女性のオーガズム機能不全の治療｜GLOWM

歴史的概観

女性のオーガズム機能不全に対する心理的治療は、女性の精神内生活の調査から、パートナーとの関係の改善に移行した。

初期の理論家は、性行動は男女の文化的・生物的役割を促す限り健全だという当時の革命的見方で女性のオーガズム機能不全について説明した。 したがって、性交で性的満足を得られず、「膣内オーガズム」を得られない女性は、男性のペニスの受動的な受け手としての本来の立場を神経症的に否定された犠牲者と見なされたのである。 彼女は夫の性器をうらやましく思っていたのです。 33

行動理論家は、無オルガスム症におけるペニスへの羨望の役割を否定したが、彼らはまた、問題の女性内部の場所を仮定した：オルガスムは反射であり、オルガスム時の制御不能に対する女性の不安に応じて、条件付けのプロセスを通じて阻害された。 17

Masters and Johnsonの性療法へのアプローチ34は、治療に両方のパートナーを取り入れた最初のものの1つであった。 彼らは、オーガズムの困難を生み出すパフォーマンス上のプレッシャーや不安は、女性の内なる葛藤から、あるいはパートナーの心理的欲求から生じる可能性があることを示唆した。 最初の不安の原因が何であれ、マスターズとジョンソンは、オーガズムという目標を達成することに夢中になっているために、両方のパートナーが性的興奮の感覚に集中できなくなる可能性が高いと結論づけました。 彼らは、治療の目標は、カップルが自分たちの性生活の批評家ではなく、参加者になることを教えることであると提案した

オーガズム障害に対する現在の性治療には、さまざまなアプローチがある。 精神力動的性療法は、カップルの対人関係に焦点を当てる。 行動療法では、個人の抑制を超えて、女性とそのパートナーがオーガズムに対して抱いている独特の認知、すなわち、自責の念や被害者意識の恐怖とともに、感情や行動をコントロールできなくなる危険性についての探求が含まれるようになっている34。 認知的治療は、肯定的な性的経験を増やし、治療の失敗の根底にある機能不全の信念を変えることを目的としています。 例えば、Hurlbert and Apt,31は、カップルが憤慨に凝り固まるあまり、それぞれが相手からの性的な誘いを利己的な動機で解釈することがあると強調している。

システムベースの理論家は、認知行動や精神力動の臨床家よりもオルガスムの困難という症状そのものにそれほど重要視していない。 システム・セラピストは、アノーガスムを、カップルの関係における権力、支配、役割、コミュニケーションに関するより大きな闘争の最も明白な徴候に過ぎないと考えている。 例えば、女性のオーガズムの問題は、女性の欲求や覚醒の問題だけでなく、男性の射精の問題にも関連している可能性があります。 実際、システム理論によれば、すべての性的問題は、一方のパートナーが多くを望みすぎたり、与えるものが少なかったりするのではなく、パートナー間の不和の問題としてとらえるのが最善である。 システム指向の治療では、オーガズムの問題を抱える女性が、性的な権威でありたいという男性パートナーの希望を損ねる可能性があるため、しばしば自分の希望を求めないことに留意している29

セックス療法に来たあるイラン女性は、オーガズムを得るための援助を求めたが、その治療には夫を除いてほしいと主張している。 彼女は16歳で結婚するまでイランで育ち、その後20年間米国で暮らしていた。 彼女は、自分の性生活について、それぞれの文化が与えてくれるメッセージの間で引き裂かれるような思いをしていました。 伝統的な教育で性的衝動を抑えるよう教えられたが、西洋人の友人からオーガズムを得ることに興味を持たされた。 彼女は夫にセックスセラピーに同行してもらうことができませんでした。なぜなら、彼女は夫がもっと前戯をしたいという彼女の要求（それは彼が彼女の性的ニーズを予測し満たすことに失敗したことを意味する）に気分を害すると考えたからです。

いくつかのセッションでは、彼女のオーガズム問題に対する彼女の個人的貢献に焦点を合わせました。 そして、患者は、彼女の経験を説明し、彼女を興奮させるロマンチックな抱擁を制限するセックスへの彼らのアプローチについての議論への扉を開くために、セッションに夫を招待するよう奨励されました。 彼女の配偶者は、彼女が予期していたように、彼女が不満であることにかなりの落胆を表しました。患者はセッションでの自分の立場から退き始め、後で電話してきて、家族がイランに長期滞在することを発表し、治療を打ち切ったのです。

振り返ってみると、このケースは、性的問題に対するシステム的な貢献を過小評価することに伴うリスクの例である。具体的には、セラピストが予想していたよりも定着し、夫婦の役割に結びついた文化的な性役割を尊重する必要があった。

評価

今日開業する産婦人科医には性的問題について情報を得、技術を持つことが期待されている。 この専門性を表現する一つの方法は、以下のような患者から性的履歴を採取することである。

診療を始めたばかり

性的に活発

性感染症（STD）に関する懸念を抱いている

慢性疾患を抱えている

ライフサイクルの大きな出来事（思春期、妊娠、閉経）を経験している

。 この新しい段階での性的反応の変化についての質問を提起する可能性がある場合

術後診察のために来院する場合

管理医療環境では、医師の時間が限られている場合、よく訓練された看護師、医師の助手、またはソーシャルワーカーが性的履歴を取ることができます。 代替案は、避妊、STD、使用したコンドームのタイプ、性的指向、およびセックス中の覚醒、オーガズム、または痛みの難しさについての質問を含む適切な病歴をカバーする質問票を修正することである。 しかし、医師は、リラックスした態度で淡々と2つの簡単な質問をすることで、多くの貴重な情報を得ることができる。 (1) “あなたは性的に活発ですか？もしそうなら、誰と、どのような状況で？” (2) “現在、どのような質問、懸念、または困難を抱えていますか？”15

女性のオーガズム障害の治療は、それぞれのケースで心理的、身体的、および対人的な問題が果たす相対的役割の徹底した評価から始める必要があります。 しかし、女性におけるオーガズム障害のほとんどは、主に心理的なものであり、最も広範な評価が必要なのはこの変数である。 性的困難の徹底的な評価で取り上げられるべきトピックには、現在のすべての性的機能のレビューと、問題が提示されたときの問題に焦点を当てたフォローアップが含まれる。 顧客は自分の困難の原因およびソースに関して暗黙の信念を持つ傾向があり、これらの信念は治療の結果に強力な影響を与えるために有効である必要はない。 したがって、医師が患者自身（とそのパートナー）の問題に対する理論を引き出すことができれば、これらの懸念が有効で歓迎される関係であると定義することができる。 実際、患者は、質問者が恥ずべき事柄に関心を持ち、それを受け入れてくれることに、最初は希望に満ち溢れていることが多いのである。 一般的な性的履歴における質問領域は以下の通りである：

1. 現在の性行為

パートナーとの関係

性的指向

前年のパートナーの数

避妊の使用

性的苦痛

STDs

オナニー時

満足

特定の問題または質問

2. 性的反応の適切さ

欲望（多すぎるか、少なすぎるか、相手とレベルが違いすぎるか）

覚醒（潤滑の適切さ、主観的興奮）
オーガズム（回数、達成の容易さ）

3. 現在および過去の性的虐待歴

4.性機能に影響を与えうる医学的状態

（妊娠、閉経、手術、癌、関節炎、投薬）

オーガズム機能障害に関する情報収集

患者がオーガズム機能障害を呈するとき、あるいは性歴から懸念が判明するとき、医師は特定の困難について質問してフォローアップしなければなりません。 その目的は、患者（および、パートナーがいる場合はそのパートナー）から、以下のような具体的な情報を得ることである。35, 36, 37

オーガズムの問題をどのように定義しているか（医師と患者が定義を共有しているかどうかを判断する）

問題がいつ始まったか（一次性および二次性のアノーガズムの区別、関連するトラウマや病気の特定）

機能障害は常に起こっているか、特定の活動時または特定のパートナーとのみ起こるか（一次性と二次性を識別するために）オーガズムの問題（医師と患者が定義を共有しているかどうかを判断するために

この問題が彼女の人生、感情、状況にどのような変化をもたらしたか。 と人間関係（患者とパートナーにとっての機能障害の重大性を評価するため）

問題を解決しようとした方法とその解決策がうまくいった方法（医師が不用意にすでに解決した方法を提案しないようにするため）

。

問題に対する治療を望んでいるかどうか（アプローチを計画できるように）

オーガズム機能不全の評価において医師が遭遇しやすい問題のひとつは、女性のみが面接に応じられる可能性が高いということである。 一次的なオーガズム障害の場合、治療は女性が自分でオーガズムに達することができるように指導することに焦点を当てるので、カップルの面接はそれほど重要ではありません。 しかし、二次的または状況的なオーガズム障害では、達成されたオーガズムの数だけでなく、カップルの性的満足度を評価することが重要である。 また、原因が態度、行動、性的欲求に関するコミュニケーションにあるのか、それとも夫婦の関係におけるより大きな問題が性的領域に表れているのかを判断することも重要である。

問題に対するパートナーの視点についての情報を提供できる患者もいるが、二次的オーガズム障害の治療の成功は、しばしばパートナー間のコミュニケーションの改善の結果であるといえる。 このような場合、共同面接を提案することができる。 この問診では、女性のオーガズムの困難についての両パートナーの意見と、問題に対する感情を引き出す必要がある。 (パートナーは恥ずかしく思っているか、無関心か、無知か、怒っているか、気づいていないか？ どちらかが、オーガズムの容易さを道徳に関係するものと考えているか？

オーガズム機能不全の患者を治療する医師は、個人とカップルの心理的健康状態も評価する必要がある。 この女性は未治療のうつ病で性的興奮を低下させているのでしょうか？ トラウマとなる性体験の思い出に悩まされ、現在の性行為を快楽として経験できないのでしょうか？ 仕事、病気の家族、あるいは経済的な問題などの心配で気が散っていませんか？ 一方のパートナーが、もう一方のパートナーが浮気をしている、あるいは問題が解決されないと浮気をしてしまうのではないかと心配しているのか。

評価の後、適切な治療に関して決定が下される。 問題の慢性化とそれが引き起こした苦痛に応じて、産婦人科医は診察室で治療を行うことを選択することがあります。 より複雑な症例、または医師が評価の結果について不確かな場合、医師は患者を他の専門医（付随する身体的問題または選択した薬についての相談）、心理療法士（精神的問題または外傷歴）、セックス療法士（長年の性的困難、性的苦痛、または欲求、覚醒、オーガスムの性的反応サイクルにわたる治療）、カップル療法士（夫婦またはコミュニケーションの問題）へ紹介してもよいだろう。

オーガズム障害はさまざまな方法で治療できるが、特定のガイドラインは、医師が紹介を行う際、また患者に理由を説明する際に役立つだろう。 独身女性にセックス療法が適応される場合、個人治療と集団治療の両方が有効である。 グループ療法は強力な支援と励ましの源となり、これらの女性がしばしば感じる孤独感を軽減する。38, 39患者が安定した関係または結婚の一部である場合、カップルが一緒に治療を受けると一般に治療成績が良くなる。 評価によってどちらかのパートナーの心理的安定性に深刻な問題があることが明らかになった場合、または虐待的な関係が明らかになった場合は、カップルセックス療法の前に個人療法または夫婦療法を行うべきである。

原発性オーガズム不全の治療

原発性オーガズム不全の治療は非常に簡単であるといえる。 28 HeimanとLoPiccoloの著書Becoming Orgasmic 41とBarbachの著書For Yourself 38は、女性にマスターベーションとバイブレーターの使用について、プライベートで包括的な紹介をしています。 医師が問題を議論するための安全で信頼できる環境を確立していれば、医療の場でDMの指導を行うことができる。 ハイマン14は、DMの4つの段階を概説している：（1）以前の性体験の背景、文脈、意味を見直す、（2）プライベートで非センシュアルな性器の探索を通して、身体との感情的・身体的関係を探る、（3）思考、タッチ、イメージを通して個人の覚醒パターンを発見する、（4）変化した性的アプローチにパートナーを含めることを学ぶ。 医師がDM法を熟知していれば、個々の患者のニーズに合わせて演習を行うことができます。

DMの目標は、女性が自分の体を楽しく探索することを徐々に紹介することである。 医師は、患者さんが自分の生殖器を確認し、解剖学的構造を視覚化できるよう、教育的な骨盤の検査を行うことでこのプロセスを開始することができます。 その後、患者にDMのプロセスの概要を説明し、読書で紹介することができる。 そして、2、3回の短いセッション（気が散らないプライベートな空間）で、性器以外の部位にさまざまなタイプのタッチ（軽いものと硬いもの、速いものと遅いもの、など）を練習するように指示します。 この探索的な姿勢を維持することは、患者がすぐに興奮を感じない場合に、自分自身を判断したり、落胆したりすることを避けるのに役立ちます。 最後に、バイブレーターの使用が提案される。 DMプログラムが終了するころには、95％の患者がオーガズムを得ていることでしょう。 29 2-3ヶ月以内にフォローアップの予約を取り、進捗状況を確認し、医師と患者のコミュニケーションの手段をオープンにしておく必要があります。 メイはセックスが好きではなく、オーガズムを感じたことがありませんでした。 彼女はこれらの問題を解決するために、個人的なセックスセラピーと同時進行のグループに参加しました。 メイは、一人で空想しているときは性的興奮を覚えるが、相手がいるとこの能力は失われると言った。 このような「興奮」している間、彼女は「まるで自分の体の中にいないかのように」感じたという。

治療はまず、メイがボーイフレンドとの性体験について抱いていた失敗の感覚と、彼女が自宅で感じていた抑制から解放された「恋人の隠れ家」モーテルで起こったピーク体験で感じることができた喜びとを区別するのを助けることに焦点を合わせた。 メイは、自分が既婚男性を、魅力的でない受動的な妻から誘惑している夢について報告し、その妻に大きな共感を覚えたという。 メイは、それが悪いことだとわかっていても、この男性を誘惑したいという気持ちに駆られ、深い興奮を覚えたという。 この夢についてグループで話し合った結果、メイは、自分の父親が公然と浮気をする夫で、自分が魅力的で興味深い女性であるという感覚をメイに伝えることができなかったことを打ち明けた。 彼女の母親は、夫に捨てられたことに激怒していたが、受動的に寛容であった。

治療が指示性自慰に移行するにつれ、メイは自分の身体と性についてのナイーブさを明らかにし、それを実際よりも洗練されたふりをすることで覆い隠そうとした。 メイは20代後半、性的に活発なふりをするのが嫌になり、わざと処女を失ったことがあった。 そのため、自分の裸体を見たり、裸で寝たりするような宿題はやりたがらないのである。 彼女は自慰行為をしたことがないことを認め、ボーイフレンドの執拗で強圧的な性的圧力と関係があるとした。 メイさんは、パートナーがいないために進歩が遅くなることを懸念していました。パートナーの必要性ではなく、自分の快楽に集中できることを羨むグループの表現は、嬉しい驚きでした。

数週間のためらいと自信喪失の後、メイさんは、バイブレーターによるマスターベーションで初めてオーガズムに達しました。 この経験は、彼女が共有したことのない恐怖である、身体的欠陥の感覚を和らげました。 また、ボーイフレンドから拒絶されていたことを再評価するきっかけにもなりました。ボーイフレンドが与えてくれたオーガズムを美化したセックスと、彼女が経験した実際の喜びを区別するようになったのです。 また、Mayは、自分自身が性的快感を得るための選択ができる女性であることをより豊かに受け入れ、その意思を表明してグループを後にした。

二次的・状況的オーガズム障害の治療

あるパートナーとはオーガズムが得られたが現在のパートナーとはその能力がない場合（二次性）や、性交オーガズムが目標の場合（状況性）の治療戦略はそれほど簡単ではない。 治療法は、身体的要因、心理的要因、対人的要因の相対的な役割に基づき決定されるべきである。 例えば、カップルの問題が、夫婦間のオーガズムだけが本当のオーガズムであるという信念である場合、医師はこのトピックに関する教育を提供し、この誤った信念に立ち向かい、挑戦し、カップルが性的な脚本を広げて、達成するためにパートナー両方にあまりプレッシャーをかけないオプションを含むように促すことができる

より多くの指導が必要な場合は、状況的オーガズム障害の治療にはDMに関するトレーニングを行う必要があり、女性はどのようにして自分を絶頂に持っていくか、どんな姿勢、タッチ、動きが最も有効であるかが学べます。 この方法では、女性は自慰行為や恋人による手や口での刺激によってオーガズムに達することができます。 その後、カップルはオーガズムに達するまで、クリトリスを同時に刺激しながら性交に移行します。 カップルが性的スクリプトを拡張して、高度に刺激的なテクニックを使う時間を増やすことは有用です。

二次的および状況的なオーガズムの困難は、感覚的集中訓練で治療することができます19。 34 患者にセンセート・フォーカスを説明した多くの一般的な本のうちの1冊を紹介することは、患者にプロセスを説明し、推奨事項に対して反応させることと同様に有用である35

センセート・フォーカスは、カップルが「観戦」をやめ、性的交換の実際の感覚に集中するよう教えるという目標をDMと共有している。 このエクササイズでは、各パートナーが交互に相手から愛撫される。 カップルは最初のセッションを誰が始めるかを交渉し、その後、順番に開始の責任を負います。 最初のセッションは、非性器的な接触に限定されます。 患者は、評価しない方法で自分自身の感覚に集中するように言われる。

その後、セッションは性器への接触へと進んでいきます（性交はまだ禁止されています）。 手乗り」のテクニックが導入され、女性が男性に触られるときに、男性の手の上に自分の手を置くのです。 これは、彼女がどのように、どこで、どれくらいの時間触れられたいかを非言語的に伝えるものである。

カップルはその後、口と性器の接触や、官能的な変化を加えるためにオイルやローションを使用するなどのバリエーションを持つ相互接触セッションに進みます。 多くのカップルはこの時点で自発的に性交に進みます。 そうでない場合は、官能的な性交を実践するように指導されます。 官能的な性交は、性器以外の接触、手による騎乗、および推奨される女性上位者の体位に重点を置くため、カップルが以前に練習した性交技術とはおそらくかなり異なるでしょう。

Eichel と同僚42は、女性のオーガズムをもたらす男性優位の性交の能力を向上させるために考案された性交技術の調整を紹介した。 この体位はCAT（Coital Alignment Technique）と呼ばれ、対面接触の親密さと男性の体位変換（いわゆる「ライディングハイ」バリエーション）を組み合わせることで、陰茎軸とクリトリスがより接触し、（突き上げるのではなく）相互に揺さぶられる動きをするようになる。 図1と図2にCATのテクニックを示す。

The CATの初期の約束は、女性のオーガズムを増加させる能力という点では再現されていませんが、一部のカップルは、より親密な共同生活のスタイルを好むと報告しています43 EichelとNobileは、患者に推奨できるこのテクニックに関する人気の本を出版しました44。

状況的オーガズム障害に対する包括的治療の興味深い例として、オーガズム一貫性訓練と呼ばれるものがある。 このプログラムには、DMとカップルの感覚集中のほか、男性の自制心とオーガズムのタイミングを高めるCATとテクニックが含まれています。 この後者の要素は、男性パートナーが彼女の絶頂後までオーガズムを遅らせる女性は、セックスをすることにもっと興味を持つというHurlbertの信念に対応しています。 レディー・カム・ファーストの戦略は、理論的にはコミュニケーション、愛情、そして性的な意識を高める。 彼女は性交によるオーガズムに達するという目標を自分自身に課していましたが、これまで成功したことはありませんでした。 夫の方は現状に満足していると言っていましたが、彼女と夫はセックスセラピーに入りました。 ダニエルは同性間オーガズムを求め続けた結果、性欲の減退を招きました。 グループセラピーに参加したとき、彼女は「もう二度とセックスしなくてもいいなら幸せです」と宣言した

ダニエルは、生涯を通じて示したのと同じ高い意欲と熱意をもってグループ治療に取り組んだ。 彼女はアシスタントリーダーの役割を担い，各セッションで長いメモを取った。 数週間後、ダニエルは、「前の週にゆっくりお風呂に入って、ローションを体に塗りたくった」と言いました。 彼女は、そうすることで経験した罪悪感から、自分の性的感情に対する羞恥心と性的出会いをコントロールする必要性を、幼少期の性的虐待の経験（隣人の痴漢行為について両親に話したところ、両親は怒って彼女を責めた）と結びつけたのです。 グループの共感的な支援は、ダニエルの防御的な障壁を取り除くようで、彼女はその後のセッションで、自分の身体への気づきと受容の増加について話し合うようになりました。 ダニエルが、性交よりも自分自身の官能的な目覚めに焦点を当てたいと告げたとき、彼女の夫の関心は高まりました。 これは、追いかける側ではなく、性的距離を置く側であるという微妙なパワー・ダイナミクスの探求につながりました。 その後のセッションで、ダニエルは、夫とセックスをして、非常に楽しんだと報告しました。 グループセッションの終わりまでに、ダニエルは性交オーガズムを達成しました。 この達成を喜ぶと同時に、ダニエルと彼女の夫は、ダニエルのオーガズムが各セクシャルエンカウンターの目標でなくなって初めて可能になった、より幅広いセックスのレパートリーを報告しました。 女性が特定の性行為を好むことは、必ずしもその行為がオーガズムをもたらす可能性が高いという経験的証拠に基づくものではありません。 例えば、女性がそのような行為を卑しいと感じるときに、クンニリングを長く続けることは、カップルを挫折させ、治療の失敗につながります。 医師は、夫婦が次のような質問に答えられるようにする必要があります。 「女性はオーガズムを得ることに興味があるのだろうか？ 女性はオーガズムを得ることに興味があるのか、自分が興奮するような性行為をしているのか。 女性がオーガズムを得ることに興味があるか、女性が興奮するような性行為をしているか、性行為を楽しんでいるならば、その性行為は興奮を最大にするのに十分な時間続けているか。 オーガズムの問題がこれらのテクニックに反応しない場合、個人または関係における他の問題と関連している可能性が高くなります。 このような場合、カップルセラピストやセックスセラピストへの紹介が指示されます。 これらの治療は、セラピストが症状軽減のテクニックと、コミュニケーション、対立解決、権力、信頼、コントロールにおける根本的な問題の治療のバランスをとるという、二重の焦点を想定している。 最初の結婚では興奮とオーガズムを感じることができたが、2番目の夫の性的アプローチによって、彼女は「まったく不愉快」「女性として感じることができない」と感じるようになった。 カップルやグループでの治療が成功したのは、本質的な問題を露呈させた程度に過ぎなかった。 ジーナは、夫を言葉巧みに罵り、性的に操るような人だと表現しました。 彼は、クンニリングスだけでなく、軽い束縛や支配など、彼女が変態と見なすさまざまな性行為を楽しんでいた。 ジーナは、一方、感情的な合併の瞬間として彼女の性的ピークを説明し、クンニリングスを卑下とみなした。

ジーナは自分の性的感情でますます快適になったように、彼女は徐々に彼女が楽しんでいない性的活動に参加して彼女の夫の継続的な主張は、権力と支配のための彼のニーズの証拠であると確信するようになりました。 彼女は、再び目覚めた自分の性をパートナーに隠しながら、熟練した秘密のオナニストとなった。 このグループの主張によって、ジーナは自分の気持ちを夫にぶつけることが、カップル・セラピーが不可欠であることを認識するようになりました。 彼女は、彼らの結婚の事実上すべての側面を制御するための戦いは、彼女の夫との性的関係を汚染していたことを認識した

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