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頭痛疾患である片頭痛は、米国の全人口の最大15％に発生します。1 小児期の片頭痛の割合は、少年少女間で同様です。 1
初潮から成人期までのホルモンの変化は、女性の片頭痛発作の強さとタイミングに影響を与える。 2,3 女性の片頭痛患者の最大60％が月経前後に片頭痛を経験する（すなわち、月経片頭痛）4純粋な月経片頭痛（前兆がなく、出血開始の2日前から3日後に発生）は、これらの患者の10～15％しか発生しない。 月経関連片頭痛では、頭痛は月経期には無発生で、周期の他の時期に無発生または無発生で起こる。5-7 月経片頭痛患者の半分以上は、月の他の時期に発作がある。月経性片頭痛は初潮に始まることが多く、妊娠第2期および第3期にはしばしば軽減し、閉経後1年で軽減する1
病態生理
片頭痛の決定的なメカニズムは明らかにされていない。 8月経片頭痛は、ライフサイクルを通じて女性のホルモン環境の変化に影響されるという証拠が得られている9
中枢神経系が卵巣ホルモンの影響を受ける方法はさまざまである。 エストロゲンとプロゲステロンの受容体は、脳の皮質および皮質下の領域に発現しています。偏頭痛は、少なくとも動物モデルでは卵巣ホルモンによって調節されることが示されているセロントン作動性神経伝達系およびオピオテル作動性神経伝達系によって誘発される可能性があります2,3。
エストロゲン離脱説によると、月経周期の黄体期後期に起こるようなエストロゲン濃度の低下は、セロトニン産生の減少およびエストロゲンの排出の増加に関連するという。 これは、頭蓋血管の血管拡張と三叉神経の感作につながる可能性があり、一部の女性では片頭痛を誘発する可能性がある。9 血清エストロゲン値を45～75 pg/mLの範囲に維持すると、片頭痛の頻度と強度が減少するようだ。6
妊娠すると、エストロゲンとプロゲステロンの血漿濃度が上昇する。 多くの女性において、片頭痛は妊娠中に軽減され、月経関連片頭痛の女性では最も軽減される。 前兆のある片頭痛を経験する女性では、妊娠中に初めて発作が起こるか、同じか、または悪化することがあります。 産後、妊娠中に片頭痛が緩和された女性は、授乳中も緩和が続くことがあります。 この保護は、オキシトシンおよびバソプレシンの増加、またはエストロゲンおよびプロゲステロンの抑制に起因すると考えられる8
更年期および閉経期に生じるホルモンの変化は、月経関連片頭痛を悪化させる可能性がある。 女性は、人生のこの時期に片頭痛の有病率が増加する。 更年期には、エストロゲンレベルが変動し、通常月経の女性よりも高くなることがよくあります。 また、エストロゲン受容体の数が増加する可能性があります。 自然閉経が成立してから約1年後には、片頭痛の頻度が減り、消失することもあります。 8 閉経後に起こるホルモン関連片頭痛は、ホルモン補充療法と関連していることが多い。2
治療と予防
月経性片頭痛の治療は困難で、症状の増加、遷延および治療への抵抗のため、患者に特異的である場合がある。 月経片頭痛の誘因は、他の時期に起こる片頭痛の誘因とは異なる場合がある。 3
月経性片頭痛発作に対する急性期の薬物療法は、一般的な片頭痛に対するものと同じである10。 11 いずれも有効であるが、薬剤の選択と有効量は患者によって異なり、奏効率もさまざまである。 トリプタン系薬剤は、全体として最も良好な治療成績を上げている。 また、トリプタン系薬剤と非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の併用も有効である。12 治療の効果を高めるために吐き気止めを追加する必要がある場合がある。 月経片頭痛は、他の時期に起こる発作とは異なるレジメンが必要な場合がある2,3
予防。 短期予防療法は、定期的な月経に関連した片頭痛の明確なパターンを持つ女性に有益であろう。 断続的な治療により、薬物への曝露が減り、継続的な使用で予想される潜在的な有害作用が軽減されます。 月経前にナプロキセン500mgを1日2回、月経3日目まで服用する方法は、忍容性と有効性が良好である。 トリプタン系薬剤は、月経性片頭痛の短期予防療法として使用されている。 月経の2日前から月経の3日前までの5日間に渡って投与される。 有効なレジメンは、スマトリプタン25mg1日3回、ナラトリプタン1mg1日2回、フロバトリプタン2.5mg1日2回、ゾルミトリプタン2.5mg1日2〜3回である3, 10, 13。 フロバトリプタンは、月経関連片頭痛の短期予防に有効であるが、半減期が長いため、月経片頭痛の予防には薬物動態学的に有利である可能性がある13。 10トリプタン系薬剤は鎮痛剤に比べてコストが高いため、予防薬として第一選択薬として使用すべきではない。 月経前後の期間にトリプタンを毎日使用すると、頭痛の頻度と重症度が減少するが、しばしば突破的な頭痛には急性期用量を使用する必要があり、最大投与量も依然として適用される。 急性期治療で緩和されない長引く難治性発作の患者は、これらの薬剤から最も恩恵を受ける10
Supplements: 14 月経周期の最後の15日間にマグネシウムのサプリメント（1日360mgの元素マグネシウム）を摂取すると、一部の片頭痛患者で発作が予防されている。 9
抗プロスタグランジン作用のあるビタミンEは、難治性片頭痛の女性では効果が限定的である。 ビタミンEに効果があったケースでは、患者は、ビタミンE 400 IUを月経前後に毎日5日間摂取すると、痛みの重症度、機能障害、NSAIDの投与量の減少を証明した15
エストロゲン療法。 17ホルモンによる予防は、片頭痛に対する効果がさまざまであり、エストロゲン療法を開始する前に、片頭痛発作を悪化させる可能性について患者にカウンセリングを行う必要がある3。
月経性片頭痛を有する妊娠可能な女性で、ホルモン治療の継続に他の医学的適応がある場合は、低用量の経口避妊薬（OC）を試すことができる。 候補者は、エストロゲン療法による症状の悪化歴や他の禁忌がないことが望ましい。 また、エストロゲンの休薬日数が少ない91日パック（またはそれに相当するもの）を使用したOC療法を行うことで、理論的にはその月の片頭痛発作のリバウンドを減らすことができる16
黄体期後期の間欠療法として、エストロゲンによる月経片頭痛緩和がある程度成功している。 経皮エストラジオール（1.5mgのゲルパッチ）を月経出血予定日の6日前から2日目まで大腿上部または腕に貼付すると、片頭痛の日数が減少した。 7 ホルモン併用OCのホルモンフリー期間中の0.1mgエストラジオールパッチによる補充は、離脱型片頭痛の軽減に一定の効果がある2。 前兆のない片頭痛を有する35歳未満の女性で、他の危険因子がない場合、OC療法による脳卒中のリスク増加を証明する大規模ランダム化試験はない17、18頭痛の悪化を経験した患者では、OC使用後数ヶ月で症状が治まるはずである。 また、OCや他のエストロゲン含有療法を中止し、別の避妊法を検討する必要がある。16
MacClellanらは、15歳から49歳の女性被験者約1000人（その3分の1は脳卒中を発症している）を対象に調査を実施した。 前兆のある片頭痛を持つ被験者の脳卒中リスクは高かったが、他のリスク因子はなかった。 片頭痛を伴う群では、喫煙がリスクを増大させ、喫煙とアルコールの使用は喫煙のみの群の3倍以上にリスクを増大させた。 片頭痛を伴わない被験者では、脳卒中のリスクの増加は見られなかった。19
長期的な予防。 3標準的な予防レジメンとして、抗痙攣薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、および抗うつ薬などが試用される。 3長期的なホルモンの補充も研究されている。 16 タモキシフェンおよびゴナドトロピン放出ホルモン作動薬の片頭痛軽減への使用について、いくつかの研究がなされている。 2,16
更年期障害。 女性は、5年以上続く更年期期間に片頭痛発作の悪化または再発を経験する可能性がある。 ホルモン補充療法（HRT）は、投与経路、エストロゲンの種類、周期的投与と継続的投与の違いにより、さまざまな効果を示す可能性がある。 プロゲステロンの補充は、月経を抑制することで月経性片頭痛の治療に有効であると考えられる。3
薬剤師の役割
薬剤師は、患者が片頭痛の誘因、症状、タイミングを判断する手助けをすることができる。 最も適切な治療法を決定する手助けをすることは重要である。 薬剤師はまた、患者にカウンセリングを行い、有害事象や薬の有効性を監視することができる。 チェックリストについては表2を参照のこと。20
結論
女性における片頭痛は、初潮から閉経後までのライフサイクルを通じて、ホルモンの変化と関連していることが多い。 ホルモンの変化は内因性であれ外因性であれ、予測不可能な場合がある。 多くの女性は、他の時期よりも月経時に重篤で衰弱した片頭痛を経験します。 月経時片頭痛は、急性療法、間欠的予防法、または長期的予防法で治療することができる。 トリプタンは、急性期または間欠的な予防に使用することができる。 月経性片頭痛に対するホルモン療法は、離脱性頭痛を引き起こす可能性があるが、全体的な頭痛の負担を軽減することが示されている。 このような場合、治療法の選択は、頭痛の重症度や頻度に関する患者のニーズと、ライフサイクルにおける患者の位置づけに基づいて個別に行う必要があり、避妊に関する懸念や妊娠も考慮に入れる必要がある
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12. このような状況において、「医療費助成制度」は、「医療費負担の軽減」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」を目的とした制度であり、「医療費助成制度」は、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」、「医療費の適正化」を目的とした制度である。 このような場合、「鍼灸師」であれば、鍼を刺すことなく、鍼を刺すことができます。 Neurology. 2012;78:1346-1353.
13. このような状況下において、「医療費助成制度」は、「医療費の適正な負担の確保」、「医療費の負担の軽減」、「医療費の効率的な運用」、「医療費の適正な分配」、「医療費の適正な償還」、「医療費の効率的な運用」、「医療費の適正な負担の確保」という3つの柱から構成されている。 Neurology. 2012;78:1337-1345.
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