このコンテンツは、2020年4月23日に公開されたASCOガイドラインポッドキャストの「頭頸部の原発不明扁平上皮癌の診断と管理」から引用しています。 この対談は長さと内容を調整しています。
米国臨床腫瘍学会（ASCO）は最近、頭頸部の原発不明扁平上皮癌の診断と管理に関するガイドラインをウェブサイトで公開しました。
このQ&Aでは、ガイドライン作成者のJessica Geiger医師が、頭頸部原発不明扁平上皮癌とは何か、この診断を受けた人の診断と治療に関する新しい推奨事項、およびこのガイドラインが患者にとって何を意味するかについて説明します。 Geiger医師はクリーブランド・クリニックのTaussig Cancer Instituteで頭頸部がんを専門とする腫瘍学者です。
Q: 頭頸部の原発不明扁平上皮がんとは何ですか？
A: がんは多くの異なる種類の細胞から始まる可能性があります。 扁平上皮癌は、頭頸部の構造物の粘膜表面の薄い組織層を構成する扁平上皮細胞から始まります。 頭頸部の原発不明がんは、頸部にある頸部リンパ節に転移した扁平上皮がんです。 重要なことは、原発不明がんでは、粘膜の原発腫瘍が確認されていないことです。 これらの患者さんは頭頸部がん全体の約5％を占め、診断の観点からも治療管理の観点からも、治療チームのメンバー全員にとってチャレンジとなるがんです。 がんがどこから始まったのか正確には不明なため、治療チームは、これらの患者さんに何をするのが最善なのかを自問自答しなければなりません」
Q：頭頸部の原発不明扁平上皮がんの診断で難しいことは何ですか？
A：診断の課題は、頸部の腫瘤のある患者さんを評価しているときに始まります。 多くの場合、画像検査と臨床検査を受けています。 しかし、約3％から5％の患者さんでは、この腫瘍がどこから始まったのかを特定することができないのです。 扁平上皮は自分からリンパ節に現れるのではなく、どこか他の場所から来たものなのです。 そのため、原発巣がどこにあるのかを容易に確認できないことが、診断の難しさの一因となっています。 腫瘍の大きさが非常に小さいため、画像診断や身体検査で発見できないことがよくあります。 また、人体の解剖学的に評価しにくい部分であることもあります。
Q: ASCOは、頭頸部の原発不明扁平上皮がんを診断する際に何を推奨していますか？
A: まず何よりも、いつものように、完全な病歴と身体検査を受ける必要があります。 この身体検査には、光ファイバー式の喉頭鏡検査が含まれます。これは、すべての粘膜組織を可視化し、異常を見つけ、このがんがどこから始まったかを確認する検査です。
扁平上皮がんを診断するために、頸部の生検が行われます。 このガイドラインでは、細針吸引法またはコアニードル生検のいずれかが推奨されています。 また、このガイドラインでは、病理学的検査を追加で行う時期も示されている。 この追加検査は、特に頸部中央のリンパ節で高リスクのヒトパピローマウイルス（HPV）を調べたり、上咽頭がんの可能性を示すエプスタイン・バーウイルス（EBV）の検査を行ったりするものです。 HPV検査では中咽頭が、EBV検査では鼻咽頭が原発となります。
次に、画像診断のガイドラインです。 リンパ節の数と位置を評価するためだけでなく、原発腫瘍の証拠を探すためにも、造影剤を使用した頸部のCTスキャンが望ましいとされています。
Q：ASCOは、頭頸部の原発不明扁平上皮癌の手術について何を推奨していますか？
A：まず、診断の一環として、すべての患者さんに上部消化管経路の完全な外科的評価を行う必要があります。 外科医はすべての組織をよりよく見ることができ、がんの可能性が疑われる場所からはサンプルを採取します。
また、手術の推奨事項には、いつ扁桃摘出術を行うか、どの扁桃摘出術を行うかなどがあります。 推奨は、がんがどの程度リンパ節に広がっているかに基づいています。 首の両側のリンパ節に癌があるのか？ それとも片側だけですか？ リンパ節の大きさはどのくらいですか？ リンパ節の被膜の外までがんが広がっている心配はないか？
原発腫瘍が確認され、治療的手術が計画されている場合、切除断端にがん細胞が見つからないように腫瘍を除去するためにあらゆる努力をするように、明確な推奨とガイドラインがあります。 切除断端が陰性であることを強調したいのは、3種類の治療法（3元療法と呼ばれる）を使わなくてすむようにするためです。 手術で断端が陽性であれば、放射線治療と化学療法を勧めることになるでしょう。
頸部手術の推奨は、小班病と大班病とに分けられます。 片側または両側の少量頸部疾患、または片側または両側の小さなリンパ節に対しては、頸部郭清を伴う手術が最善か放射線療法が最善かについて医療チーム内で集学的に話し合うことを推奨している。 繰り返しになりますが、私たちの第一の目標は、複合的な治療計画による好ましくない副作用を最小限に抑えるために、できるだけ少ない種類の治療で十分な治療を行うことです。 両側の頸部病変が大きい場合、あるいは腫瘍がリンパ節被膜の外に流出している疑いがある場合は、化学療法と放射線療法の併用が望ましいとされており、これは化学放射線療法と呼ばれています
Q: ASCOは放射線療法についてどのように推奨しますか。
A: 原発不明がんの一次治療として放射線療法を受ける場合、転移リンパ節と、微小ながん細胞を含むリスクがあると考えられる頭頸部への放射線療法を推奨しています。 つまり、画像で確認できる部分だけでなく、顕微鏡的な広がりのリスクがある部分、つまり、画像や検査では確認できないががんが存在する可能性がある部分にも放射線を当てることが良いのです。
また、放射線療法ガイドラインには、量と線量に関する勧告も含まれています。 どのような線量を使用するのですか？ どこで使うのですか？
Q:ASCOは薬物による全身療法についてどのようなことを推奨していますか。
A: 薬物療法に関しては、大結節性病変（3cmを超える単一の大結節、複数の転移性リンパ節、結節カプセルの枠を出て周囲の軟組織に広がるがん）の場合、放射線療法の効果を高めるために化学療法を加えることを推奨しています。 がんがリンパ節の外側や周囲の組織に広がっている証拠（被膜外進展といいます）がある場合、手術後の放射線療法に化学療法を追加することをお勧めします。
もしあなたの医師が、これがエプスタインバー関連の鼻咽頭がん、ステージ2～4Aであると心配しているなら、それらの状況でも放射線療法に化学療法を追加するよう勧めています。 ASCOが推奨する化学療法はシスプラチン（ジェネリック医薬品として入手可能）です。 繰り返しになりますが、これは頭頸部がんにおける確立された研究および科学的証拠に基づいています。 このガイドラインが、どこで治療を受けていても、質の高い標準的な治療を受けているという安心感を患者さんに与えることを期待しています。 どこで治療を受けているか、誰が治療しているかは問題ではなく、腫瘍学の専門家全体に受け入れられ、科学的証拠に裏付けられた実績を持つ標準治療によって治療を受けているのです」
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