慢性骨盤痛

臨床医が知っておくべきこと

慢性骨盤痛の疫学と定義

生殖年齢層の女性全体の最大20％が慢性骨盤痛を経験しています。

痛みは不快な感覚や感情であり、組織へのダメージと関連している場合もあれば、そうでない場合もある。 身体的、心理的な原因が考えられる。心と体の複雑な相互作用は常に考慮しなければならない。

この状態を定義するのに6ヶ月間の症状が一般的に使われているが、患者へのアプローチは時間制限に依存するべきではない。 同様に、症状の部位は通常、骨盤、臍より下の腹部、腰部、臀部に集中する。

身体検査は必ずしも病的な疾患プロセスの有無を反映するものではないことが認識されている。

骨盤痛はあらゆる年齢の女性に発症する可能性があり、特定の疾患は人生の様々な時期に起こりやすい。

子宮内膜症は生殖期に痛みを引き起こしやすい。

月経周期に関連して変化する症状は、ホルモンによる状態を示唆するが、ホルモンが婦人科疾患に与える影響も反映されることがある。

痛みのある女性の人口統計学的データは，痛みのない女性と大きな違いはない。

どの患者においても慢性骨盤痛の原因となりうる条件は多岐にわたるため，各個人は，考えられる可能性をすべて網羅する組織的アプローチで評価するのが最善である。

患者も医師も、この部位に現れる痛みは婦人科系のものだと思いがちだが、そうすると、婦人科以外の骨盤痛の一般的な原因を見つけることができなくなり、不必要な婦人科的介入につながる可能性がある。 患者は “女性の問題 “という先入観を持っている可能性があり、また、以前の医師が婦人科的病因が存在するという推測を強めている可能性があるため、婦人科疾患のプロセスにすでに精通している鋭い臨床医は、”他に証明されるまで “痛みの原因を婦人科以外のものと仮定することが望ましいと言える。

これにより、鑑別診断が早期に狭められることを防ぎ（下記参照）、徹底的な調査が可能になる。

骨盤痛の婦人科的原因はしばしば手術による治療が最善であるため、婦人科以外の疾患を最初に除外することで、侵襲的介入によるリスクや合併症を回避することができる。 婦人科系と非婦人科系です。 後者は、婦人科医が必ずしも特定し、治療するわけではないものが多く、”GUMP “というニーモニックで覚えることができる。

慢性骨盤痛の患者の病歴には、性交痛の可能性に焦点を当てる必要がある。性交痛は、しばしば他の症状群の中の主訴であり、女性人口の最大20％に発生することがある。 場合によっては、それが唯一の疼痛関連愁訴であることもある。 特に、深突性性交疼痛症（”bump “性交疼痛症とも呼ばれる）は、骨盤構造の病変と関連している可能性が高いのです。 最初のペニス挿入時の痛みは、外陰部前庭炎(前庭症)が最もよく見落とされていることから、別の病因を示唆するはずです。

身体検査は、婦人科的および非婦人科的疾患を特定するために、包括的かつ体系的に行う必要があります。 特に、患者には痛みのある場所を指さしてもらう必要がある。 指定した場所を表層と深層の両方で触診することで、筋肉痛と腹腔内の疾患を鑑別することができる。テーブルから頭を上げ、膝を曲げずに両足を上げることで、腹壁を緊張させることができる。 このような刺激操作は、腹壁のトリガーポイントなど、より表面的な痛みの原因を特定することができる。

骨盤の検査は、それぞれの要素を個別の評価として扱って行うべきである。

• 前庭のQチップ触診は、患者の言う性交疼痛症を再現することがあります。

• 膣の人差し指検査は、特定の疼痛部位を特定するのにもっと役に立つかも知れません。

• 骨盤底と膣側壁を触診すると、筋肉性の痛みを見つけることができます。

• 指を180度回転させて尿道と膀胱底を触診すると、尿路性の痛みの原因特定に有用です。

• 子宮がない場合、膣カフの圧痛はカフそのものが痛みの原因である可能性があるため、子宮付属器の病理を特定するために歴史的に使用されてきた。

• 両手触診による子宮圧痛は、誘発された痛みが主訴を再現する場合に特に有用です。

• 両手触診で圧痛を見つける場合は、この操作の間に腹壁も触診されているという解剖学的事実を考慮して解釈すべきです。

• 常にそうとは限りませんが、患者の痛みを再現する身体検査で圧痛を確認することは、痛みの解剖学的原因が触診または操作されている臓器であるという強い指標となります。

• 痛みの病歴と圧痛という身体所見の関連性は、治療の選択肢として手術を検討している臨床医にとって有用な指針となるであろう。

  異なるプロセスが複雑に絡み合っていることも珍しくないため、医師は患者に対する診断と治療が、最初に特定した病態を超える可能性に対してオープンであるべきである。

  診断と鑑別診断

  一般的な婦人科疾患

  • 子宮内膜症

    過去の手がかり-不妊、月経困難症、常に痛みがある、深突性の性交痛

    身体検査の手がかり-頸部の運動圧（cmt）、頸椎の運動圧の低下

    子宮内膜症

    は頸椎の運動圧（cmt）、頸部の運動圧（cmt）、頸椎の運動圧（cmt）、頸椎の運動圧（cmt）、頸椎の運動圧（cmt）。 付属器圧痛、子宮仙骨結節

    使用した検査機器-なし

    使用した画像-なし

    確認処置-生検を伴う腹腔鏡検査

  • 子宮腺筋症

    過去の手がかり-多胎、子癇、月経困難症など。 deep-thrust dyspareunia

    Physical exam clues- slightly enlarged, tender, 1615>

    Useful lab- none

    Useful imaging- none (MRI is utilized some)

    Confirmatory procedure- (確認処置) 子宮摘出標本の病理評価（一部で経粘膜生検を推奨）

  • 慢性骨盤炎症性疾患（PID）

    Historical clues- PIDの急性期エピソード。 他の性病、深突性性交疼痛症

    身体検査の手がかり-cmt、付属器圧痛

    有用な検査-なし

    有用な画像-なし

    確認処置。 腹腔鏡検査

  • 骨盤内癒着

    過去の手がかり- PID、子宮内膜症、骨盤内手術。 deep-thrust dyspareunia

    身体検査の手がかり- cmt、付属器圧痛

    有用な検査- なし

    有用な画像- なし

    確認処置: 腹腔鏡検査

  • 子宮筋腫

    病歴：月経痛、副経痛、骨盤内重積、深突性性交痛

    身体所見：子宮不規則・肥大、子宮頚部・頚部・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・肋骨・…

    異常所見：子宮筋腫、子宮内膜炎。 圧痛は主訴を再現する

    Useful lab- none

    Useful imaging- pelvic ultrasound

    Firmatory procedure- none needed

  • Adnexal Mass (including functional ovarian cyst, 卵巣新生物、傍卵巣嚢腫、水腫)

    Historical clues- intermittent pain, irregular menses, deep-thrust dyspareunia

    Physical exam clues- nontenderuterus.Odyspace (身体所見の手がかり): 子宮の圧痛。 圧痛のある付属器、触知可能な腫瘤

    Useful lab- none

    Useful imaging- pelvic ultrasound

    Firmatory procedure- none needed

  • Pelvic Congestion Syndrome

    過去の手がかり- multigravidity, 中心性骨盤痛、深突性性交疼痛

    身体検査の手がかり-両手による非特異的圧痛

    有用な検査-なし

    有用な画像-静脈造影。 MRI、骨盤超音波検査

    確認処置-診断的腹腔鏡検査、画像検査

  • 外陰前庭炎/前庭症

    過去の手がかり-慢性腟炎、入口性器障害、タンポンの挿入困難。 排尿機能障害

    身体所見の手がかり-Qチップ触診によるバルトリン管とスキーン管の圧痛

    有用な検査-なし（膣と尿の培養は診断不能）

    有用な画像-なし

    確認処置-あり。 身体検査で症状を再現する

  婦人科以外の疾患

  • 消化器疾患（特に慢性便秘と過敏性腸症候群）

    過去の手がかり-便秘で痛みが悪化したこと。 下痢、または排便に伴うもの。 (IBSのローマ基準)

    身体検査の手がかり-下腹部の膨張の可能性

    有用な検査-なし

    有用な画像-なし

    有用な相談役-あり。 消化器内科医

  • 泌尿器疾患（特に間質性膀胱炎）

    Historical clues- pain is improved with voiding, 排尿困難、頻尿。 緊急事態 夜間頻尿

    Physical exam clues- tenderurethra and/or bladder

    Useful lab- urine culture

    Useful imaging- none

    Useful consultants- 以下のようなものである。 婦人科医または泌尿器科医

  • 筋骨格系の状態-特にトリガーポイントまたは筋骨格系の機能障害（線維筋痛症を含む）

    過去の手がかり-婦人科ワークアップが否定的。 姿勢の変化により症状が変化する。

    身体検査の手がかり-触診による筋肉の限局した圧痛

    有用な検査-なし

    有用な画像-なし

    有用な相談者-なし 理学療法士（特に整形外科の専門知識と手技療法スキルを持つ）

  • 精神疾患-（特にうつ病または性的虐待の被害者）

    歴史的手がかり-快感消失。 食事や睡眠の変化

    身体検査の手がかり-なし

    有用な検査-なし

    有用な画像-なし

    有用なコンサルタント-精神衛生の提供者、例.精神科医、臨床心理士、ソーシャルワーカーなど

  管理

  婦人科疾患

  子宮内膜症-診断は直接視診（と、理想的には生検で組織学）だけですが、内膜症に伴う痛みの処理はしばしば医学的に行われます。

  腹腔鏡検査時に診断が確定すれば、目に見える子宮内膜症の除去・焼灼は有効であると期待される。 子宮内膜症は継続的なホルモンの刺激により発症するため、様々な治療法が考えられる中、内科的な抑制を考慮する必要があります。 経口避妊薬（無月経にするために、プラセボピルやピルフリー日を設けずに連続投与することもある）、黄体ホルモン剤（酢酸メドロキシプロゲステロン、ノルエチンドロン、酢酸メゲステロール、GnRHアゴニスト、ダナゾールなど）

  理想ではないが、推定上の子宮内膜症に対して経験的に、つまり視覚的確認なしに一つまたは複数の薬剤が投与できる状況はあり得る。

  経口避妊薬を使用する場合、ある種の黄体ホルモンを含む製剤が特定の患者にとって他のものより効果的である可能性があることに注意する必要がある。 若い患者であっても、子宮内膜症が広範囲に及んでいる場合は、患部の切除が必要であり、両側卵管鏡下子宮摘出術が決定的な外科的処置と考えられている。 1615>

  稀ではあるが、両側卵巣摘出術後の子宮内膜症の再発が報告されており、おそらくエストロゲン補充療法に関連していると考えられる。

  子宮腺筋症-組織学的に子宮内膜症と似ているが、この状態（以前は内膜症とも呼ばれた）はホルモン抑制に反応しない。

  外科的管理はまだ適切な最終治療と考えられている。 子宮を摘出しない限り、治療の選択肢は対症療法、例えば月経困難症に対する鎮痛剤や月経困難症に対するホルモン焼灼術に限られる。

  慢性PID-この診断が確立されると、痛みは再発した炎症や卵管膿瘍、水腫、骨盤の癒着などの解剖学的歪みの残存によるものと考えられる。

  抗生物質は急性エピソードには有効だが、これらのケースには有効でない。 外科的治療が必要であり、解剖学的な正常化（癒着剥離、卵管再建手術など）や病変組織の除去が必要な場合もある。 子宮内膜症と同様に、若い女性の卵巣機能を維持することが理想的であっても、両側卵管卵巣摘出術を伴う子宮摘出が必要な場合があります。

  この病態の証拠がない限り、最初の外科的介入として最も適切なのは、腹腔鏡検査をしても症状が持続する患者にのみ行われる摘出手術ではなく、癒着の溶解を伴う診断用腹腔鏡手術となる可能性が高いと思われます。

  骨盤の癒着 – 症状のある骨盤の癒着に対する医学的治療はないため、癒着による痛みを感じている患者とその担当医は、癒着溶解を行う外科的処置を行うかどうかという難問に直面しており、それ自体、新しい癒着を生み出す可能性もある。 そのため、骨盤内癒着の管理は予防から始まる。

  慎重な止血、組織の緊張の緩和、無傷の組織処理などのテクニックは、その後の癒着の発生を抑えることができる。 また、癒着防止バリアの使用も癒着防止に有効であることが分かっている。

  子宮筋腫 – 子宮筋腫は、不妊、性交疼痛症、月経困難症など、痛み以外の理由でも治療が必要となる場合がある。 その結果、治療の選択は複雑な優先順位によって決定されることが多い。

  子宮筋腫の除去は、子宮筋腫核出術または子宮摘出術として外科的に達成することが可能である。 手術のルート（開腹、膣、腹腔鏡、ロボット）の選択はこの決定の範囲外ですが、すべての選択肢が利用可能であると仮定すると、手術は一般的に最後の手段として予約されるべきです。

  痛みが問題である場合、更年期の自然の役割を最小限にすることはできません。 子宮筋腫は閉経後に縮小すると考えられているため，閉経まで対症療法やその他の一時的な治療法を用いることは考えられる。 子宮動脈塞栓術、GnRHアゴニスト、MRガイド超音波などで筋腫の縮小を図ることができる。

  Adnexal Mass (Adnexal Mass, ovarian neoplasm, para-ovarian cyst, and hydrosalpinx) – 卵巣肥大による痛みの管理は嚢胞の原因、すなわち、以下のことに依存する。 機能性卵巣嚢腫（卵胞または黄体）か、新生物（成熟嚢胞性奇形腫、別名デルモイドなど）か？ 前者の場合、生殖周期のホルモンの変動に伴い、嚢胞は消失する可能性が高いが、後者の場合、嚢胞は持続すると考えられる。

  捻転、破裂、出血などの急性症状がない場合、非外科的管理を試みることは無理なことではありません。 嚢胞が周期を通して持続したり、痛みが強くなったりした場合は、手術が適応となり、一般的には低侵襲の手技を用います。 卵巣の一部を摘出する場合でも、残った正常な卵巣組織は保存されるべきです。 特に生殖年齢にある女性では、医学的に必要であるか、やむを得ない場合を除き、同側の卵管の摘出は推奨されない。

  傍卵巣嚢胞は、典型的にはウォルフ管の残存であり、画像診断では卵巣との区別が難しいことが多い。 ホルモンの変動や抑制には反応しない。

  水癌は月経周期やホルモン療法に関係なく変化することはない。 1615>

  骨盤内うっ血症候群-脚に見られる静脈瘤に似ていることが特徴で、この症状は卵巣および骨盤内の血管の両方で報告されています。

  低侵襲な環境で拡張した血管を選択的に塞栓するインターベンショナル・ラジオロジーの能力を考慮すると、この診断が鈍く痛む骨盤中心部の痛みの原因である可能性は、より広く注目されている。

  子宮摘出の従来のアプローチはまだ妥当な選択肢であるが、骨盤うっ血に対する治療法はまだ議論の余地が残っている。

  外陰部前庭炎/前庭痛-灼熱感、刺激、および生々しさとして記述される症状で、これらの女性はまた、痛みを伴う入口性交疼痛症を記述し、しばしば性交が不可能になる。 間質性膀胱炎、子宮内膜症、その他の疼痛症候群の症状を併発していることも少なくありませんが、原因は不明であり、治療法も確立されていません。

  外陰前庭炎の孤立例に対する具体的な治療法としては、前庭への局所麻酔薬ゲルまたは軟膏の使用、神経障害性薬剤の使用、および症状が他の方法に反応しない場合は、患部の外科的切除（膣前庭切除術）である。

  婦人科以外の疾患

  消化器-過敏性腸症候群は人口の1/3まで見られ、男性に比べて女性では2倍よく見られる。 主な症状は、下痢、便秘、腹部膨満感、腹部膨満感、腹部膨満感の組み合わせなどである。 Desipramine、Hyoscyamine、Dicyclomineはすべて、下痢と腹部膨満感の両方に有効であると報告されている。 ジフェノキシレートとロペラミドは、下痢の治療によく使われる追加的な治療法である。

  泌尿器-間質性膀胱炎には既知の病因がないため、治療は様々で、症状の緩和を目的としている。

  診断は通常、水中留置/二重充填膀胱鏡検査時の陽性所見に基づいて行われる。

  その他の治療法としては、薬物療法（ペントサン・ポリサルフェート、抗ヒスタミン薬、SSRI、SNRI、三環系抗うつ薬、鎮痛薬）、バイオフィードバック、神経調節、バイオフィードバック、骨盤底療法、鍼灸、食事改善、膀胱洗浄などが挙げられる。

  妥当な生活の質を得るために、患者が複数の治療を同時に必要とすることは一般的です。

  筋骨格-トリガーポイントは、全身に見られる過敏な筋肉の束ですが、特に下腹部壁によくみられます。 敏感な部位に局所麻酔薬を注射することで、診断と治療の両方を行うことができます。 この分野の熟練した理学療法士によって典型的に採用される治療方法は、マッサージ療法、ドライニードリングおよび/または鍼治療が含まれる。 トリガーポイントは、骨盤底筋群にも存在し、他の部位と同様の治療に反応する。

  より広範囲な筋肉痛は、疲労、睡眠障害、関節のこわばり、認知機能障害などの症状もある線維筋痛症と関連しているかもしれない。 (米国リウマチ学会診断基準）

  治療には、薬物療法（鎮痛剤、抗うつ剤、抗けいれん剤、筋弛緩剤、ドーパミン作動薬）、理学療法、行動療法、精神医学/心理学の介入がある。

  他の慢性疼痛疾患と同様に、複数の方法を同時に使用することが必要である場合がある。

  脚長不同、腸捻転、症候性脊柱管狭窄症などの姿勢異常に基づく筋骨格系の機能障害は、理学療法で最もよく管理できる。

  精神医学 – 臨床うつは慢性疼痛患者の半数までに見られる。 この2つの疾患は密接に関連しているため、一方の治療には必ずもう一方の評価も必要である。 薬物療法に対する反応は4～6週間と長いため、臨床家と患者は急速な反応を期待すべきではない。 単一のカテゴリーの抗うつ薬が他のものよりも有効であることは示されていない。

  よく用いられる選択肢としては、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン、ノルトリプチリン、デシプラミン、イミプラミン）、SSRI（フルオキセチン、パロキセチン、セルトラリン、シタロプラム、エスカロプラム、ビラドゾン）、SNRI（ベンラファキシン、デスベンラファキシン、デュロキセチン、ミルナシプラン）などがあげられる。 MAOI（フェネルジンなど）はあまり一般的ではないが，特定の症例，特に非定型うつ病の患者には有効である。

  小児期または成人期の性的虐待歴に関連した症状の治療は，特別な訓練を受けた者が担当するのが最善である。 骨盤の痛みはこのような患者群によく見られるため，慢性骨盤痛を呈する各患者に「子どもまたは大人のときに，自分の意志に反して触られたことがありますか」と質問することは，この根本的な問題を特定する適切なステップとなる。

  問題を解明し、特定することが管理の第一歩であるため、単に質問をすることは、患者にとってより快適で脅威とならないようなタイミングで回答する許可を与えていることになるのだ。 ほとんどの場合、合併症は自己限定的である。なぜなら、病気の経過の性質上、より深刻な結果を招く前に痛みの評価と治療が行われるからである。 例えば、子宮内膜症の痛みは、解剖学的な歪みが大きくなり、解剖学的な異常がない場合よりも不妊の可能性が高くなる前に、診断と治療に至ることが多いのである。

  同様に、癒着は腸閉塞を引き起こす可能性があることが知られているが、痛みが提示された症状である場合、消化器系の合併症の予防は、痛みの軽減に付随する利益として達成されうる。

  治療法は多岐にわたるため、それぞれの合併症は開始した治療法に特有なものである。 さらに重要なことは、訴えを無視したり、割り引いたりすることのリスクである。 臨床家が患者の症状を信じない，あるいは無視することを選択した場合，必然的に疎外感が生じ，患者は孤立感を感じ，さらに気分障害への影響も生じる。

  たとえ特定の病因が特定されなくても、医療従事者の存在は治療パラダイムの重要な部分である。

  これらの困難なケースでは、期待管理（これは症状の無視とは全く違う）、医学的管理、手術がそれぞれ役割を果たすことができる。 たとえば、医師が腹腔内の病変を疑わない場合でも、患者があまり慣れていない他の非外科的治療を実施する前に、患者を安心させるための診断的腹腔鏡検査が必要かもしれない。

  Prognosis and outcome

  他の慢性疾患の場合と同様に、問題が急性の場合よりも骨盤痛が急速に治癒または消失することはあまりないだろう。 この現実は、治療開始時に患者やその支援組織と共有されるべきである。

  患者の症状を確認することは、時に見落とされがちであるが、十分に強調することはできない。

  心と身体の相互作用を認識することは、患者によっては異質な概念であることもあります。

  痛みをなくすことが最終目標であっても、機能的なライフスタイルの中で痛みを管理できるようになれば、より達成可能な短期目標になることを説明するのは有用です。 例えば、個々の抗うつ薬は、患者の約3分の2以上には効果が期待できない。患者をうまく治療するためには、用量を変えたり、カテゴリー内の薬剤を変えたり、抗うつ薬のカテゴリーを変えたりすることが必要な場合がある。 前庭炎に対する神経障害性薬剤や子宮内膜症に対するホルモン治療など、他の例でも同じことが言えます。

  問題と思われる臓器の外科的切除、たとえば子宮摘出や卵巣摘出、前庭切除でさえ、必ず成功するとは言えません。 慢性骨盤痛に対する治療介入の治癒率を80%以下とすることは、多くの科学文献に基づいた正確なものであると同時に、臨床医が患者に対して、期待された結果よりも低い結果を覚悟することを可能にするものです。

  特定の管理および治療の推奨に関するエビデンスは何か

  Foster, DC. 「外陰部痛に対する経口デシプラミンと局所リドカイン：無作為化比較試験」。 Obstet Gynecol.巻116。 2010年、583-93頁。 (デシプラミン、リドカイン外用あり、またはなしは、ヴボディナの症状を改善したが、プラセボよりは改善しなかった)

  Slocumb, JC. “慢性骨盤痛の神経学的要因：トリガーポイントと腹部骨盤痛症候群”. Am J Obstet Gynecol.vol.140。 1984年 pp.536-43. (腹壁の注射は、以前は骨盤の病理に起因すると考えられていた痛みを解決することができる)

  Ling, FW. 慢性骨盤痛と臨床的に子宮内膜症が疑われる患者におけるデポ・ロイプロリドの無作為化比較試験」。 骨盤の痛み研究会 “. Obstet Gynecol. 93巻。 1999年、51-8頁。 (子宮内膜症が疑われる場合の治療は、目視で確認しなくても行うことができる。)

  Peters, AA. 「慢性骨盤痛の女性における2つの異なるアプローチを比較するための無作為化臨床試験”。 Obstet Gynecol。ボリューム77。 1991年。740-4。（骨盤痛への集学的アプローチは、婦人科疾患に焦点を当てたものよりも優れている）

  Learman, LA. “子宮摘出後の症状解消と慢性骨盤痛の代替治療：うつ病は違いをもたらすか？”. Am J Obstet Gynecol. vol.204. 2011. pp.269(臨床的うつ病の存在は、慢性骨盤痛に対する他の治療の実施を遅らせるべきではない。)

  Longstreth, GF.LA.S.A.S.・・・・・・・・・・。 「診断的腹腔鏡手術または子宮摘出術を受けた女性における過敏性腸症候群。 婦人科的特徴および転帰との関係」。 Dig Dis Sci.第35巻。 1990年。1285（痛みのために婦人科手術を受ける女性の間でIBS症状の高い有病率がある）

  Jamieson, DJ, Steege, JF. “The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population”（プライマリケア集団における性的虐待と骨盤痛の訴えとの関連性）。 Am J Obstet Gynecol.誌177巻。 1997年。1408頁（性的虐待歴と骨盤痛はよく関連している）

  Summitt, RL. 「慢性骨盤痛の泌尿器科的原因”。 Obstet Gynecol Clin North AM。 1993年、20-685ページ。 (女性の骨盤痛の評価には、潜在的な泌尿器科的原因の調査を含める必要がある）

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