Este conteúdo é adaptado de um Podcast da ASCO Guidelines, publicado em 23 de abril de 2020, sobre o Diagnóstico e Gerenciamento do Carcinoma de Células Escamosas do Primário Desconhecido na Cabeça e no Pescoço. Esta conversa foi adaptada por extensão e conteúdo.
A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou recentemente uma diretriz sobre o Diagnóstico e Gerenciamento do Carcinoma de Células Escamosas do Primário Desconhecido na Cabeça e Pescoço em seu site. As diretrizes ajudam os médicos a escolher os melhores tratamentos para pessoas com câncer, fornecendo recomendações atualizadas baseadas em evidências científicas.
Neste Q&A, a autora da diretriz Jessica Geiger, MD, discute o que é o carcinoma escamoso de células primárias desconhecidas na cabeça e pescoço, quais são as novas recomendações para o diagnóstico e tratamento de pessoas com este diagnóstico, e o que esta diretriz significa para os pacientes. Dr. Geiger é médico oncologista do Taussig Cancer Institute na Clínica Cleveland especializada em câncer de cabeça e pescoço.
- Q: O que é carcinoma escamoso de células primárias desconhecidas na cabeça e pescoço?
- Q: Quais são os desafios no diagnóstico de carcinoma espinocelular de células escamosas primário desconhecido na cabeça e pescoço?
- Q: O que a ASCO recomenda ao diagnosticar carcinoma espinocelular primário desconhecido na cabeça e pescoço?
- Q: O que a ASCO recomenda para a cirurgia do carcinoma escamoso primário desconhecido na cabeça e pescoço?
- Q: O que a ASCO recomenda para radioterapia?
- Q: O que a ASCO recomenda para terapia sistêmica usando medicação?
- Q: Como estas recomendações de diretriz afetarão os pacientes?
Q: O que é carcinoma escamoso de células primárias desconhecidas na cabeça e pescoço?
A: O câncer pode começar em muitos tipos diferentes de células. O carcinoma de células escamosas começa nas células escamosas planas que compõem a fina camada de tecido nas superfícies mucosas das estruturas da cabeça e pescoço. O câncer de primário desconhecido na cabeça e pescoço é um carcinoma escamoso metastático que é encontrado nos linfonodos cervicais localizados no pescoço. Importante no câncer de primário desconhecido, não há nenhum tumor primário da mucosa que tenha sido identificado. Estes pacientes compreendem cerca de 5% de todos os casos de cânceres de cabeça e pescoço e representam um desafio para todos os membros da equipe de tratamento, tanto do ponto de vista diagnóstico como da gestão do tratamento. Como não está claro exatamente onde o câncer começou, a equipe de tratamento deve se perguntar qual é a melhor maneira de proceder com estes pacientes?
Q: Quais são os desafios no diagnóstico de carcinoma espinocelular de células escamosas primário desconhecido na cabeça e pescoço?
A: Os desafios diagnósticos começam quando um paciente com uma massa no pescoço está sendo avaliado. Muitas vezes, eles já receberam exames de imagem e um exame clínico. Mas em cerca de 3% a 5% dos pacientes, seremos incapazes de localizar onde este tumor começou. As células escamosas não aparecem sozinhas nos gânglios linfáticos; elas vieram de outro lugar. Parte da razão pela qual isto torna o diagnóstico um desafio, é que não somos capazes de ver prontamente onde está o tumor primário. Muitas vezes, o tumor é muito pequeno em tamanho, por isso não é captado por imagens ou por um exame físico. Além disso, estas são por vezes partes anatómicas do corpo humano difíceis de avaliar. Juntos, tudo isso pode representar um desafio para se chegar ao diagnóstico correto.
Q: O que a ASCO recomenda ao diagnosticar carcinoma espinocelular primário desconhecido na cabeça e pescoço?
A: Antes de tudo, como sempre, precisamos ter uma história completa e um exame físico. Este exame físico deve incluir uma laringoscopia fibrosa, que é um exame de escopo visualizando todo o tecido mucoso, tentando encontrar anormalidades e ver exatamente onde começou este câncer.
Para diagnosticar o carcinoma espinocelular, é realizada uma biópsia no pescoço. Dentro destas diretrizes, recomenda-se uma aspiração com agulha fina ou uma biópsia com agulha central. As diretrizes também indicam quando fazer testes patológicos adicionais. Este teste adicional é para procurar o papilomavírus humano de alto risco (HPV), especialmente nos gânglios linfáticos que se encontram no meio do pescoço, ou para testar o vírus Epstein-Barr (EBV), uma vez que isto pode indicar um potencial cancro nasofaríngeo. Com este teste adicional, estamos tentando determinar a possível localização primária: orofaringe com teste de HPV, por exemplo, ou nasofaringe primária com teste de EBV.
Então, temos diretrizes de imagem. A escolha preferida é uma tomografia computadorizada do pescoço usando meio de contraste, não apenas para avaliar melhor o número e a localização dos linfonodos, mas também para procurar evidências do tumor primário. Se isso não encontrar um tumor primário, então damos recomendações sobre a PET.
Q: O que a ASCO recomenda para a cirurgia do carcinoma escamoso primário desconhecido na cabeça e pescoço?
A: Primeiro, como parte do diagnóstico, todos os pacientes necessitam de uma avaliação cirúrgica completa do trajeto aerodigestivo superior. O cirurgião é capaz de visualizar melhor todos os tecidos e as amostras são retiradas de quaisquer lugares onde há suspeita de possível câncer.
As recomendações para cirurgia também incluem quando fazer amigdalectomias e o que amigdalectomias a fazer. As recomendações são baseadas na quantidade de câncer que se espalhou para os linfonodos. Existe cancro nos gânglios linfáticos de ambos os lados do pescoço? Ou apenas de um lado? Quão grandes são os nódulos? Existe a preocupação de que haja cancro fora da cápsula dos gânglios linfáticos? Que todos desempenham um papel nas recomendações relativas ao diagnóstico cirúrgico ou intervenção.
Se um tumor primário for identificado e uma cirurgia terapêutica for planejada, existem recomendações e diretrizes claras para fazer todos os esforços para remover o tumor com margens negativas; isto significa que não são encontradas células cancerígenas na borda do tumor removido. A razão pela qual queremos salientar que as margens negativas são o objetivo é porque estamos tentando evitar ter que usar 3 tipos de tratamento, o que é chamado de terapia trimodal. Se a cirurgia deixar uma margem positiva, isso provavelmente vai levar a recomendações de radioterapia mais quimioterapia. Queremos tentar evitar os efeitos colaterais que vêm com a terapia trimodal.
Recomendações para cirurgia de pescoço são divididas em se há doença de pequeno ou grande volume. Para doenças unilaterais ou bilaterais de pequeno volume no pescoço, ou pequenos gânglios linfáticos em 1 ou ambos os lados do pescoço, recomendamos uma discussão multidisciplinar entre a equipe de saúde sobre se a cirurgia envolvendo uma dissecção do pescoço ou radioterapia é melhor. Mais uma vez, nosso objetivo principal é tratar adequadamente com o menor número possível de tipos de tratamento, a fim de minimizar os efeitos colaterais indesejados dos planos de tratamento combinados. Para doenças de grande volume no pescoço de ambos os lados do pescoço, ou quando suspeitamos de derramamento de tumor fora dos limites da cápsula do nó, é preferível a quimioterapia e a radioterapia combinadas; isto é chamado de quimioradioterapia.
Q: O que a ASCO recomenda para radioterapia?
A: Se um paciente está recebendo radioterapia como tratamento primário para câncer de primário desconhecido, recomendamos que a radioterapia seja dirigida aos linfonodos envolvidos e também às partes da cabeça e pescoço que são consideradas em risco de conter células cancerosas microscópicas. Portanto, não só é bom o suficiente para irradiar o que vemos nas imagens, mas também as áreas em risco de propagação microscópica, o que significa que o câncer pode estar presente, mas não podemos vê-lo em imagens ou exames.
As recomendações sobre volumes e doses também estão incluídas nas diretrizes da radioterapia. Quais são as doses que você usa? Onde você usa essas doses? Estas doses são extrapoladas a partir de evidências científicas bem estabelecidas para o carcinoma escamoso de cabeça e pescoço tradicional no qual sabemos onde está o tumor primário.
Q: O que a ASCO recomenda para terapia sistêmica usando medicação?
A: Quando se trata de tratar o câncer com medicamentos, recomendamos adicionar quimioterapia à radioterapia para aumentar os efeitos da radioterapia em casos de doença nodal de grande volume, que pode ser um único grande nódulo com mais de 3 centímetros, múltiplos gânglios linfáticos metastáticos, e/ou câncer espalhando-se para fora dos limites da cápsula do nódulo em tecidos moles circunvizinhos.
Também há recomendações sobre câncer de primário desconhecido que tenha sido tratado com cirurgia. Se houver evidência de que o câncer cresceu fora dos linfonodos e para dentro do tecido que o envolve, chamado extensão extracapsular, recomendamos adicionar quimioterapia à radioterapia após a cirurgia.
Se o seu médico estiver preocupado que se trata de um câncer nasofaríngeo relacionado a Epstein-Barr, estágios 2 a 4A, recomendamos adicionar quimioterapia à radioterapia também nesses ambientes. A quimioterapia que a ASCO recomenda é a cisplatina (disponível como medicamento genérico). Mais uma vez, isto é baseado em estudos bem estabelecidos e evidências científicas em câncer de cabeça e pescoço.
Q: Como estas recomendações de diretriz afetarão os pacientes?
A: Esta diretriz é importante porque um número razoável de pacientes presentes com câncer primário desconhecido, e é necessária uma orientação padronizada para as pessoas com este diagnóstico. Estas são recomendações e diretrizes baseadas em evidências que se concentram em uma abordagem multidisciplinar para dar a estes pacientes o melhor tratamento possível.
Espera-se que esta diretriz proporcione tranquilidade aos pacientes de que não importa onde eles estejam recebendo tratamento, eles estão recebendo um padrão de qualidade de tratamento. Não deve importar onde eles estão sendo tratados ou por quem; eles estão sendo tratados pelo padrão de cuidados aceito em toda a profissão oncológica e tem um histórico apoiado por evidências científicas.