłopatkowe musi być naprawione z solidnym umocowaniem.

• Odwracalne rozerwanie mankietu rotatorów jest przeciwwskazaniem do TSA.

Potencjalne powikłania

Rzadkim, ale poważnym powikłaniem, które może wystąpić podczas operacji barku jest uszkodzenie nerwów. W rzeczywistości cały splot ramienny jest narażony na uraz podczas artroplastyki stawu ramiennego, ponieważ ramię jest często maksymalnie wyciągnięte i zewnętrznie obrócone przez dłuższy czas. Udokumentowano, że taka pozycja powoduje neuropraksję typu trakcyjnego i może być przyczyną objawów klinicznych w okresie pooperacyjnym. Inne nerwy, które są podatne na uszkodzenia to nerw mięśniowo-skórny tuż przyśrodkowo od ścięgna spojenia oraz nerw pachowy tuż poniżej mięśnia podłopatkowego i dolnego brzegu kości kulszowej. Zazwyczaj zwiększona świadomość i ostrożna dysekcja w tych regionach są wystarczające, aby uniknąć uszkodzenia tych nerwów. Jednak niektórzy mogą zdecydować się na nacięcie i uwidocznienie jednego lub obu tych nerwów podczas zabiegu.

Jeśli pooperacyjne uszkodzenie nerwów jest obserwowane, zaleca się wykonanie badań elektrodiagnostycznych w celu udokumentowania rozległości uszkodzenia i ustalenia poziomu wyjściowego uszkodzenia. Jeżeli nie podejrzewa się bezpośredniego przecięcia nerwu, większość urazów ma charakter neuropraksji, która ustępuje w ciągu 3-6 miesięcy. Jeżeli po tym okresie obserwacji nie stwierdza się poprawy stanu klinicznego, należy wykonać kolejne badanie elektrodiagnostyczne. Jeśli te badania również nie udokumentują poprawy, konieczna może być eksploracja chirurgiczna z ewentualną naprawą nerwu lub przeszczepem.

Innym poważnym powikłaniem, szczególnie u osób z artroplastyką stawu barkowego, jest głębokie zakażenie. Z tego powodu należy zawsze brać pod uwagę zakażenie głębokie, jeżeli u pacjentów po początkowym okresie rekonwalescencji występuje uporczywy ból, osłabienie lub powikłania sprzętowe. W większości przypadków udokumentowana infekcja będzie wymagała chirurgicznego oczyszczenia i ewentualnej wymiany lub usunięcia implantów. Zasady chirurgicznego usuwania zakażonej protezy stawu obejmują uzyskanie posiewów i tkanek przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, całkowite usunięcie martwiczych tkanek, w tym kości, obfite nawadnianie i rozważenie zastosowania podkładki cementowej impregnowanej antybiotykiem, jeśli jest to konieczne. Ze względu na częstość zakażania stawu barkowego przez bakterie Propionibacterium acnes i ich powolny wzrost, posiewy śródoperacyjne muszą być utrzymywane przez co najmniej 2 tygodnie, zanim będzie można udokumentować ujemny wzrost. Po wyizolowaniu drobnoustroju sprawczego konieczna jest długotrwała antybiotykoterapia parenteralna. Jeśli nie można wyizolować organizmu, konieczne może być zastosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania. Eradykacja zakażenia może być wspierana przez seryjne badania laboratoryjne z oznaczeniem białka C-reaktywnego i wskaźnika sedymentacji erytrocytów. Należy jednak pamiętać, że te badania laboratoryjne potwierdzają, ale nie definiują eradykacji zakażenia. Dopiero po klinicznym zwalczeniu infekcji można rozważyć wykonanie rewizyjnej artroplastyki.

Inne ogólne powikłania związane z operacją barku obejmują powikłania związane z zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub regionalnego, ułożeniem pacjenta, powikłaniami ran, uszkodzeniami naczyń krwionośnych i złamaniami śródoperacyjnymi. Jednak większość z tych powikłań jest rzadka i można je zminimalizować dzięki starannemu planowaniu przedoperacyjnemu i skrupulatnej technice operacyjnej.

Rehabilitacja pooperacyjna

Rehabilitacja po leczeniu OA stawu ramienno-łopatkowego generalnie przebiega w następującej kolejności: 1) ochrona naprawionej konstrukcji, 2) przywrócenie ruchu stawu ramiennego i 3) kondycjonowanie mięśni okołostawowych i barku. W przypadku pacjentów, u których wykonano artroskopowe usunięcie uszkodzeń, często nie ma konieczności ochrony naprawionej struktury, dlatego też pacjenci ci mogą natychmiast rozpocząć te protokoły bez żadnych ograniczeń. Pacjenci po artroplastyce stawu ramiennego, z drugiej strony, będą wymagali początkowego okresu ochrony dla naprawionego mięśnia podłopatkowego (6 tygodni bez aktywnej rotacji wewnętrznej). Z tego powodu pacjenci ci są często unieruchomieni w temblaku przez pewien okres czasu, a ich początkowe ćwiczenia ruchowe są wykonywane w granicach dozwolonych przez wytrzymałość naprawionego mięśnia podłopatkowego.

Po zagojeniu się naprawionej konstrukcji należy rozpocząć agresywne ćwiczenia ruchowe. Chociaż ćwiczenia wzmacniające mogą być również rozpoczęte na wcześniejszym etapie rehabilitacji, ćwiczenia ruchowe mogą wymagać jednoczesnej kontynuacji aż do przywrócenia pełnego ruchu. Dodatkowo, ćwiczenia wzmacniające powinny obejmować również mięśnie okołostawowe w celu optymalizacji wyników.

Wyniki/Dowody w literaturze

Izquierdo, R. „AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Treatment of Glenhumeral Osteoarthritis”. JAAOS. vol. 18. 2010. pp. 375-382.

Bryant, D, Litchfield, R, Sandow, M, Gartsman, G, Guyatt, G, Kirkley, A. „A comparison of pain, strength, range of motion, and functional outcomes after hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis of the shoulder. A systematic review and meta-analysis”. JBJS Am. vol. 87. 2005. pp. 1947-56. (Przegląd systematyczny piśmiennictwa: Primary total shoulder arthroplasty has been shown in a number of studies to have superior outcomes to hemiarthroplasty for those with osteoarthritis of the glenohumeral joint and an intact rotator cuff.)

Sandow, M, David, H, Bentall, SJ. „Hemiarthroplasty vs total shoulder replacement for cuff intact osteoarthritis: how do they fare after a decade?”. JSES. vol. 22. 2013. pp. 877-85.

Levine, WN, Fischer, CT, Nguyen, D, Flatow, EL, Ahmad, CS, Bigliani, LU. „Long-term follow-up of shoulder hemiarthroplasty for glenohumeral osteoarthritis”. vol. 94. 2012. (Badanie IV stopnia: Long term follow-up of hemiarthroplasty for glenohumeral OA at average of 17 years post-op, show only a quarter of patients satisfied with their outcomes (Neer, EuroQol measures).)

Van Thiel, GS. „Retrospective analysis of arthroscopic management of glenohumeral degenerative disease”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. pp. 1451-5. (Badanie IV stopnia: Grade 4 glenohumeral OA, przestrzeń stawowa <2mm i duże osteofity są słabymi czynnikami prognostycznymi dla złagodzenia bólu po artroskopowym usunięciu zwyrodniałego barku.)

Millett, PJ, Horan, MP, Pennock, AT, Rios, D. „Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) procedure: clinical results of a joint-preserving arthroscopic treatment for young, active patients with advanced shoulder osteoarthritis”. Arthroscopy. vol. 29. 2013. pp. 440-8. (Badanie IV stopnia: Arthroscopic glenohumeral chondroplasty, removal of loose bodies and osteophytes with biceps tenodesis (’CAM’ procedure for comprehensive arthroscopic management) shown to be a viable option for delaying need for arthroplasty in young high demand patients with moderate to severe osteoarthritis.)

Richards, RR, Beaton, D, Hudson, AR. „Arthrodeza stawu ramiennego z mocowaniem płytkowym: Functional outcome analysis”. JSES. vol. 2. 1993. pp. 225-39. (Wyniki artrodezy z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego są lepsze niż u osób, które otrzymały artrodezę z powodu niestabilności. Najczęstszym powikłaniem artrodezy w przypadku OA jest pseudoartroza/niezespolenie, natomiast najczęstszym powikłaniem artrodezy w przypadku niestabilności jest utrzymujące się uczucie niestabilności.)

Kelley, JD, Norris, TR. „Decision making in glenohumeral arthroplasty”. J Arthroplasty. vol. 18. 2011. pp. 75-82.

Tibbetts, RM, Wirth, MA. „Shoulder arthroplasty for the young, active patient”. Instruc Course Lectures. vol. 60. 2011. pp. 99-104.

Litchfield, RB, McKee, MD, Balyk, R, Mandel, S, Holtby, R, Hollinshead, R. „Cemented versus uncemented fixation of humeral components in total shoulder arthroplasty for osteoarthritis of the shoulder: a prospective, randomized, double-blind clinical trial-A JOINTs Canada Project”. JSES. vol. 20. 2011. pp. 529-36. (Badanie 1 stopnia: cementowany komponent kości ramiennej w całkowitej artroplastyce stawu ramiennego daje lepsze wyniki w odniesieniu do siły, zakresu ruchu i jakości życia w porównaniu z komponentem niecementowanym.)

Podsumowanie

Zmiana zwyrodnieniowa stawu ramiennego jest powszechną patologią, której zwiastunem jest ból związany z aktywnością, sztywność i ograniczona funkcja. Po wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego uzasadniona jest interwencja chirurgiczna. Chociaż dostępnych jest wiele opcji, całkowita artroplastyka stawu ramiennego pozostaje najbardziej niezawodną metodą leczenia w celu złagodzenia bólu i poprawy funkcji.

.