輸血の臨床ガイド

背景

この章では、安全な輸血の実践の原則に焦点を当てます。 この章の目的は、血液成分（赤血球、血小板、血漿）および血漿蛋白製剤（PPP）の処方または投与に携わる医療従事者の知識を高め、支援することである。 いくつかの規格やガイドラインは、安全性を維持し、輸血業務を向上させるために必要な最低限の基準を定めている。 これには、カナダ標準協会の血液および血液成分1、カナダ輸血学会（CSTM）の病院輸血サービスに関する基準2、カナダ保健省のガイダンス・ドキュメントが含まれます。 血液規制、3 The AABB Standards for Blood Banks and Transfusion Services4 and the College of American Pathologists (CAP) Transfusion Medicine Accreditation Checklist.5 が含まれる。 各医療施設の方針および手順には、輸血プロセスに関与するすべてのスタッフの理論的および実践的知識の継続的なトレーニングおよび能力評価を保証するメカニズムが含まれていなければなりません。 これは、鉄やエリスロポエチンを用いてヘモグロビン値を最適化することや、凝固異常の修正の可能性を評価することにより、術前に達成することができる。7 手術を行わない患者については、輸血を回避または制限する代替策も可能な限り検討されるべきである。 医療従事者（すなわち、輸血を指示する権限を持つ医師またはその他の医療専門家）が、エビデンスに基づく診療ガイドラインに基づき、輸血医学の専門家である医師と相談しながら行う臨床決定です。 輸血前の診断検査結果が輸血の必要性を示唆する場合もあるが、症状の臨床評価と転帰指標の考慮が輸血の決定に含まれるべきである。

輸血のためのインフォームドコンセント

安全性の標準要件である。8 カナダの血液システムに関する調査委員会において、名誉委員長のホレス・クレバーは血液成分およびPPBの投与に関するインフォームドコンセントの重要性を強調している9。 彼の勧告には次のようなものがあります。

• “医療専門家のライセンス機関は、診療基準において、無能力者や緊急外科手術を除いて、カナダの患者が同種血液輸血のリスクと利点、および代替手段を知らされるように、担当医師が血液や血液製剤の投与について患者のインフォームドコンセントを取得するよう求めること。”とあります。 (p. 1133, Appendix A)9
• “リスク、利益、および代替案は、患者が理解できる言語で、質問、繰り返し、および同化のための十分な時間を許可する方法で提示されること。”とある。 (p.1133, Appendix A)9

医療施設は、血液成分またはPPPの輸血に先立ち、インフォームドコンセントを得るための方針と手順を策定する責任がある。

医療従事者と患者との話し合いは、可能であれば外科手術や治療介入のかなり前に行われ、患者が選択肢を検討する時間を確保する必要がある。

医療提供者は施設固有の方針に従って、患者とのリスク、利益、代替案についての話し合いを記録しなければならない。

情報提供による拒否

患者は輸血や血液成分およびPPPの使用を伴う治療を拒否する権利を有する。 血液成分やPPPの使用に関するリスク、利益、代替案について医療従事者と話し合うことに加え、患者の拒否の決定は、拒否のリスクについてインフォームド・ディスカッションを行った後に行うべきである。

患者は個人的あるいは宗教的な理由から、血液成分やPPPの使用を含む治療を拒否することを選択することができる。 エホバの証人は輸血を拒否することが多いが、遺伝子組換えヒトエリスロポエチンや一部のPPPの使用は個人によっては受け入れられる場合がある。10 信仰のメンバーはそれぞれ個人的に何が受け入れられるかを決定し、拒否の文書には患者の決定の詳細を明確に反映させるべきである。 追加情報は，エホバの証人の病院情報サービス（カナダ）の24時間緊急電話（1-800-265-0327）またはオンライン（JW.org）から入手できます。10

Transfusion orders

医療従事者は血液成分またはPPPの投与に関する指示を記録し，臨床適応を記録する。 医療提供者のオーダーは以下を含むべきである。2

• 患者のフルネーム
• 固有の患者識別子（施設によって定義される）
• 投与される製品の種類
• 投与される量または金額
• 注入率または期間（いくつかの施設は標準を定義する手順を参照するかもしれない）
• 投与される製品の量または金額（いくつかの施設は標準を定義する手順）注入される製品の種類または期間

投与される製品の種類または金額（いくつかの施設は標準を定義する手順）

• 投与される製品の量または金額（いくつかの施設は標準を定義する手順 投与速度）
• 輸血の日時
• 輸血する製品の順序（複数の製品を一緒に注文した場合）
• 圧力注入装置の使用（指示がある場合）
• 血液保温器の使用（指示がある場合）
• 修正。 血液成分の投与が必要な場合
• 特別な輸血の必要性がある場合
• 輸血に関する投薬が必要な場合、投薬量、投与経路、投与時期など(i.)e., 輸血前、輸血中、または輸血後）。
  • 例えば、患者に以前の輸血反応の記録された病歴がある場合、ジフェンヒドラミンおよび/またはアセトアミノフェンなどの前投薬を検討することができる。 前投薬は輸血前に効果を発揮できるよう、適切な時期に投与する必要があります。
  • E.g, 患者が体液過剰合併症のリスクが高い場合、フロセミドなどの薬物内服または薬物後服用を検討してもよい。

  輸血前テスト

  患者と輸血用血液成分間の適合性を確認するために輸血前テストが行われる。

  患者の誤認や誤ったサンプルラベルは、ABO不適合血液の投与や溶血性輸血反応の可能性に寄与しています。 誤認識は、患者の検体採取や検査、血液製剤の要求、発行、投与など、輸血プロセス中のいくつかの時点で発生する可能性があります。 輸血前の血液サンプルは、患者のベッドサイドで採血する際に、少なくとも2つの固有の識別子を用いてラベル付けされます。 このとき、患者の腕章を使って患者の名前と固有の識別番号を確認し、積極的な患者の識別を行わなければならない。

  ABO不適合輸血過誤を防ぐために、医療施設の方針として、初回輸血患者のABO血液型確認、またはベッドサイドでドナーユニットと患者識別番号を確認するための患者識別技術の使用を要求することができる1。

  患者識別やサンプルラベリングを含む輸血前検査の詳細については、このガイドの第8章を参照。

  輸血前のサンプル検査と適合赤血球の識別は通常簡単だが、抗体がある場合は複雑で時間のかかるプロセスになることがある。 輸血前検査が完了する前に赤血球が緊急に必要になった場合は、輸血サービスにすぐに通知する必要がある。

  IV access

  血液成分およびPPPは、様々な中心静脈アクセス装置（CVAD）または末梢静脈カテーテルから投与することができる。 適切な静脈アクセスを選択するための考慮点は以下の通り：

  • ゲージまたはルーメンサイズ：これは、指定された投与時間内に血液成分またはPPPの流れを可能にし、細胞への損傷を防ぐために十分に大きい必要がある2。
    • 成人のルーチン輸血では20～22ゲージ、12
    • 成人の急速輸血では16～18ゲージ、12
    • 静脈が脆弱または困難な成人患者では、より小さいゲージを使用できるが流量を制限することがある13
    • 小児科では22～25ゲージが推奨されている。 14, 15
  • 血液成分やPPPを投与するための専用ライン。 血液成分やPPPと薬剤を混注しない。

  • 複数のルーメンを持つCVADでは、血液成分やPPP製品を1つのルーメンから投与し、他の薬剤や溶液は他のルーメンから注入することが可能である。

  • 薬物関連有害反応と輸血反応の症状や兆候を区別することは困難であるため、可能であれば有害反応を引き起こすことが知られている薬物を血液成分またはPPPと同時に投与しないこと。

  • 緊急時には、様々な血液成分や製品を同時に投与することが必要な場合があります。 この場合は、別々の静脈アクセスを使って行う必要があります。

  Administration sets

  Administration set requirements vary for blood components and PPPs. これらの要件は施設固有のポリシーに概説されており、輸血サービスとの協議により策定されるべきです。

  血液成分用セット

  血液成分の投与には、孔径170～260ミクロンの標準血液フィルタを使用する必要がある。

  カナダで発行されたすべての血液成分は、調製中にろ過による白血球減少を受けているため、輸血中に白血球減少フィルターはもはや必要ない（詳細はカナダ血液サービス情報通達16およびこのガイドの第2章を参照）17

  血液成分は発行から4時間以内に輸血されなければならない。 何らかの理由で輸血が中断された場合、輸血が完了していなくても、4時間後に投与を中止しなければならない。 施設は血液投与セットの交換について、製造者の推奨と地域の方針に従う必要がある。

  PPP用セット

  PPPの投与には、製品の種類やブランドによって異なる様々な用品が必要である。 静脈内投与のためのPPPは、標準的な、通気性またはフィルター付きのセットを使用する必要があるか、または直接静脈内プッシュによって投与されるかもしれません。 その他のPPPは、筋肉内または皮下経路で投与される。

  輸液装置

  輸液プロセスで使用されるすべての装置は、カナダ保健省および製造者の承認を受け、安全性を維持するために製造者の仕様に従って保守されていなければならない。 医療施設はすべての輸液機器について、継続的な検査とバリデーションのための承認されたプロセスを持たなければならない。

  輸液装置は機械的溶血を引き起こすことが知られている18。したがって、輸液装置の使用を実施する前に、血液成分の輸血に使用することが承認されていることを製造元から確認する必要がある。 機械的溶血の原因については、本ガイドの第10章を参照のこと。

  輸液装置は血液成分の輸血に使用できる（例：輸液ポンプ、急速輸液器、血液保温器、圧迫器など）。 輸液装置の使用は常に医療施設の方針に従わなければならない。

  圧力輸液装置

  圧力輸液装置は血液成分の急速投与に使用されることがある。 血液成分にかかる圧力は、溶血またはバッグの破損を引き起こす可能性があるため、300mmHgを超えてはならない。

  血液保温装置

  血液保温装置は、手術室または外傷設定など、冷たい血液成分を迅速に投与する際に低体温を防ぐために使用することができる12、19。

  血液ウォーマー装置は、寒冷凝集病患者のルーチン輸血に使用することができる。しかし、この戦略の有効性に関する証拠は限られており、患者を温める方が実現可能性が高く、有益である可能性も同様に高い20。血液ウォーマー装置は、温度が42℃以上になったら温度アラームシステムを備えるべきである。 血液ウォーマーを使用する場合、開始時の温度と装置の固有識別子（シリアル番号など）を文書化する必要があります。

  ベースライン患者評価

  輸血前患者評価およびベースラインバイタルサインの測定は、輸血前30分以内に文書化されなければならない。 輸血反応の潜在的リスクや、後に輸血反応と間違われる可能性のある既存の症状（例：既存の発疹）を特定する。

  患者が参加できる場合は、輸血中または後に新たに発症した症状を直ちに報告することの重要性を患者が理解するように教育を提供する必要がある。

  必要な前投薬は、指示通りに準備し投与する（例：開始の30分前、開始の直前など）。

  輸送と保管

  血液成分およびPPPはモニター付き血液保管庫に保管し、バリデートされたシステムで輸送しなければならない。 保管および輸送システムは輸血サービスによって検証および監視されている8

  血液成分またはPPPは、投与のためのすべての準備が完了したときにのみ保管場所から入手されるべきである。 血液成分またはPPPを入手する前に、輸血指示があること、およびインフォームド・コンセントが文書化されていることを確認する。

  輸血サービスまたはサテライト血液冷蔵庫から血液成分またはPPPを入手するときは、医療施設の手続きに従うこと。 このとき、患者の身元が正しく確認され、正しい患者のために正しい製品が入手されることが必須である。

  取り出した血液成分またはPPPがもはや必要ない場合は、安全な保管状態を維持し廃棄を防ぐために直ちに輸血サービスへ返却することである。

  輸血

  輸血前安全確認

  輸血前安全確認には、血液成分またはPPPの確認と、患者への製品上のポジティブ患者識別を確認することが含まれる。 患者と血液成分またはPPPを結びつけるすべての識別情報は一致しなければならない。 患者および製品の識別の確認は、患者の識別バンドを使用して、患者の立会いのもとで完了するものとする。

  • 血液成分またはPPPが医療従事者の輸血指示と一致していることを確認すること。
  • ラベルに記載されている血液成分またはPPPの情報が輸血サービスフォームおよびタグと一致していることを確認する。
    • 施設は期限切れ間近の血液成分を使用するための方針を持つべきである。 多くの輸血サービスで使用されている実用的なアプローチの一つは、期限切れ前に輸血を開始し、開始時間から4時間以内に輸血が完了するようにすることである21
  • 血液成分と患者のABOおよびRhが適合しているか確認する（表1および表2参照）。 血液成分のタグの血液型が成分表示と一致しているか、クロスマッチテストが適合しているかを確認します。
  • 血液成分またはPPPの外観を検査します。 凝血、塊、変色がないことを確認する（カナダ血液サービスのビジュアルアセスメントガイドを参照）。
  • 血液成分またはPPP上のユニークな患者識別子が患者の識別バンドと一致することを確認する。

  患者の識別と血液成分またはPPPの確認は、常に施設固有の方針に従ってください。

  。

  A, B, AB, O

  表1: ABO互換性

  レシピエントの血液型	レシピエントの赤血球に存在する抗原	レシピエントの血液に存在する抗体	グループからの適合赤血球	グループからの適合血漿	グループからの血小板を受け取ることができる
  A	抗B	A, O	A, AB	A, AB、B、O
  B	Anti-A	B、O	Bの場合。 AB	B, AB, A, O
  AB	A, B	None	AB, O, A.の3つです。 B	AB	AB, A, B, O
  O	None	Anti-A, アンチB	O	O, AB, A, B

  表2.アンチA、B、AB、O

  A、B、AB、O	O, AB、A、B
  レシピエントのRh
  Rhグループから受け取ることができます。 Rh陽性	Rh陰性
  Rh陰性	Rh陰性*

  * 施設名をご参照ください。緊急放出用のRh陽性赤血球の使用に関する特定の方針および手順（すなわち、Rh陽性赤血球を使用するための方針および手順）。e., Rh陽性赤血球は45歳以上の女性および男性患者に輸血することができるため、Rh-陰性レシピエントにおける非クロスマッチ（uncrossmatched）状況でのRh陽性赤血球の使用に関する特定の方針および手順があります

  投与される血液成分またはPPPによっては、追加の検討事項があります。 投与要件の要約については表3を参照のこと。14

  先に述べたように、誤認は輸血プロセス中のいくつかの時点で起こりうるため、プロセス全体を通じて患者の肯定的な識別を維持することが不可欠である。 血液成分またはPPPの投与直前の安全確認は、識別ミスが患者に及ぶのを防ぐ最後の機会です。

  輸血の開始

  以下のリストは、輸血の準備と開始を含む一般的手順をまとめたものです。 医療機関からの輸血指示を確認する
  2.輸血の同意を確認する
  3.予定されている輸血に関する情報を患者に提供する（例：必要な準備とモニタリング、直ちに報告すべき症状）
  4.輸血前の検査を確認するか輸血前のサンプルを採取する（該当する場合）
  5.輸血前のサンプルを採取し、輸血の準備をする（例：輸血の準備をする）。 輸血前30分以内に患者評価を行い、ベースラインのバイタルサインを取得する。 必要に応じて前投薬を投与する。
  8.血液成分またはPPPを保管庫または輸血医学検査室から入手する。
  9.輸血前検査を確認し、輸血前サンプルを採取する。 輸血前検査を行う。 施設固有の方針と手順を参照する。
  10. 輸血前チェックについて、日時、チェックを行った者の身元を含めて記録する
  11. 血液成分またはPPPの開始準備:

  • Blood component: 血液成分：投与ラインとフィルターに血液成分または適合する溶液（例：滅菌0.9%塩化ナトリウム（NaCl）静注液）を注入します。 該当する場合は、再構成する。 静脈内、筋肉内又は皮下投与経路に適切な投与材料を特定するために、施設の手順又は製造業者の製品モノグラフを参照する

  表3: 開始要件の要約

  投与

  血液成分	適応症	相性
  赤血球	酸素欠乏性貧血症 delivery	ABOおよびRh適合であること クロスマッチが必要	標準血液投与セットとフィルター（170-260μm） 最初の15分はゆっくり輸血してください。14、19 成人。 50 mL/hr 小児科。 1mL/kg/h、最大50mL/h 最初の15分間、副作用がなく忍容性が高ければ増量してもよい。 1単位の注入に通常1時間半から2時間かかるが、容量に敏感な患者では最大4時間で注入してもよい。 最大点滴時間は4時間です。
  血小板	血小板減少又は機能不全の患者における出血治療・予防	ドナー血漿のABO・Rh対応 血液型確認が必要である。 Rh陰性患者、特に妊娠可能な女性にRh陽性血小板が投与される場合、Rh免疫グロブリン（RhIg）の投与が考慮される場合があります	標準血液投与セットとフィルター（170-260μm）。 新しいセットを推奨する。 可能であれば、最初の15分間はゆっくりと輸血する。14, 19 成人。 50 mL/h 小児科。 1mL/kg/h、最大50mL/h 最初の15分間で副作用がなく忍容性が高ければ増量してもよい。 推奨する点滴時間は1投与60分である。 最大注入時間は4時間
  血漿	多凝固因子補充 交換輸血 の場合 Therapeutic apheresis	Must be ABO compatible* Confirmed blood group required * In emergency or massive hemorrhage sevironments, 輸血サービスによっては、血液型が不明なレシピエントに対してA群血漿を使用することを許可する特定のポリシーを持っている場合があります。	標準的な血液投与セットとフィルター（170-260μm） 可能なら最初の15分間はゆっくり輸血してください。 14、19 成人。 50 mL/h 小児科。 1mL/kg/h、最大50mL/h 最初の15分間、副作用がなく忍容性が高ければ増量してもよい。 1単位の注入に通常30分～2時間かかる。 最大点滴時間は4時間
  クリオプレシピテート	低フィブリノーゲン血症によるびまん性微小血管出血および/または出血。 またはフィブリノゲン異常症	ABO適合性不要 血液型確認必要	標準血液投与セットとフィルター（170-260μm） 可能なら最初の15分はゆっくり移送してください。 14、19 成人。 50 mL/h 小児科。 1mL/kg/h、最大50mL/h 最初の15分間は副作用がなく忍容性が高ければ増量してもよい 推奨点滴時間は1投与10～30分 ＜9705＞最大点滴時間は4時間 推奨点滴時間は1投与2時間 最大点滴時間は4時間 ＜1809> 推奨点滴時間は3時間 最大点滴時間は4時間。
  血漿蛋白製剤	製品の種類により異なる 第3章アルブミン、第4章免疫グロブリン製剤を参照ください。 第5章、止血障害および遺伝性血管性浮腫の濃縮製剤	ABO compatibility not required	再構成、フィルターおよびチューブの要件は製品の種類/ブランドごとに異なる。 最大料金は製品タイプ/ブランドにより異なります。 料金要件は通常、成人および小児科で同じです。

  患者のモニタリング

  重篤で生命を脅かす反応は予測不可能に起こり、急速に進行する可能性があるため、患者は厳密にモニタリングされなければなりません。 輸血中および輸血後の患者モニタリングについては、施設固有の方針に従ってください。 各ユニット開始後の最初の5～15分間は、患者のそばにいるか、患者を注意深く観察できる位置にいてください。 反応の徴候や症状（じんましん、かゆみ、発熱や寒気、呼吸困難、痛み、輸血開始後のその他の重大な変化）がないか患者を観察し、症状が見られたら直ちに看護師に知らせるよう患者または医療従事者に指示する。 12

  患者のモニタリングとバイタルサインの記録は、患者の臨床状態に基づき、輸血の期間中、施設固有の方針に従って実行されるべきである。

  輸血反応が疑われる場合、直ちに輸血を中止し、正常生理食塩水で血管アクセスを維持する。 輸血反応が疑われる場合の管理については、施設固有の手順または医師の指示に従う。

  投与後

  輸血終了後、投与セットを洗浄することができる：

  • 血液成分：滅菌0.9%塩化ナトリウム溶液で洗浄できる；水分制限されている患者には最小量を使用する。
  • PPP: 静脈投与セットは適合する液体（製造元の製品マニュアルを参照）で洗浄してもよい。 文書には、日付、開始・終了時刻、輸血された血液成分またはPPP、単位またはロット番号、輸血を開始・監視した人の名前、バイタルサイン、輸血量、輸血に関連したすべての介入を含む。 さらに、血液成分またはPPPを投与された入院患者は、施設固有の仕組みに従って輸血の通知を受けるべきである8

    外来患者の場合、患者または介護者と輸血後のケアについて検討する。 輸血反応の徴候や症状、輸血反応があった場合の対処法、輸血反応を報告するための連絡先などを概説した情報を患者に書面で提供する＜1744＞＜1103＞輸血後の患者のモニタリングを継続し、輸血反応の徴候や症状について調べる。 一般に、輸血後6時間以内に起こる患者の状態またはバイタルサインの変化は、輸血の潜在的な有害事象と考えるべきであり、輸血サービスに報告されるべきである。 輸血反応が疑われる場合は輸血部に報告してください。

    凝固因子持続静注

    凝固因子持続静注は、全国の多くの施設で凝固障害患者における重篤な出血の管理または予防に使用されています。

    この方法は製品モノグラフの推奨事項から外れるため、各施設はこの方法を指示・指導するために独自の方針と手順を作成する必要があります。

    継続的専門能力開発クレジット

    カナダロイヤルカレッジの認定維持（MOC）プログラムに参加するフェローおよび医療専門家は、セクション2：自己学習クレジットの下で継続的専門能力開発（CPD）活動として「輸血への臨床ガイド」の読みを主張することができます。

    謝辞

    著者は、この章の以前のバージョンの著者としてLeonor De Biasio, RN, BScN, CPNC, and Tihiro Rymer, BScN, MLTに、現在のバージョンのレビューとしてAllahna Elahie, BSc (Hons), MLT, and Sarah Oxley, RN, BScNに謝意を表します

    1.著者名：Allahna Elahie、RN, BP N, MLT。 CSA グループ。 Can/Csa-Z902:20 – Blood and Blood Components. カナダではCSAが発行、2020.
    2.CSTM標準化委員会. 病院輸血サービスに関するCSTM規格。 カナダ・オタワ、カナダ輸血医学会発行、2017.
    3.カナダ保健省. ガイダンス・ドキュメント: Blood Regulations2014. http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/brgtherap/applic-demande/guides/blood-reg-sang/blood-guid-sang-ligne-eng.php（最終アクセス）.
    4.標準プログラム委員会および血液銀行・輸血サービス標準化委員会. 血液銀行および輸血サービスのための基準、第32版。 AABB発行、2020年.
    5. 米国病理医学会． 輸血医学キャップ認定チェックリスト． 米国病理医学会発行、2020.
    6. Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, Aranko K, Aubron C, Burger R, Carson JL, Cichutek K, De Buck E, Devine D, Fergusson D, Folléa G, French C, Frey KP.発行． ICC PBMフランクフルト・グループのために、Gammon R, Levy JH, Murphy MF, Ozier Y, Pavenski K, So-Osman C, Tiberghien P, Volmink J, Waters JH, Wood EM, Seifried E, を選出した。 患者の血液管理。 2018年フランクフルト・コンセンサス会議からの提言。 JAMA 2019; 321: 983-97. https://doi.org/10.1001/jama.2019.0554.
    7.AABBおよび血液管理推進協会. 周術期の血液管理: 医師のためのハンドブック、第3版。 Shander A, Waters JH, King KE.編. AABB/SABM発行、2013.
    8.CSAグループ. Can/Csa-Z902-15 – Blood and Blood Components. カナダではCSAが発行、2015.
    9. カナダにおける血液システムに関する調査委員会、最終報告書。 カナダ、カナダにおける血液システムに関する調査委員会、1997年。 http://publications.gc.ca/pub?id=9.698032&sl=0.
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