心電図診断
房室解離の重要性
頻拍中の心房と心室の活動の解離はVTの特徴ですが（図2）、VT中、特に遅いVT速度で何らかのVA伝導が存在することがあります（図3）。4 広帯域QRS頻拍中のP波の認識は困難であり、頸動脈の変動、心音の大きさ、収縮期血圧の変化など、心電図以外の兆候を探すことが常に有効である5。
同一患者における2種類のVT（パネルA、B）（パネルCは洞調律時）。 いずれのVTでも房室解離が認められる。 RBBB型VTではV6リードのR:S比に前頭面軸が影響していることに注意。 上軸の場合（パネルB）にはR:S < 1が存在するが、下軸の場合（パネルA）にはR:S > 1が存在する。
VT時の1対1心室-心房伝導。 p波はII,III,avfリードで陰性で、各QRS複合体に続いている。 左図はVT、右図は同じ患者の洞調律時。
VTの速度が遅い患者では、房室結節-束枝系を介して心房から心室への伝導が時々起こり、「捕捉」または「融合」拍動が起こることがある(図4)。 VT中の突然のQRS複合の狭小化は、頻拍が発生した心室で発生した早発心室脱分極の結果であることもあれば、VT中の逆行性伝導により心室エコー拍が発生し、VT QRS複合と融合した場合に生じることもある5。 5506>
VT中の「捕捉」（QRS複合体：5、13、15）および「融合」（QRS複合体番号8）拍動。
QRS複合体の幅
図5に描かれているように、VTの発生部位がQRS複合体の幅に関与しています。 不整脈が心室の外側自由壁に発生した場合、心室の連続的な活性化が起こり、非常に広いQRSとなる。 VTの発生場所が心室中隔またはその近傍である場合、QRS複合体は小さくなります。 もちろん、心筋梗塞後の瘢痕組織、心室肥大、肥大型心筋症のような筋の乱れなど、他の要因もVT時のQRS幅に関与している。 右心房細動（RBBB）では 0.14 秒以上、左心房細動（LBBB）では 0.16 秒以上の QRS 幅は VT を主張することが知られているが4 、心室間中隔またはそれに近い場所に発生した VT ではこの値以下の QRS 幅が発生することがある。 もちろん、QRS幅は副交流路を介した房室伝導の頻拍との鑑別には役立ちません。副交流路が心室に挿入されると、心室が偏心して活性化し、広いQRS複合体が生じるからです（図6）
VT の起源とQRS 幅。 上段：起始部が心室間中隔に近いと、右室と左室が同時に活性化されるため、QRS複合体は狭くなる。 一方（下図）、心室側壁のVT起始部では、心室が順次活性化され、QRS複合体は広くなる。
右側副経路を介した房室伝導を伴う反回旋性循環運動頻拍。 副経路が右心室自由壁に挿入されているため、心室が順次（右から左へ）活性化し、広いQRSコンプレックスを示す。
SVTは3つの状況下でQRS幅が0.14（RBBB）または0.16（LBBB）秒以上となることがある。 (1)束枝系や心室心筋に線維化がある高齢者でBBBが以前から存在する場合 (2)SVT中に副交流房路を介して房室伝導が起こる場合 (3)SVT 中にクラスIC薬（特にフレカイニド）が存在する場合です。
QRS axis in frontal plane
QRS軸は広QRS頻拍の鑑別だけでなく、その発生部位や病因の特定に重要である。 図7に示すように、心室の尖端部に発生するVTは上軸（-30より左側）である。 心室底部起源のVTは下軸を持つ。 以前の研究4 では、RBBB 形状の QRS を持つ患者における上軸の存在は VT を非常に強く示唆することが示された。 これは LBBB 型の頻拍の場合には当てはまらない。 逆に、LBBB型QRS頻拍で下軸が存在すると、右心室の流出路で発生するVTを疑います。 心尖部起始の場合、前頭面において上方に軸を持つ。 一方、基部起源はQRS軸が下向きになる（下図）。
Configurational characteristics of the QRS complex
Leads V1 and V6
Marriott6 はRBBB型頻拍において、リードV1におけるqRまたはR複合の存在が頻拍の心室起源を強く主張し、3相パターン（RSR）は上室起源を示唆していると述べています。 V1リードとは別に、V6リードもRBBB型頻拍を正しく鑑別する上で非常に有用である。 図2Bに示すように、V6のR:S比が< 1である場合、VTの可能性が非常に高くなります。 下方に軸がある場合、V6リードはしばしばR:S比> 1を示す(図2A)。 LBBB型VTでは、V1（およびV2）（図8）は、0:03秒以上のQRSの初期陽性、S波のダウンストロークの不明瞭またはノッチ、QRSの開始とS波の直下の間隔が0.07秒以上であることを示します7。 LBBBを伴うSVTでは、V1リードは初期陽性を示さないか最小で、S波のダウンストロークが非常に速く、QRSの始まりとS波の直下の間隔が短い（図9）
心室起源を示すLBBB型頻拍中のV1とV2の所見（テキスト参照）
LBBB型頻拍は心室を起源とすることが示されている。
LBBBを伴うSVT。 パネルAではLBBBが頻拍中に変化し、心室性期外収縮の後に狭いQRSとなる。
前胸部リードのQRSからS波直下までの間隔
Brugada ら8は、1つ以上の前胸部リードでRS間隔>100msはVTを強く示唆すると示唆した。 しかし、副伝導路を介した房室伝導を伴うSVT、心室内伝導を遅くする薬剤（特にフレカイニド）投与中のSVT、BBB（特にLBBB）の前兆を伴うSVTでは、この間隔が現れることがあるので注意が必要である。 陰性一致は心尖部で発生したVTの診断になる(図10)。 正の一致は水平面内で心室の活性化が左後方から始まることを意味する。 これは左後壁から発生したVTか、左後副室房路を房室伝導に利用した頻拍で認められる(図10)。 左図は左心室先端部に発生したVTで、全前頭リードの一致は陰性である。 右図では左心室後方で心室活性化が始まり、すべての心電図リードが陽性に一致する。 後者は左後部のVTに見られるが、左後部の副経路を介した房室伝導を伴うSVTにも見られる。
洞調律より狭い頻拍QRS
頻拍時にQRSが洞調律より狭ければVTと診断されるはずだ。 図11に示すように、洞調律時にはまず右心室、次に左心室が順次活性化するため、非常に広いQRSが存在する。 頻脈時にはQRSはより狭くなります。 これは心室の起源が心室中隔に近いため、洞調律時よりも右心室と左心室が同時に活性化することによってのみ説明できる
頻拍時のQRSは洞調律時のQRSよりも小さい。 左は前外側心筋梗塞のためQRSが非常に広く、左室活性化の遅れが顕著で、洞調律を呈している。 右側では心室間中隔の右側で発生した心房細動により、洞調律時よりも右心室と左心室が同時に活性化され、そのためQRS複合は小さくなる。
QR複合の存在
Coumelら9は、広QRS頻拍時のQR（QSではない）複合の重要性に注目し、その存在は通常心筋梗塞による心筋の傷を示すと示した。 図12は、前方心筋梗塞（パネルA）と古い下方心筋梗塞（パネルB）の患者におけるVT中のQR複合の例を示すものである。 10
心筋瘢痕を示すVT中のQRS複合体. 添付のトレースで示すように、洞調律時に左図では前壁心筋梗塞、右図では下壁心筋梗塞が認められる。