あなたは “HAT “をかぶったままにしておけますよ。 頭皮裂傷へのアプローチとヘアアポジションテクニックのレビュー
Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick
Reviewed by Dr. David Lewis
Quick case!
Joe CockerとRandy Newmanは「You can leave your hat on」を誰が一番うまく録音したか論争していた時に口論になったそうです。 ランディは勝ったが（主に彼がまだ生きているため）、残念ながらその過程で頭にひどい怪我を負ってしまった。 あなたは、彼が頭部CTを必要としないが、頭皮に7cmの裂傷を負っていることを推論します。 あなたは次に何をすべきでしょうか？
頭皮の解剖学の復習：
頭皮は5つの層に分かれており、SCALPというニモニックを使うと簡単に思い出すことができます。
- 皮膚
参考1
- 高密度結合組織
- アポニューシス
- 疎結合組織
- 骨膜
この高密度結合組織層は豊富な血管を有していることを思い出してください。 これらの血管が結合組織に密着しているため、効果的な血管収縮が阻害され、そのため頭皮の傷でしばしば見られる多量の出血が起こります。 この層には、頭蓋内静脈洞につながる使役静脈があります。
裂傷の検査：
Ref 2
最も適した閉鎖方法を選択する前に、創を洗浄して破片を取り除き、創の深さを判断する必要がある。
- 表在性創：一般的にえぐれず、腱膜を越えていない。
- 深部創：冠状面における腱膜の裂傷のため、大きくえぐられている。
Ref 2
(A) 頭皮裂傷で腱膜を貫通しているもの
(B) CTで頭蓋骨骨折
閉鎖方法の選択：
A. HAT法：Hair Apposition Technique
その内容。 裂傷の両側の毛髪を一緒にねじり、接着剤を滴下して密封して一次的に閉鎖する、表層裂傷の迅速かつ簡単な閉鎖技術です。 後述するように、縫合やステープルの除去が不要であるなど、さまざまな利点があります。
HATのエビデンス：シンガポールで行われたRCTでは、<10cmの頭皮裂傷に対して、縫合（n=93）とHAT（n=96）を比較し、HATは縫合より優れていないにせよ、同様に受け入れられると結論づけています。 患者の満足度は100% vs 75%、瘢痕は6.3% vs 20.4%、合併症は7.3% vs 21.5%、疼痛は2 vs 4%、処置時間は5 vs 15%、創傷破壊は0 vs 4.3% (Ref 4)
同じグループによる追跡調査で、HATの費用対効果を縫合と比較して調べたところ、$ 28.50 USD (95% CI $16.30 to $ 43.) と費用が削減されていることが判明した。40）、材料、スタッフの時間、除去の予約の必要性、合併症の治療などを考慮すると、HATを支持することがわかりました（文献5）
HAT（n=37）を縫合（n=48）およびステープリング（n=49）と比較した後ろ向き観察研究でも、7日と15日の患者の満足度が高いことから、HATが縫合とステープリングの両方よりも優れていたことが判明しました。 痛みの軽減、美容上の問題、合併症の発生率の低下（文献6）
HAT のやり方（図参照）。
- 裂傷の両側に4-5本の毛束を選び、束ねたまま
- 交差させる
- 傷口に沿うように1回ねじります
- 接着剤を1滴落として固定する
- 患者に接着剤はいずれ自然に取れるので正式に除去しなくてもいいと説明する。
HATの注意点：傷口に糊が入り込むと、禿げたような広い瘢痕になることがあるので避ける（文献3）
B. Wound Staples
HAT法が選択できない場合（接着剤なし、ハゲなど）、裂創が表在（腱膜より上）であれば、文献3により縫合よりもステープルが望ましいとされています。
- 創端の迅速な閉鎖
- 創の非周囲閉鎖により絞殺の可能性を回避
- クロスハッチマークがない
- 安価
C. 傷口の縫合
縫合糸は、深く開いた傷や、すぐに止血が必要な傷に適しています。
感染の拡大、血腫形成、瘢痕の増加を抑えるために、腱膜を通る裂傷に縫合糸が必要です。 さらに、腱膜の修復が不十分だと、前頭筋の非対称な収縮を引き起こす可能性があります（文献3）
閉創後の感想：
- ホワイトペトロリウム軟膏は処置後のケアで抗生物質軟膏と同じくらい有効です(文献7)。 さらに、次にバシトラシン（あるいはポリスポリン）を配ることを考えるなら、それが米国接触皮膚炎協会によって「2003年の接触アレルゲン」とされたことを思い出してほしい。 バシトラシンは、米国でアレルギー性接触皮膚炎を引き起こすアレルゲンのトップ10に入っています（文献8）。
- 修復後12時間から傷口を濡らしても、感染のリスクは高まりません（文献7）。
結論:
- 適切な止血管理がなされている<10cm程度の表層裂傷に対して、ヘアアポジション法は、縫合やステープルに比べて患者満足度が高く、痛みが少なく、合併症の少ない迅速かつコスト効率のよい創傷閉鎖法であるといえます。
- 腱膜の裂傷は、合併症を減らすために縫合する必要があります。
- ポリスポリンのような抗生物質を含む軟膏よりもワセリンを使用することを検討してください。 Teachmeanatomy.info. 最終更新日：2018年10月24日. 2018年11月28日にアクセス。 URLを参照。 https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/
2 Dickinson, E. Uptodate. 2018年11月28日アクセス URLを参照。 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link
3 Hollander, J. “Assessment and management of scalp lacerations”（頭皮の裂傷の評価と管理）。 Uptodate. 2018年2月23日に更新されました。 2018年11月28日アクセス。 URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations
4 Ong ME. “頭皮裂傷における組織接着剤を用いた毛髪付着法と標準的な縫合法を比較した無作為化比較試験（HAT試験）”. 救急医学の年報。 2002年7月。 40:1. 19-26.
5 オングME. “頭皮裂傷における標準的な縫合と比較した毛髪付着法の費用対効果”. Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.
6 Ozturk D. “A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations.” 「頭皮裂傷に対するヘアアポジション法、縫合、ステープリングの比較」。 World J Emerg Surg. 2013; 8:27.
7 Forsch, R. “Essentials of skin laceration repair.”. American Family Physician.
8 Fraser, J. “Allergy to bacitracin.”（バシトラシンに対するアレルギー）． Dermnet NZ. 2015年9月の記事。 2018年11月28日にアクセスしたURL。 https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/