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再発または持続性の甲状腺乳頭癌に対する再手術後に放射性ヨードを投与された患者は、再手術のみを受けた患者と同等またはより悪い転帰を辿るようであると、後ろ向きコホート研究の結果で明らかにされました。
「放射性ヨウ素には重要な副作用があります」と、UCLA内分泌外科プログラムのメディカルディレクターであるMichael W. Yeh医師はHemOnc Todayに語っています。 甲状腺がん患者と治療医は、再手術後の放射性ヨウ素投与に利益がない可能性があるため、避けたいと思うかもしれません」
甲状腺乳頭がん患者の長期予後は良好ですが、治療後に最大30%の患者が持続性または再発性局所病を経験します。
放射性ヨウ素アブレーションは再発の中高リスク患者の局所性再発を減らすかもしれません」
放射性ヨウ素アブレーションは甲状腺乳頭がんに伴う局所性再発のリスクを低減します。
「分化型甲状腺がん患者が異常リンパ節を除去するために再手術を必要とすることは、かなり一般的です」とYeh氏は言います。 “私たちはよく質問を受けます。 再手術後に放射性ヨウ素による更なる治療が必要/有益か？”
現在のガイドラインでは、高リスクの患者には初回甲状腺切除後の放射性ヨードアブレーションを推奨しています。
しかし、持続性または再発甲状腺乳頭癌に対する再手術後の放射性ヨードアブレーションの効果に関する研究はまだ限られているのです。
Yeh氏らは、2006年4月から2016年1月の間に3次紹介センターで初回甲状腺全摘術後に局所再発で再手術を受けた患者102人（年齢中央値、44歳、女性66％）の電子カルテを評価した。
再手術の方法は、中央頸部郭清（22.5％）、修正根治的頸部郭清（36.3％）、中央と修正根治的頸部郭清の併用（41.2％）。
50人の患者が再手術後に放射性ヨウ素アブレーションを受けており、52人は放射性ヨウ素アブレーションなしの再手術を受けていた。
初回手術時の臨床病理学的特徴は2群間で類似していたが、腫瘍のステージは放射性ヨードアブレーションを伴う再手術を受けた患者でより進んでいた（T3-T4、56％ vs．
再手術の際、リンパ節切除の総数、悪性リンパ節の切除数、再手術の範囲などの臨床的特徴は、両群間で類似しているように思われた。
研究者らは、放射性ヨードアブレーションを伴う再手術を受けた患者と伴わない患者の抑制されたサイログロブリン（Tg）値を、再手術前、再手術後6カ月以内、放射性ヨードアブレーション後、または放射性ヨードアブレーションを受けなかった患者の同等の時期の3つの時間間隔において比較検討した。
再手術後の生化学的奏効と構造的再発が研究のアウトカムとなった。
全コホートのTg値の中央値は、再手術前の2.8 ng/mL（IQR, 0-6.4）より0.2 ng/mL（IQR, 0-1.)に減少した。
再手術前のTg値中央値（2.4 ng/mL vs 3.3 ng/mL）と再手術後（0.2
ng/mL vs 0.6 ng/mL）は、放射線ヨード切除を行わない場合と行った場合の再手術患者の間で同様と思われました。
放射性ヨードアブレーションを受けなかった患者のうち、24人が優れた奏効、10人が生化学的不完全奏効、11人が不確定奏効、1人がTg1を測定していなかった。
放射性ヨードアブレーションを受けた33人の患者は再手術前にTgを測定した。
再手術時の優れた反応の割合は、放射性ヨードアブレーション群で低かった（P = 0.007）。
Tg値の中央値は、放射性ヨードアブレーション後と放射性ヨードアブレーションを受けていない患者の同等の時間間隔において、ほぼ同じだった（0.2 ng/mL vs 0.5 ng/mL）。
再手術後、放射性ヨードアブレーションを行わない再手術群では10人（19％）が病理学的再発を起こしたのに対し、放射性ヨードアブレーションを行う再手術群では18人（36％）が再発した。
臨床病理学的特徴および再手術前のTgを考慮する多変量解析では再手術後の放射性ヨードアブレーション実施と2次構造再発には関連は見られなかった。
再手術に対する反応が不完全な患者やT3またはT4腫瘍の患者に限定したサブセット解析でも、放射性ヨードアブレーションと二次再発のリスクとの関連は示されなかった。
研究者らは、放射性ヨードアブレーションを伴う再手術を受けた患者は、再手術のみを受けた患者よりも再発リスクが高い臨床的特徴に基づいて選択される可能性が高いことを認めた。
Yeh氏は、研究の限界としてレトロスペクティブデザインを挙げた。 「この場合、再手術後に放射性ヨードを受けた患者は、再手術のみを受けた患者よりも腫瘍がより侵攻していたのです。 しかし、この差を考慮する統計的方法を用いても、結論は変わりませんでした。”
彼はさらに、”この疑問は、前向き無作為化試験デザインでさらに調査する必要があるでしょう。”と付け加えました。 – by Melinda Stevens
詳細：
Michael W. Yeh, MD, can be contacted at Section of Endocrine Surgery, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Angeles, CA 90095; email: [email protected].
Disclosure.Of the University of California, Los Angelesは、内分泌手術部門、カリフォルニア大学ロサンゼルス校の医学部、CHS 72-228、ロサンゼルス、カリフォルニア大学ロサンゼルス校の内分泌手術部門に連絡することができます。 著者らは関連する金銭的開示を報告しない。
Perspective
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Cristina P. Rodriguez, MD
これらの観察は、特に過去10年間の米国甲状腺協会のガイドライン変更に反映されている、補助療法の設定において治療法としてRAIが選択的に用いられることを考慮すると、重要である。 この疾患は、血行性転移があっても年単位で経過を見ることができる。したがって、RAIの自明ではない短期および長期の毒性についての懸念は、適切な患者選択をすることにメリットをもたらす。
著者らは、レトロスペクティブな単一施設での比較の落とし穴を適切に指摘している。 彼らの統計的手法は再切除時のT期のような臨床的要因をコントロールしようと試みたが，他の無数の臨床的特徴が再切除後のRAIによる治療の決定に影響を与える可能性がある。 この疾患を治療する臨床医は、疾患再発までの時間、低分化組織の存在、患者の年齢、合併症、および体力などの臨床行動のばらつきについて熟知している。 これらの因子はすべて治療の意思決定に考慮される。 これらの患者さんは、いずれも大規模な学術施設に紹介されたものであり、初期治療の質を考慮することは困難であった。 これらの患者のうち、どの程度の割合で病勢が持続し、おそらく初期の外科的切除が不十分であったかを知ることは、適切な手術後の病勢再発と比較して、より攻撃的な疾患生物学を示唆するものであり、興味深いことである。
著者らは生化学的および構造的再発のエンドポイントに焦点を当てているが，遠隔転移の発生までの時間，疾患特異的生存，OS推定値などの他のエンドポイントも臨床的に重要な関連性を持つと思われる。 同様に、これらの観察を考慮する場合、追跡調査期間も重要である。 著者らは、解析対象患者が2006年から2016年の間に手術を受けたにもかかわらず、2つのコホートにおけるフォローアップの中央値を明示的に述べていない。 本疾患の長期にわたる自然史を考慮すると，より成熟したデータが2つのコホートで異なる結果をもたらすかもしれないことを疑問に思うかもしれない。
著者らは，局所再発病変の再切除後のRAIの無作為臨床評価が保証されると結論付けている。 この困難な取り組みには、生化学的または構造的PFS、疾患特異的生存期間およびOS、ならびに患者が報告するQOLのような適切な臨床エンドポイントを選択することが含まれるであろう。 また、初回手術の質、再発 vs 持続性、組織学的証拠による侵襲性などの因子による層別化も必要である。 再切除の際の外科的専門知識の均質化の試みは、協同グループによる外科的試験の設計と同様の外科的認定を意味するかもしれない。
本論文の見解は、局所領域再発甲状腺癌におけるエビデンスに基づくガイドラインにつながることを期待し、思慮深い試験デザインの必要性を強調するのに役立つ。 Rodriguez, MD
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