咳、嘔吐の既往がある7歳児

入院9日目に手術室に運ばれ、ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）が行われた。 手術中、中程度の膿性胸水が排出され、結節がlysされた。 胸水はpH7.8，ブドウ糖89，蛋白4.6で，血清蛋白に対する胸水蛋白の比率が上昇していた． 胸水の乳酸脱水素酵素（LDH）検査は行われていない． 胸水から好気性、嫌気性、マイコバクテリアの培養液が送られた。

入院中の検査では、白血球数が24,500/m3、バンド18%、分節化好中球63%、血小板425,000と高値であった。 血液培養，2回の喀痰培養，鼻咽頭呼吸器ウイルス検査は陰性であった． 基礎代謝は正常であった。

診断名は何ですか？

1. 壊死性肺炎
2. 合併症のない肺水腫
3. Empyema neccesitans

最も考えられる病因は何でしょうか？

1. インフルエンザ菌
2. 肺炎球菌
3. 黄色ブドウ球菌
4. ウイルス性疾患

ケース考察

経過、検査、放射線検査から、このケースは明らかに肺炎胞膜胞腫を合併する例であることが分かる。 最終的には外科的ドレナージと長期の抗生物質療法を必要とした。

肺炎は、通常、発熱、疲労、咳、上気道炎症状を呈する。 これらの感染症の多くは、適切な抗菌薬療法により1～2週間以内に自己治癒する。 細菌性肺炎の約40％は、肺炎プロセスに隣接した炎症性液体の集合体である肺傍胸水を伴うことがある。 これらは、胸水pH、LDH、グルコース、蛋白レベルに基づいて、複雑性肺炎球菌性胸水と非合併性肺炎球菌性胸水に分類される。 ほとんどの場合、複雑性肺水腫は、LDHの上昇、血清蛋白に対する胸膜蛋白の比率の上昇、低グルコース、低pHを伴う。 通常、胸水から好気性、嫌気性、マイコバクテリアの培養が行われる。 しかし、肺炎亢進性胸水は、22％～58％が無菌であり、血液や胸水から菌が分離されることはまれである。

胸水が膿性または血清性物質で満たされている場合、それは膿胸と呼ばれる。 これは10万人あたり3.1人の子どもに起こり、通常、高い罹患率を伴うが、死亡率は低い。 通常、一次細菌性肺炎の結果として、合併症のない単純な肺水腫として始まるが、マイコプラズマ肺炎やインフルエンザ、アデノウイルスなどのウイルス感染症に関連して見られることもある。

肺気腫性胸水は通常、免疫介在性、炎症性、過敏性のプロセスの結果である。 時に、肺実質内の細菌性病原体が炎症反応を引き起こし、内皮の損傷、細菌性病原体および炎症性メディエーターの胸膜腔への漏出が生じることがある。 細菌の複製、毒素の産生、およびさらなる炎症反応は、胸膜腔内でさらに組織化して局在化し、胸膜炎を生じさせることがある。 感染した胸膜腔とその結果生じる炎症反応は、フィブリンの沈着にもつながり、この感染プロセスをさらに複雑なものにする可能性がある。 これらの様々な段階を経た胸膜炎の構成は、以下のように分類できる。

X線検査に基づくと、この患者は、局在と膿を伴うII期の蓄膿症であった可能性が高い。

肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌は、肺炎合併症や膿胸で最もよく分離される菌であり、その感染経路は、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、H.インフルエンザ菌である。

胸部X線写真は、滲出液の存在を最初に評価するのに有用な手段である。 しかし、これには限界がある。 胸部X線写真と併用する側臥位撮影は、胸水が自由に流れているかどうかを判断するのに有用であり、合併症のない肺炎胞性胸水を示唆する。 さらに、胸部超音波検査とコンピュータ断層撮影（CT）は、これらの2つの過程を区別するために使用されており、病気の範囲を決定するのに役立っている。 胸部超音波検査は、ベッドサイドで行えるという利便性があり、病期分類に役立つ胸水の位置と大きさに関する情報を提供することができる。 CTスキャンもこの情報を提供することができ、肺実質の浸潤の程度を決定する上でより有用である。 研究により、両方の検査法とチェストグラフィーは、診断と管理に有用であることが示されている。

複雑な肺水腫/肺塞栓症で来院する患者は、通常、顔色が悪く、胸膜を圧迫するような痛みを持つことがある。 身体所見では、一般的に呼吸音やクラックルが減少し、患部の肺を叩くと鈍くなる。 しかし、臨床症状は患者によって、特に起炎菌によって異なることがある。

複雑な肺炎滲出液と肺炎の初期管理は様々である。 多くは、β-ラクタム薬（すなわちセフトリアキソンまたはセフォタキシム）と抗ブドウ球菌療法（すなわちクリンダマイシンまたはバンコマイシン）の組み合わせなどの広域抗菌薬療法を早期に開始することに同意している。 さらに、臨床歴に基づいて、グラム陰性菌、嫌気性菌、非定型病原体に対する適用を検討することも可能である。

エンピエマの管理には、適切な抗菌薬療法とVATSや胸腔鏡手術などの外科的介入が含まれる。 しかし、外科的介入をいつ行うかについては意見が分かれている。 この問題を検討した研究では、VATSによる早期の外科的介入と適切な抗菌薬療法の開始を行った患者の死亡率と全生存率が改善したことが明らかにされている。 これらの知見にもかかわらず、これらの患者の適切な早期管理に関する普遍的なコンセンサス・ガイドラインは存在しない。

複雑性肺炎球菌性滲出液の死亡率は、早期かつ適切な抗菌薬治療により0～3％であると報告されている。 まれではあるが、病原体が黄色ブドウ球菌（特にMRSA）の場合、合併症がしばしば見られる。 しかし、ほとんどの小児では長期的な後遺症はほとんどなく、数週間から数カ月で症状が完全に消失する。

本症例は、入院4日目に肺炎球菌による肺水腫を併発した。 アジスロマイシンの経口投与を受けたが、最も一般的な菌であるS. pneumoniaeとS. aureusをカバーすることはできなかった。 適切な抗菌薬療法を開始し，感染巣を取り除くためにVATS処置を受けると，臨床状態は著しく改善された． 胸水培養は陰性で、グラム染色でも菌は同定されなかった。 このような状況下、彼は最終的に改善した状態で自宅へ退院し、クリンダマイシンを2週間経口投与したが、長期の合併症は認められなかった。

詳細はこちら：

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.（邦訳：小児感染症診療の実際）。
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. 小児膿胸に対する一次手術対非手術療法：メタアナリシス、Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC、King MD、Miller ML. 小児における複雑性肺炎滲出液の発生率と病因、1996年から2001年まで。 小児感染症学会誌 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. 小児膿胸の治療におけるウロキナーゼとVATS手術の比較. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MDは、米陸軍の少佐である。 彼女は、メリーランド州ベセスダのユニフォームド・サービス大学医学部のF.Edward Hebert School of Medicineに所属しています。

Michael Rajnik, MDは、米空軍の中佐です。 現在、メリーランド州ベセスダのユニフォームドサービス大学医学部で、小児感染症フェローシップディレクターと小児科の助教授を務めています。