US Pharm. 2012;37(9):29-32.
La migraña, un trastorno de la cefalea, se produce hasta en un 15% de la población general de los Estados Unidos.1En la infancia, las tasas de migraña son similares entre niños y niñas.La prevalencia de la migraña en las mujeres en edad reproductiva en los Estados Unidos es más del doble que la de los hombres en el mismo grupo de edad. En ambos sexos, la tasa de migraña disminuye rápidamente después de los 65 años.1
Los cambios hormonales que se producen desde la menarquia hasta la edad adulta afectan a la intensidad y el momento de los ataques de migraña en las mujeres. Las adolescentes y las mujeres describen los ataques de migraña asociados a la menstruación como más graves, prolongados y difíciles de tratar que las migrañas que se producen en otros momentos.2,3 Hasta el 60% de las mujeres migrañosas experimentan migraña en torno al momento de la menstruación (es decir, migraña menstrual).4 La migraña menstrual pura (sin aura y que se produce 2 días antes y hasta 3 días después del inicio del sangrado) se produce sólo en el 10% al 15% de estas pacientes. En la migraña relacionada con la menstruación, el dolor de cabeza se produce sin aura perimenstrual, y con o sin aura en otros momentos del ciclo.5-7 Más de la mitad de las pacientes con migraña menstrual tienen ataques en otros momentos del mes.5
El diagnóstico de migraña menstrual se realiza si los ataques tienen lugar perimenstrualmente en dos de los tres ciclos mensuales.3,5La migraña menstrual suele comenzar en la menarquia, con frecuencia se alivia durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, y disminuye un año después de establecida la menopausia.1
Patofisiología
No se ha dilucidado ningún mecanismo definitivo de la migraña. La teoría actual se basa en un mecanismo neurovascular en el que el sistema nervioso simpático provoca cambios en la perfusión cerebral.8 Cada vez hay más pruebas de que la migraña menstrual está influida por las alteraciones del entorno hormonal de la mujer a lo largo de su ciclo vital.9
Existen varias formas en las que el sistema nervioso central puede verse afectado por las hormonas ováricas. Los receptores de estrógeno y progesterona se expresan en las regiones corticales y subcorticales del cerebro.Las migrañas pueden ser potencialmente desencadenadas por los sistemas de neurotransmisores serontonérgicos y opiátricos, que han demostrado -al menos en modelos animales- estar modulados por las hormonas ováricas.2,3
Según la teoría de la retirada de estrógenos, una disminución de las concentraciones de estrógenos -como ocurre durante la fase lútea tardía del ciclo menstrual- se relaciona con una menor producción de serotonina y una mayor eliminación de estrógenos. Esto puede provocar la vasodilatación de la vasculatura craneal y la sensibilización de los nervios trigéminos, lo que podría desencadenar la migraña en algunas mujeres.8,9 El mantenimiento de los niveles séricos de estrógenos en el rango de 45 a 75 pg/mL parece reducir la frecuencia e intensidad de la migraña.9Las prostaglandinas liberadas durante el desprendimiento del endometrio también pueden estar implicadas en el aumento de la aparición de migrañas en las fases lútea tardía y de sangrado temprano del ciclo menstrual.6
El embarazo desencadena un aumento de los niveles plasmáticos de estrógenos y progesterona. En muchas mujeres, las migrañas se alivian durante el embarazo, y el mayor alivio se produce en las mujeres con migraña relacionada con la menstruación. La frecuencia de las migrañas disminuye a lo largo del embarazo, y el mayor alivio se produce en el tercer trimestre.8 En las mujeres que sufren migrañas con aura, los ataques pueden presentarse por primera vez, permanecer igual o empeorar durante el embarazo. Durante el período posparto, las mujeres cuyas migrañas se aliviaron durante el embarazo pueden experimentar un alivio continuo durante la lactancia. Esta protección puede atribuirse al aumento de la oxitocina y la vasopresina o a la supresión de los estrógenos y la progesterona.8
Los cambios hormonales que se producen durante la perimenopausia y la menopausia pueden empeorar la migraña relacionada con la menstruación. Las mujeres experimentan un aumento de la prevalencia de la migraña durante esta fase de la vida. Durante la perimenopausia, los niveles de estrógeno son variables y a menudo más altos que los de las mujeres que menstrúan regularmente. Además, el número de receptores de estrógenos puede aumentar. Aproximadamente un año después de que se establezca la menopausia espontánea, las migrañas son menos frecuentes y pueden desaparecer. Se cree que esta reducción está relacionada con el nivel bastante bajo y estable de estrógenos.8 La migraña relacionada con las hormonas que se produce después de la menopausia se asocia a menudo con la terapia de sustitución hormonal.2
Tratamiento y prevención
El tratamiento de la migraña menstrual puede suponer un reto y puede ser específico para la paciente debido al aumento y la prolongación de los síntomas y la resistencia a la terapia.8 El objetivo del tratamiento y la prevención debe ser la reducción de la carga de cefalea.3 Inicialmente, la paciente debe llevar un diario de cefaleas durante 3 meses para ayudar a determinar el patrón de migraña (relacionado con la menstruación o puramente menstrual).2 Los factores desencadenantes de la migraña menstrual pueden diferir de los de las migrañas que se producen en otros momentos. La mayoría de las mujeres se beneficiarán de descubrir y evitar los factores desencadenantes de la migraña, mantener una buena hidratación, y hacer ejercicio regular y dormir lo suficiente.3
Las terapias farmacológicas agudas para los ataques de migraña menstrual son las mismas que para las migrañas en general.10 Los analgésicos, los cornezuelos y los triptanes (TABLA 1) se han utilizado como terapia abortiva en la migraña menstrual.11 Todos son eficaces; sin embargo, la elección del fármaco y las dosis efectivas son específicas para cada paciente, con porcentajes de respuesta variables. Los triptanes tienen los mejores resultados en general. La combinación de un triptán con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) también es beneficiosa.12 Es posible que sea necesario añadir terapias antináuseas para aumentar la eficacia de la terapia. La migraña menstrual puede tener un régimen diferente al de los ataques que se producen en otros momentos del ciclo.2,3
Profilaxis: La profilaxis debería reducir la frecuencia, la duración y la intensidad de las migrañas de cualquier origen y reducir la necesidad de una terapia abortiva.2 La terapia profiláctica a corto plazo puede beneficiar a las mujeres que tienen un patrón definido de migraña asociado a la menstruación regular. Las terapias intermitentes reducen la exposición a la medicación y los posibles efectos adversos esperados con el uso continuado. El uso premenstrual de naproxeno 500 mg dos veces al día con dosis que se extienden hasta el día 3 de la menstruación tiene buena tolerabilidad y eficacia.Las mujeres que experimentan náuseas han sido más propensas a interrumpir este régimen.2 El ácido mefenámico 500 mg tres veces al día también ha demostrado ser eficaz.3
Triptanes: Los triptanes se han utilizado como terapia preventiva a corto plazo para la migraña menstrual. Se administran durante 5 días: 2 días antes de la menstruación y 3 días después de la misma. Los regímenes eficaces son sumatriptán 25 mg tres veces al día, naratriptán 1 mg dos veces al día, frovatriptán 2,5 mg dos veces al día y zolmitriptán 2,5 mg dos o tres veces al día.3,10,13 Estos agentes no están actualmente indicados para prevenir la migraña menstrual pura. El frovatriptán, que es eficaz para la prevención a corto plazo de la migraña relacionada con la menstruación, puede tener una ventaja farmacocinética para la profilaxis de la migraña menstrual debido a su prolongada vida media.13 El naratriptán ha demostrado un aumento de las cefaleas después del tratamiento en comparación con el zolmitriptán o el frovatriptán.10 El sumatriptán ha sido eficaz en estudios abiertos, pero no en estudios aleatorios y controlados.10 Debido al aumento de los costes asociados a los triptanes frente a los analgésicos, los triptanes no deberían utilizarse en primera línea como profilaxis. El uso diario de triptanes en el periodo perimenstrual reduce la frecuencia y la gravedad de las cefaleas, pero a menudo se requiere el uso de dosis agudas para las cefaleas intercurrentes, y la dosis máxima sigue siendo aplicable. Los pacientes con ataques prolongados e intratables que no se alivian con el tratamiento agudo son los que más se benefician de estos agentes.10
Suplementos: Se ha demostrado que la administración de suplementos de magnesio reduce los síntomas de la migraña en mujeres con síndrome premenstrual.2 Los niveles de magnesio en el cerebro son bajos durante los ataques de migraña, y se ha propuesto que la reducción de los niveles de magnesio ionizado es un factor desencadenante de la migraña menstrual.14 Los suplementos de magnesio (360 mg de elementalmagnesio al día) tomados durante los últimos 15 días del ciclo menstrual han prevenido los ataques en algunas migrañosas. Los síntomas gastrointestinales limitan su uso en algunas pacientes.9
La vitamina E, que tiene efectos antiprostaglandínicos, tiene una eficacia limitada en mujeres con migraña refractaria. En los casos en los que la vitamina E tuvo un efecto, las pacientes evidenciaron reducciones en la gravedad del dolor, la incapacidad funcional y las dosis de AINE cuando tomaron vitamina E 400 UI diarias durante 5 días perimenstruales.15
Terapia con estrógenos: Dado que la migraña menstrual se ha relacionado con la retirada de estrógenos, se ha evaluado el potencial de alivio de la suplementación con estrógenos durante la fase latelútea.16 El tabaquismo, los trastornos tromboembólicos y los tumores dependientes de estrógenos son contraindicaciones para la terapia con estrógenos.17 La profilaxis hormonal tiene efectos variables sobre la migraña, y antes de iniciar la terapia con estrógenos se debe asesorar a la paciente sobre la posibilidad de que empeoren los ataques de migraña.3 La paciente debe llevar un diario de síntomas durante al menos 2 meses antes y después de iniciar el tratamiento con estrógenos.
Los anticonceptivos orales de baja dosis (AO) pueden probarse en mujeres con migraña menstrual que tengan otras indicaciones médicas para el tratamiento hormonal continuo. La candidata no debe tener antecedentes de empeoramiento de los síntomas con la terapia de estrógenos ni otras contraindicaciones. Podría seguirse un régimen de AO utilizando un paquete de 91 días (o su equivalente) que tenga menos días sin estrógenos, lo que teóricamente reduciría los ataques de migraña de rebote durante esos meses.16
Ha habido cierto éxito en el uso de estrógenos como terapia intermitente en la fase lútea tardía para aliviar la migraña menstrual. El estradiol percutáneo aplicado como un parche de gel de 1,5 mg en la parte superior del muslo o el brazo 6 días antes del sangrado menstrual previsto hasta el día 2 redujo el número de días de migraña. La migraña de abstinencia durante los 5 días siguientes a la finalización del tratamiento fue una fuente de preocupación para las pacientes, aunque el número total de días de cefalea se redujo.7 La suplementación con un parche de estradiol de 0,1 mg durante el intervalo sin hormonas de los AO hormonales combinados tiene algún beneficio en el alivio de las migrañas de abstinencia.2 El informe de los CDC de 2010 desaconseja el uso de AO combinados en mujeres con migraña sin aura, especialmente en mujeres de más de 35 años y en aquellas que fuman, tienen hipertensión o son obesas.18
No hay ensayos aleatorios a gran escala que hayan establecido un mayor riesgo de accidente cerebrovascular por el tratamiento con AO en mujeres de menos de 35 años que tienen migraña sin aura y no tienen otros factores de riesgo.17,18Los síntomas deberían remitir tras unos meses de uso de AO en pacientes que experimentan un empeoramiento de las cefaleas. Si no es así, deben suspenderse los AO u otras terapias que contengan estrógenos y considerarse métodos anticonceptivos alternativos.16
MacClellan y sus colegas estudiaron a casi 1.000 mujeres de entre 15 y 49 años, un tercio de las cuales había sufrido un ictus. El riesgo de ictus aumentó en los sujetos con migraña con aura pero sin otros factores de riesgo. En el grupo de migraña con aura, el tabaquismo aumentó el riesgo, y el tabaquismo junto con el uso de AO triplicó el riesgo del grupo de fumadores. Los sujetos con migraña sin aura no tenían el mismo riesgo de accidente cerebrovascular.19
Profilaxis a largo plazo: La profilaxis a largo plazo debe instituirse en las mujeres que experimentan tres o más dolores de cabeza debilitantes al mes y que no han conseguido alivio con los regímenes agudos.3 Pueden probarse regímenes profilácticos estándar, incluyendo anticonvulsivos, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio y antidepresivos. El aumento de la dosis durante el período perimenstrual puede ser beneficioso.3 También se ha estudiado la suplementación hormonal a largo plazo. Los implantes de estradiol en dosis que suprimen las fluctuaciones del estrógeno sérico pueden mejorar la migraña menstrual.16 Varios estudios han examinado el uso de tamoxifeno y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina para reducir la migraña. Los resultados variables, los efectos adversos y la tolerancia limitan el uso de estos agentes.2,16
Perimenopausia: Las mujeres pueden experimentar un empeoramiento o una renovación de los ataques de migraña durante el periodo perimenopáusico, que puede durar más de 5 años. Se puede utilizar un régimen de AO o un estrógeno suplementario.16 Los niveles erráticos de estrógeno endógeno durante este periodo pueden aumentar la incertidumbre de la dosis exógena.3 La terapia hormonal sustitutiva (THS) puede tener efectos variados dependiendo de la vía de administración, el tipo de estrógeno y la administración cíclica frente a la continua. Los preparados transdérmicos pueden ser menos propensos a exacerbar la migraña, pero esto no se ha demostrado de forma consistente.2,16 Los suplementos de progesterona pueden ser eficaces para tratar la migraña menstrual mediante la supresión de la menstruación.7 En general, la dosificación de progesterona no parece cambiar la frecuencia, la duración o la gravedad de la migraña.16Una vez establecida la menopausia y asentado el entorno hormonal, la migraña disminuye en frecuencia y muchas mujeres dejan de tener ataques.3
El papel del farmacéutico
El farmacéutico puede ayudar al paciente a determinar los factores desencadenantes, los síntomas y el momento de las migrañas. Es importante ayudar a determinar el tratamiento más adecuado. El farmacéutico también puede aconsejar al paciente y controlar los efectos adversos y la eficacia de la medicación. Véase la TABLA 2 para una lista de comprobación.20
Conclusión
La migraña en las mujeres suele estar asociada a los cambios hormonales a lo largo del ciclo vital, desde la menarquia hasta la posmenopausia. Los cambios hormonales, ya sean endógenos o exógenos, pueden ser imprevisibles. Muchas mujeres experimentan migrañas más graves y debilitantes durante la menstruación que en otros momentos. La migraña menstrual puede tratarse con terapias agudas, profilaxis intermitente o profilaxis a largo plazo. Los triptanes pueden utilizarse para la profilaxis aguda o intermitente. El tratamiento hormonal para la migraña menstrual puede dar lugar a una cefalea de abstinencia, pero se ha demostrado que disminuye la carga global de cefaleas. La elección del tratamiento debe ser individualizada, basándose en las necesidades de la paciente en cuanto a la gravedad y la frecuencia del dolor de cabeza y en el momento en que se encuentre en su ciclo vital, teniendo también en cuenta las preocupaciones sobre la anticoncepción o el embarazo.
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