Management
EFFECTIVE THERAPEUTIC RELATIONSHIP
IBSの効果的な管理戦略には医師と患者の強い関係が最も重要である。 16 患者には、診断が正しかったことを繰り返し説明し、患者の不安や恐怖に対処する必要がある。 患者には、重篤な病気ではないこと、IBSによって合併症（癌など）のリスクが高まることはないことを自信をもって伝える必要がある。 3027>
DIETARY RECOMMENDATIONS
特定の食事に関するアドバイスが有効であることは試験で示されていないが、多くの著者は患者にアルコール、カフェイン、ソルビトール、脂肪摂取を制限するように勧めている6。 もし、患者が特定の食物物質が症状を悪化させていると考えているのであれば、その物質を除去する試みが正当化される。 しかし、一般にIBSと食物不耐性との関連はない。
PAIN-PREDOMINANT IBS
Jailwala and colleagues18は最近、IBSに対する薬物療法に関する無作為対照試験（RCT）の系統的レビューを発表し、グローバル改善またはIBS特有の症状改善を成果として報告する28件の高品質試験が確認された。 バルキング剤（各種繊維製品）、平滑筋弛緩剤（例：シメトロピウム）、プロキネティック剤（例：シサプリド）、ロペラミド（Imodium）、向精神薬（例：アミトリプチリン）を用いた試験が含まれた。 この分析から、著者らは平滑筋弛緩剤がIBSの腹痛に有効であると結論づけた。 しかし、質の高い試験で使用された平滑筋弛緩薬は、いずれも米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けていない。
食物繊維は主にIBSの便秘に有用だが、大腸内圧を下げることによりIBSの痛みも軽減する可能性があるが、この効果は患者志向の質の高い試験では示されていない19。 食物繊維療法の有効性は、IBS試験におけるプラセボ反応が71％と高いため、評価が難しい場合がある20。食物繊維は、膨満感を避けるために低用量で徐々に開始すべきである。
食事のアドバイスと食物繊維補給が腹痛を十分に緩和しない場合、ジシクロミン（Bentyl）18 またはヒオスシアミン（Levsin）などの鎮痙薬の短期試験を行うことができる18。 19 麻薬は避けるべきである。
向精神薬も腹痛を伴うIBS患者に有効であろう。 Jail-walaの系統的レビューには、向精神薬に関する7つの試験が含まれている。18 7つの試験すべてが、これらの薬剤の有効性を示しているが、これらの試験のうち1つだけが高品質と見なされている。 IBSの疼痛緩和のためにこのような三環系抗うつ薬を使用することは有効かもしれないが、抗コリン作用の副作用は厄介である。 15
Tegaserod (Zelnorm) は、内臓の抗侵害受容作用を持つアミノ グアニド・インドール系の 5-HT4 アゴニストで、疼痛優位型の IBS に有用な新しい薬物である。 15,22 IBSの痛みは、ミュー、カッパ、デルタなどのオピオイド受容体も介在している可能性がある。 これらの受容体に作用するいくつかの薬剤が研究されている。
心理学的治療もIBSの管理に有益であり、特に精神医学的診断を伴う患者や対処が困難な患者には有効である。23 心理学的治療には認知行動療法（例：ストレス管理）、動的心理療法、催眠療法がある。 IBSの心理学的治療に関するシステマティックレビュー24では、心理学的治療が対照療法より優れている研究が8件あった。 しかし、同じレビュー24では、差がないことを示した研究も5件見つかっている。 24
多成分行動療法の追加と内科的治療単独を比較した最近の研究では、毎日の症状日誌に記録されたデータに基づいて、組み合わせがIBS症状の軽減に有意に優れていることが示された25。 多成分行動療法の構成要素の一部を表5に示す。25 これらの構成要素やそれらを取り入れる方法は、プライマリケア医が完全に利用できるものではないかもしれないが、採用した技術は、患者がこの病気を管理するのに役立つかもしれない。
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Selected Steps of Multicomponent Behavior Therapy for IBS
Step 1. IBSと正常な消化管機能についての情報を提供する。 また、ストレスの役割についても説明する。
ステップ2. 症状、初発の状況、症状の引き金、要因、結果という観点から患者の病気を分析する。
ステップ3. リラックス法を教える。
ステップ4.
ステップ5.患者に消化器疾患に関する不合理な考えを確認するよう指導する。 慢性疾患が日常生活にもたらす問題に対処する方法について話し合う
ステップ6.
IBS = 過敏性腸症候群、GI = 胃腸
注：使用した正式な技法の詳細については、元の記事を参照してください。
Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior than medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome.から許可を得て引用しました。 Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
IBSに対する多成分行動療法の選択ステップ
Step1. IBSと正常な消化管機能についての情報を提供する。 また、ストレスの役割についても説明する。
ステップ2. 症状、初発の状況、症状の引き金、要因、結果という観点から患者の病気を分析する。
ステップ3. リラックス法を教える。
ステップ4.
ステップ5.患者に消化器疾患に関する不合理な考えを確認するよう指導する。 慢性疾患が日常生活にもたらす問題に対処する方法について話し合う
ステップ6.
IBS = 過敏性腸症候群、GI = 胃腸
注：使用した正式な技法の詳細については、元の記事を参照してください。
Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior than medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome.から許可を得て引用している。 Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
DIARRHEA-PREDOMINANT IBS
下痢優位のIBSには、ロペラミド2～4mgを1日4回まで投与すると効果がある。18 ロペラミアミドにより腸の通過速度が下がり、腸内の水分吸収率が上がり、安静時の肛門括約筋緊張度が上昇する。 これらの効果により、下痢とそれに伴う切迫感や便の汚れが軽減される。 ロペラミドは、血液脳関門を通過しないため、他のオピオイド系薬剤よりも好ましい。 症状を誘発する可能性のあるストレスの増加時（例：試験を受ける、人前で話す、社交行事に参加する、運動する）には、必要に応じて、または予防的に使用できる。
重度の下痢の一部の患者では、胆汁酸が結腸からの水の再吸収の減少につながることがある15。 下痢を主症状とするIBSでは、胆汁酸隔離剤であるコレスチラミン（クエストラン）が第二選択薬として有用である26。先行感染または長引く感染が下痢を主症状とする一因と考えられる患者では、経験的抗生物質のコースまたは抗ギアード療法が正当化される場合がある27。 難治性下痢の患者には、先行する感染症がなくても、細菌の過繁殖を除菌することで下痢を軽減できるため、短期間の抗生物質投与が正当化される場合がある15,28。
5-HT3拮抗薬であるアロセトロン（ロトロネックス）は、女性患者の下痢優勢型IBSにおいて痛みとQOLの改善を示した。29,30 この薬剤は、重度の便秘、虚血性大腸炎、死亡などの深刻な市販後事象があったため2000年11月に市場より撤去された。 最近、FDAは、従来の治療が無効な下痢優勢型IBSの女性患者に対して、アロスエトロンの再導入を承認しました。 なお、本剤の使用にあたっては、患者・医師間の同意書に署名の上、ロトロネックス処方プログラムに登録された医師のみが処方するなどの制限付きです。 詳細はFDAのウェブサイトwww.fda.gov/cder。
オンダンセトロン（ゾフラン）も5-HT3拮抗薬で、現在主に重度の吐き気と嘔吐の管理に使用されています。 また、IBS、特に下痢を主症状とするIBSでの使用についても研究されている。 小規模の二重盲検プラセボ対照試験において、IBS患者31人は便が硬くなり、直腸痛の閾値が減少した。
CONSTIPATION-PREDOMINANT IBS
便秘に対しては、食物繊維の補給がしばしば推奨される。 32 腸内細菌による食物繊維の発酵は腸内ガスを発生させ、腹部膨満感につながることがある。 食物繊維は、IBSの疼痛またはけいれんを悪化させないように、低用量から始めて徐々に漸増すべきである。
プロキネティック剤であるシサプリドの使用は、最近の文献の系統的レビューでは支持されていない。18 便秘優位のIBSに対するその他の選択肢には、ラクツロース、マグネシアミルク、ポリエチレングリコール溶液などの浸透圧下瀉剤がある。 新しい薬剤も研究されている。 Loxiglumide (商品名未定) は、急性膵炎での使用が検討されている cholecys-tokinin-A 受容体拮抗薬で、結腸通過を促進する効果があるため便秘に有用と思われる22。