PCL剥離骨折
PCLの剥離骨折は稀で、治療方法は骨折の種類と大きさ、変位、粉砕、破片の方向によって異なります52,88。 これらの損傷は一般的に脛骨付着部で発生し、付着部後方の小さな領域か、前方に広がってPCL付着部の外側にある大きな領域を含むことがあります。 Griffithら52人は、骨格的に成熟した19人のPCL剥離骨折患者のすべてで、挿入部全体が剥離したと報告している。 剥離骨折は通常、ルーチンのX線写真で明らかである。 Clantonと共同研究者25は、小児の靭帯損傷の診断の重要性について報告し、大腿骨からの2つのPCL剥離に開腹手術と縫合による固定を行ったと述べている。 MayerとMicheli85は、過伸展損傷メカニズムによる後外側不安定性と関連したPCL大腿骨付着部剥離の1例について報告しています。 5166>
膝関節屈曲90°の後方移動テストが陰性で、小さなPCL部分剥離骨折を起こした患者には、治癒を待つために4週間、完全伸展で固定した装具で部分体重負荷の状態を維持します。 第23章「後十字靭帯再建術および後外側再建術のリハビリテーション」にあるように、装具を外して緩やかな可動域（脛骨後方移動を避ける）および大腿四頭筋のエクササイズを行います。 163
PCL付着部が脛骨で完全に剥離し、まれに大腿骨付着部でも剥離する場合121,127 (peel-off avulsion) は、後脛骨亜脱臼を伴うため、外科的修復の適応になります。 多くの著者が、脛骨挿入部のPCL剥離骨折に対する観血的整復と内固定術で良好な臨床結果を報告している。62,88,150 井上ら62人は、31人の患者を2～8年追跡調査し、術後の左右差（<5mm、KT-2000）が小さく、良好な結果であったと報告している。 著者らは、大多数の膝に軽度の膝後方変位(平均3.0mm)が残存していると報告している。 脛骨剥離に伴い、PCL線維内に部分断裂を示すMRI信号強度の異常が認められることがある。
PCL脛骨剥離損傷に対する関節鏡視下手術は多数報告されている。16,32,69,139 Kimら69名は、脛骨付着部のPCLの剥離骨折14膝の結果を報告している。 関節鏡は後内側ポータルから設置し、防水ダイアフラム付きのプラスチックシースは後外側ポータルから通過させた。 前内側ポータルは必要に応じて使用した。 大きな骨片は、骨片を縮小してピンで固定した後、前脛骨から1～2本の経脛骨カニュレーションスクリューで固定した。 小さな骨片は、単一または二重の脛骨トンネルを通して複数の縫合で固定された。 術後は3週間、長下肢のヒンジ式装具を完全伸展位でロックした。 その後、膝関節の可動域は装具を完全伸展にロックした状態で歩行が開始された。 8週目に装具を除去した。 著者らは、剥離骨折はすべて治癒したと報告している。 急性期に手術による整復と固定を行った12膝は、膝関節屈曲90°で1.2～3.5mmの後方変位があり、後方不安定性は僅かであった。
Shinoら139は、PCL脛骨剥離に対して関節鏡視下固定術を行った6例の膝について報告している。 固定はカニュレーションスクリュー1本で行い、粉砕された損傷には縫合固定を行った。 また、縫合糸は2つの脛骨ドリル穴から通し、脛骨前面で結んでいる。
Kimらの研究では、術後関節線維症が14膝中3膝に発症し、最終結果を悪化させた。 著者らは、PCL剥離骨折は関節鏡視下手術で固定することが可能であると結論づけた。 5166>
Rehabilitation of Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral Reconstructive Proceduresの第23章では、Range of Motionのコンセプトが詳しく述べられている。 セラピストは術後1週間以内に、比較的弱い縫合固定を保護するために前方へ荷重をかけながら、膝の運動を早期に開始します。 術後4週間は、適切な治癒が見られるまで、ふくらはぎ後部のパッドの使用と装具の装着に注意が必要です。 縫合固定やピン固定を行った膝は、比較的引張強度が低いため、術後のリハビリテーションに工夫が必要です。
脛骨剥離骨折では、経験に基づいて関節鏡下手術か開創法を選択する必要があります。 一般に、大中型の剥離骨折に対してカニューレスクリュー固定を行う場合、関節鏡視下手術を用いることは比較的容易である。 骨片が小さく、縫合と骨固定を併用する必要があるPCL脛骨剥離骨折では、後脛骨開放アプローチが、良好な露出と確実な固定を可能にするため、上級著者は好んで使用しています。
大腿骨付着部からの剥離型PCL断裂は、MayerとMicheli85がトランポリンでジャンプ中の子どもや自動車事故の外傷を受けた患者で報告したような過伸展膝損傷として報告されています25,115。 このタイプのPCL破断は大腿骨付着部で直接起こり、PCL繊維の大部分に軽微な損傷を伴う繊維軟骨接合部で起こる可能性があります。 PCL付着部は、近位骨端成長板を避けて小さなドリル穴から縫合することで容易に修復できる。
Ross and associates127は、急性大腿骨剥離裂の修復のための関節鏡アプローチについて述べている。 3本の2号非吸収性縫合糸をPCL実質に通し、PCLフットプリントの大腿骨トンネルを通り、内側皮質の上で結紮します。 ParkとKim115は、前方ストランドに2つの大腿骨トンネルを使い、後方ストランドに2つのトンネルを使って縫合修復する関節鏡技術を報告しています。 著者らは、大腿骨剥離損傷は極めて稀であると述べています。
大腿骨剥離や近位PCL修復のための著者らの好ましい方法は、関節鏡補助アプローチを用いて、PCL繊維付着部を広げるために、2～3のガイドピントネル（縫合用の小径）を骨盤遠位に設置することです。
前述したようにVMO-sparing approachを用い、それぞれの縫合器を膝関節内に持ち込みます。 限定的な内側関節切開を行い、ヘッドライトで直接確認しながら、PCL繊維の適切な部位に複数の非吸収性野球ボールループ縫合を行い、大腿骨PCL付着部を楕円形に近似させます。 ミニ関節切開術は病的状態が少なく、外科医は慎重に複数の縫合糸を広いPCL線維に配置することが可能です。 この時点で、大腿骨と脛骨に別々の穴を開けて、腱を補強する必要があるかどうかを判断するのです。 このような場合、まず脛骨と大腿骨のそれぞれの部位に関節鏡視下手術で腱補強用の穴を開け、グラフトを通し、脛骨大腿関節を縮小させます。 骨格が未熟な患者には非照射腱移植が第一選択で、第二選択は半腱様筋自家移植です。
近位PCL切片の縫合は、前方と後方に開けた大腿骨ドリル穴から行われます。 小児では脛骨部、大腿骨部のいずれでも大腿骨は交差せず、増大トンネルは直径4～5mmです。 剥離骨折のほとんどの症例では、PCL線維の大部分はPCL大腿骨付着部に戻せるので、腱の補強は必要ありません。 直接縫合修復の術後プロトコルは、修復物の引張強度が低く、最大限の保護が必要であることを考慮する必要があります。 術後4週間は膝を完全に伸展させ、セラピストが膝の可動域を優しく補助します。 この期間はつま先立ちの体重負荷のみ許可されます。 その後、完全伸展位でロックされた装具で50%の体重負荷ができるようになります。 術後6週目には、装具を装着したまま体重をかけることができるようになります。 膝関節の動きは0°から90°になります。 8週目に装具を除去する。