割礼していないペニスのお手入れ。 親が（そしてあなたが）知っておくべきこと

Cynthia J. Camille, FNP, CPNP, Ramsay L. Kuo, MD, and John S. Wiener, MD

割礼率の低下は、より多くの両親が息子の包皮ケアについて教育を受ける必要があり、多くの小児科医は未割礼ペニスに関する問題を扱う準備をしなければならないことを意味しています。

依然として非常に一般的ではあるが、米国では近年、定期的な新生児割礼の普及率が低下している。1 小児科医は、患者の中に割礼をしていない男児が増えており、それに伴い、包皮のケアについてアドバイスを求める親に遭遇することも多くなっている。 多くの親や多くの医師は、陰茎と包皮の正常な発達についてよく知りません。

この記事では、新生児割礼の長所と短所について深く言及しません。

考え方の変化と実践

割礼は、専門家と一般人の両方の世界で、長年にわたって論争の的となっている話題である。 この処置は歴史的に文化的、宗教的、医学的な理由から行われてきた。 新生児割礼に反対する声は大きく、過去30年間、医学的な適応が見直されてきた。 米国小児科学会（AAP）はこの間、数回の方針声明を発表しており、最新のものは1999年である。 現在のAAPの勧告では、新生児割礼には潜在的な医学的効果があるが、新生児割礼を日常的に推奨するにはデータが不十分であるとしている2

日常的な割礼の普及に関する正確なデータは不足しているが、第二次世界大戦後の数年間に米国で生まれた男性の約80％が割礼を受けたことが知られており、この割合は病院出産の割合とともに増加した1。 他の変数をコントロールした場合、1933年から1974年のNational Health and Social Life Surveyのデータによると、白人の割礼率は81％、黒人は65％、ヒスパニックは54％であった1。 米国ではヒスパニック系の人口が増加しているため、小児科の診療所では割礼をしていない男性を見かけることがさらに多くなってきています。

（印刷版の図1「Normal penile and preputial anatomy」Hinman F: Atlas of UroSurgical Anatomy, Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp 424から引用）

陰茎解剖

妊娠8週に、陰茎本体の皮膚は発達中の亀頭に対して最初は厚くなった表皮の隆起として前方に成長し始める。 陰茎包皮は腹側よりも背側に早く成長し、ここで完全に成長するかどうかは、最終的に亀頭尿道が形成されるかどうかにかかっている。

全てが正常に進行すれば、包皮は妊娠16週までに完成する。 2,3 脱落した皮膚細胞は、付着した包皮の下の亀頭に巻き込まれ、ケラチン真珠としても知られる包皮前嚢胞の形成に至る。 これらの嚢胞が破裂すると、亀頭から前伸腹節内側の剥離が進行する。 陰茎の成長および断続的な勃起は、最終的に亀頭から包皮を完全に分離させ、包皮前腔を形成する過程を助ける。 このプロセスは妊娠後期に始まり、小児期にさまざまな速度で進行するため、包皮が完全に引っ込む年齢もさまざまです。

日常的なケアに関する両親へのアドバイス

新しく割礼を受けた男の子の両親は、幼児のペニスのケアに関する指示を受けますが、割礼を受けていない息子の両親は、通常そのようなアドバイスを受けることはありません。 その結果、多くの親が誤解している。 私たちの診療所で遭遇する最も一般的な誤解は、包皮は生後早期に完全に引っ込めることができ、陰茎を清潔に保ち感染を防ぐために完全に引っ込めることが必要であるというものです。 多くの相談は、先天性癒着があるかどうかという親の心配や、刺激や感染を防ぐために割礼が必要かどうかという質問から始まっています。

前頭部の癒着は正常であり、個々のペースで自然に治癒することを多くの親や医師は知らない。 低刺激の石鹸を使用する場合は、刺激を避けるために陰茎をよくすすぐ必要がある。 しかし、私たちは通常、石鹸の使用を避けるように両親に助言します。 包皮前癒着が自然に分離すると、一般的にトイレトレーニングができる年齢になると、包皮は引っ込められ、通常の入浴で引っ込める必要があります。 洗浄後、亀頭を乾燥させ、包皮の下に閉じ込められた水分による刺激を防ぐために、再び包皮を引っ込めることが有用である。

包皮または亀頭の軽い発赤は、特にまだおむつをしている乳児や幼児によく見られ、通常は洗浄のみを必要とする。 亀頭包皮嚢腫が癒着を破って亀頭から包皮を切り離す際に、局所的な紅斑が散発的に発生することがある。 これらの白っぽい嚢胞は、時に感染による膿と間違われるが、単に剥離した皮膚の無菌的な集合体である（図2）。

医師によっては、子供が自分で包皮を引っ込める年齢になるまで、包皮はそのままにしておくべきだと考える者もいる。 定期的な包皮の収縮を含む陰茎の衛生を教える適切な年齢についてのコンセンサスはありません。 私たちは、学齢期の子どもには、完全に引っ込めることが可能かどうかにかかわらず、日常の衛生管理の一環として、少なくとも週に一度は包皮を引っ込め、包皮の下をきれいにするように教えることをお勧めします。

病歴と身体検査

乳児健診および幼児健診での評価は、生殖器の外観に関するあらゆる懸念に対応すべきである。 陰茎包皮の収縮性は検査だけでなく、病歴によっても評価されるべきである。 乳児の場合、常にではないが、通常、肉穴を確認することができる（図3）。

包皮の収縮の程度、肉の位置および大きさを、無理な収縮を避け、優しく牽引して評価する。

亀頭の外傷または感染（亀頭炎）は、紅斑および浮腫を引き起こす可能性がある。 亀頭包皮炎という用語は、亀頭および包皮の炎症を指す。 肥厚・発赤した陰茎前口から膿性の分泌物が出るのが通常の徴候である（図4）。 排尿や無菌カテーテルは、汚染された陰核前野を通過しなければならず、十分な洗浄ができないため、信頼できる尿検体を得ることはできない。 恥骨上穿刺は、陰核前野の汚染のリスクなしに膀胱から直接尿検体を採取することができるが、一般には行われていない。 したがって、亀頭包皮炎と尿路感染症の区別は、しばしば臨床判断の問題である。 尿路感染症では、前立腺開口部からの膿性排液、前立腺の腫脹および紅斑は通常認められない。 亀頭包皮炎の一般的な原因菌はEscherichia coliやProteus vulgarisなどの大腸菌であり3、経験的抗菌療法は亀頭包皮炎または尿路感染症の診断をカバーすると思われる。 包茎とは、通常新生児にみられるように、包皮が収縮しない状態を指す。 生理的包茎はほぼすべての新生児男性にみられるが、これは先天的に尿道口近傍で包皮が亀頭に癒着しているためである。

真の、または病的な包茎は、異常な組織輪の存在と定義され、これにより包皮が十分に収縮して肉穴を可視化することができなくなったものである。 線維性包皮前環状組織、または瘢痕は亀頭の遠位にあり、収縮と日常的な衛生を妨げる。 5 病的包茎の症状には、早期に包皮が収縮した後の二次的な包皮収縮不能、包皮口からの刺激または出血、排尿困難、排尿時の包皮の膨張、急性尿閉、稀に慢性尿閉および上部尿路の閉塞性変化などが含まれる5。 排尿時の前立腺のバルーン形成は乳児期によくみられるが、通常は無害で、自己限定的であり、尿閉塞を示すものでもない。 (乳児期以降のバルーン形成はあまり一般的ではなく、病的包茎の可能性がある)

病的包茎は、伝統的に割礼による外科的治療が行われてきた。 割礼は効果的であるが、合併症がないわけではなく、特に高齢の幼児や男児では全身麻酔をかけなければならない。 そのリスクは、麻酔合併症、出血、感染、肉眼的狭窄、陰茎または尿道の損傷、不快感、および心理的影響の可能性などである。 これらのリスクは、経済的な考慮と同様に、非外科的な代替療法を追求するすべての理由となります。 両親は、割礼をしないことを意識的に決定していることが多く、後年になって割礼に同意することに抵抗があるようです。 近年、ステロイド外用療法は外科的手術に代わる有効かつ安全な治療法であることが示されており、成功率は67～95％で、副作用は報告されていない57

2000年に我々の小児泌尿器科クリニックで診察した病的包茎の男児のレトロスペクティブレビューでは、8ヶ月から14歳（平均、5.8歳）でステロイド外用療法を施行する患者が20人いた8。 両親は、包皮バンドがそれ以上引っ込まないようになるまで包皮を引っ込め、ベタメタゾンジプロピオネート0.05％クリームを1日2回、4週間から8週間バンドを締め付けるように指導された。 成功の定義は、包皮バンドが解消され、包皮が肉孔の近傍まで引き込まれることであった。 部分的な収縮により、肉孔と少なくとも50％の亀頭が見えるようになったが、先天性癒着が残り、角膜近辺の完全な収縮が不可能な症例であった。 20名の患者のうち、17名（85％）が成功の結果を得た。 11人の患者は完全に包皮が引っ込み、6人は部分的に引っ込むようになった。 多くの場合、2週間以内に反応が見られました。 (このため、現在では8週間ではなく、4週間の治療コースを推奨しています。） 治療が成功した患者さんには、包茎の再発はありませんでした。 2人の患者は包皮を引っ込めたままにしておくと一時的にパラフィモシス（引っ込んだ包皮が角膜の近辺に引っかかる状態）になったが、これは親が簡単に縮小でき、医療処置は不要であった。 ステロイド外用剤による治療で明らかな副作用が出た患者はいない。 3人の患者は治療に反応しなかった。 治療後、完全に包皮が引っ込んだ患者の平均年齢は6.7歳であったのに対し、部分的に包皮が引っ込んだ患者の平均年齢は3.8歳であった。 これらの知見は、若い患者ほど亀頭の癒着が多いという知見と相関している。

本研究の有効性の結果は、以前に報告されたものと一致している。 研究間の有効率の違いを説明する主要な変数は、成功した結果の定義である。 あるグループは、包皮の完全な後退ができない場合、治療の失敗とみなしている。5 他のグループは、少なくとも先天性癒着の限界まで部分的に後退することを成功と定義している。 私たちの研究では、包皮と亀頭の癒着は若い男の子によく見られ、自然に治癒するため、部分的な後退を成功として含めることにしました。 これらの近位癒着は包茎の一因と見なすべきではない。

包茎治療の費用対効果については、内科的介入と外科的介入を比較して検討されている。 最も費用対効果の高い治療はステロイド外用療法であり、割礼と比較して75％の節約となった9,10。 当院の薬局では，ベタメタゾンジプロピオン酸エステル0.05％クリーム15gを9.52ドルで販売しており，通常4週間の治療で十分である。

持続性包茎に対するステロイド外用薬の効果は証明されているものの，潜在的な副作用，特にステロイド外用薬の全身吸収による皮質下部の抑制（HPA）に関する懸念が存在する。 Golubovicらは，包茎手術のためにジプロピオン酸ベタメタゾンクリームを使用した患者の朝のコルチゾール値を測定し，治療群と対照群の間に差を認めなかった11。Orsolaらは，ジプロピオン酸ベタメタゾン0.05％を使用した137例の少年に皮膚萎縮や全身吸収の徴候を認めなかったと報告した6。 したがって、16歳未満への使用は食品医薬品局から承認されていないものの、少量であれば1～2ヶ月間安全に使用できると考えています。 (ベタメタゾンジプロピオン酸エステルによる包茎治療に関する両親への説明は、「ステロイドクリームによる包茎治療のガイドライン」の欄に記載されている）

包茎輪に対するベタメタゾンジプロピオン酸エステルの効果のメカニズムは、局所抗炎症作用と考えられる。9 包茎輪が解消すると、前立腺は拡張して亀頭の上を後方に滑りやすくなる。 ベタメタゾンクリームは包皮の弾力性を改善し、クリームの保湿作用と相まって、衛生管理のために容易に引っ込めることができ、後天性包茎の再発を防ぐのに役立つと考えられる。 抗炎症剤を含まない保湿クリームが同様の効果を持つかどうかは不明である。

その他の潜在的問題

急性症状のパラフィム症は、包皮が引っ込み、角膜の近傍に引っかかり、その後の浮腫、痛み、静脈の鬱滞で発症する。 陰茎軸の周りに堅いバンドが作られ、包皮を正常な位置に戻すことはできない。 早急な介入が必要であり、まず優しく圧迫して徒手的に縮小する。 両手から4本の指を捕捉された陰茎包皮の両側に置き、上方に張力をかけ、2本の親指で亀頭を前庭開口部から下方に押し下げる。

形態素形成は、緊急の泌尿器科診察が必要となる程度に進行し、外科的介入が適応となることがある。 3895>

尿路感染症および急性亀頭包皮炎：全身麻酔下での縮小は、背側スリットなしでほぼ常に可能であり、割礼は再発を繰り返す珍しいケースにのみ考慮すべきである。 無包茎の男性では尿検体の採取が困難なため、尿路感染症の確実な診断が困難である。 非割礼男子は、5歳未満の割礼男子に比べて尿路感染症の発生率が高い12。その理由は、非割礼男子の尿道周囲でのコロニー形成率が高いことに加え、前立腺内側への細菌の付着が促進されるためと考えられている12。

亀頭炎と亀頭包皮炎は小児ではまれな問題で、尿道内に細菌が上昇し、真の尿路感染症を引き起こすことはまれである13。 尿閉を伴う最も重症の感染症にのみ、急性外科手術（背割）が必要です。

関連性のない疾患として、硬化性萎縮性苔癬とも呼ばれる閉塞性亀頭炎（BXO）があり、原因不明の慢性萎縮性粘膜疾患となっています。 幸いなことに、小児ではまれである14。 最も重篤な形態では、包皮の侵襲により、緻密な癒着で包皮嚢が消失し、尿道が侵されることもある。

陰茎リンパ浮腫はまれな疾患で、包皮および時には程度の差はあるが陰茎軸にも影響を及ぼす。 炎症性紅斑により、初期の急性期にはリンパ浮腫と亀頭包皮炎の鑑別が困難な場合がある。 排尿障害を伴う患者には、急性期に外科的介入（背側切開術）が必要な場合がある。 割礼によるより決定的な治療は、少なくとも6ヶ月間延期するのが最善である3

主な柱となるもの 教育と衛生

割礼をしていない息子のケアに関する親の懸念は、教育と安心感で対処できることが多い(以下に親のためのガイドを掲載する)。 割礼を受けた年長の男の子には、健康管理のための訪問の際に陰茎の衛生状態を確認する。

局所ステロイド療法は、費用対効果が高く、安全で、頻繁に有効な包茎治療である。 ステロイド外用療法に反応しない真性包茎、排尿困難、抗生物質に反応しない亀頭包皮炎には、泌尿器科の診察が必要である。

1.Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: 米国における割礼。 有病率、予防効果、および性的習慣。 JAMA 1997; 277:1052

2.American Academy of Pediatrics: 割礼に関するタスクフォース。 割礼の方針声明。 小児科 1999;103:686

3.Rickwood AMK: Medical indications for circumcision. BJU International 1999;83(suppl 1):45

4.Simpson ET, Barraclough P: The management of the paediatric foreskin. 5.Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE: Medical management of phimosis in children: 5.Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE: Medical management in children: Our experience with topical steroids. 6.Orsola A, Caffaratti J, Garat JM: Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid.ジャーナルウロル 1999;162:1162

6.Monsourは、小児における包茎の内科的治療について、ステロイド外用剤を用いて説明した。 泌尿器科 2000;56:307

7.Chu CC, Chen KC, Diau GY: Topical steroid treatment of phimosis in boys. 8.Kuo RL, Wiener JS: Non-operative treatment of phimosis. 2000年3月29日、フロリダ州オーランド、アメリカ泌尿器科学会Southeasternセクションで発表

9.Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102:e43

10.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, et al: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: 10.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, et al: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: A comparison of surgical and medical approaches and their economic effect. BJU International 2001;87:239

11.Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, et al: The conservative treatment of phimosis in boys. BJU International 1996;78,786

12.Craig JC,Knight JF,Sureshkumar P,他：Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys.包茎手術は未就学児の尿路感染症予防に有効か． Jour Pediatr 1995;128:23

13.Langer JC, Coplen DE: Circumcision and pediatric disorders of the penis. Pediatr Clin North Am 1998; 45:801

14.Dahlman-Ghozlan K, Hedblad MA, von Krogh G: クロベタゾールジプロピオネート0.05%クリームで治療した陰茎硬化性苔癬と萎縮症。 臨床的および病理組織学的なレトロスペクティブ研究。 J Am Acad Dermatol 1999;40:451

MS. CAMILLE is a nurse practitioner with the section of pediatric urology, department of surgery, Duke University Medical Center, Durham, N.C.

DR. KUO is endourology/laparoscopy fellow with the Methodist Hospital Kidney Stone Institute and Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Ind.

Dr. DR. KUO is endourology/laparoscopy fellow with the Methodist Hospital Kidney Stone Institute and Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Ind. WIENERはDuke University Medical Center, Durham, N.C. の泌尿器外科の准教授と小児科の助教授です。

ステロイドクリームによる包茎治療のガイドライン

Betamethasone dipropionate 0.05% creamが包茎に処方されたら、通常1日2回4週間適用されます。 通常、15gのチューブ1本で十分である。

ベタメタゾンジプロピオン酸クリームは、以下のガイドラインに従って、息子が朝排尿した後と夕方排尿した後に1回ずつ塗ります：

大きな不快感を与えない範囲で包皮をゆっくりと引き上げます。 ペニス全体に塗らないでください。

治療の5～7日後、クリームを塗った後、包皮を数回前後に軽く引っ張ります。 入浴で優しく包皮を引き続ける。 徐々に奥に引っ張れるようになりますが、無理に引っ張らないでください。

医師からの指示がない限り、推奨された治療期間を超えないでください。

包茎ペニスのケアに関する保護者ガイドは、出版社の許可なくコピーして、診療中の家族に配布することが可能です。

GUIDE FOR PARENTS

息子の割礼していないペニスのための衛生管理

息子に割礼をしないことを選んだ多くの親は、ペニスのケア方法について質問を持っています。 また、ペニスの頭を覆っている包皮があるペニスにとって、何が「普通」なのかを知りたがります。

男の子が生まれたとき、包皮は通常、引っ込むことがありません。 これは、ペニスの頭（亀頭と呼ばれる）の上に引っ込めることができないことを意味します。 正常なプロセスで、包皮は徐々に亀頭から分離していきます。 ペニスは、包皮の下に白っぽい真珠、しこり、または隆起のように見えるかもしれない皮膚細胞を排出します。 これらの細胞は、スメグマと呼ばれ、分離プロセスの一部です。 勃起はこのプロセスを助け、包皮を少しずつ引っ込め、または緩めます。

包皮は亀頭から少しずつ離れ、無理なく引っ込めることができるようになります。 これは5歳までにほとんどの男の子で起こりますが、年齢には個人差があります。一部の男の子では、思春期まで包皮が部分的に陰茎の頭にくっついたままであることもあります。 包皮を無理に引っ込めることは、痛みや出血の原因となり、傷跡が残ったり、自然に引っ込むことができなくなる可能性があるため、決してしてはいけません。 最も重要なことは、包皮を無理に引っ張らないことです。 息子をお風呂に入れるときに、定期的にペニスを洗ってあげましょう。

頻繁におむつを替えて、尿や便が皮膚にかからないようにすると、皮膚の刺激が少なくなり、おむつかぶれの予防に役立ちます。 包皮が亀頭から簡単に分離したら、少なくとも週に一度、洗顔料と水で包皮の下をそっと引っ張り、きれいにしましょう。 洗浄後は、必ず包皮を前方に引っ張り、正常な位置に戻します。 風呂上りにもう一度包皮を引っ張り、タオルでペニスの頭を乾かします。

包皮を引っ張り、定期的に洗浄することを、息子が自分で風呂に入る責任を負うようになったとき、通常は就学前の時期に教えます。

起こりうる問題

包皮の開口部は、正常な尿の流れを可能にするはずです。 包皮の流れが弱かったり、垂れていたり、排尿時に困難や不快感があるようであれば、小児科医に相談してください。

包皮に腫れ、赤み、黄色の膿がある場合は、感染の可能性がありますので、医師に相談してください。

あなたの息子が5歳になるまでに、包皮がまったく戻らず、陰茎の頭の開口部が確認できない場合は、小児科医に相談してください。 他の目的のための複製は、出版社の明示的な許可を必要とします

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