A scoping review of home-produced heroin and amphetamine-type stimulant substitutes: implications for prevention, treatment, and policy

旧社会主義共和国における麻薬使用は最近の現象ではない. 1991年12月の旧ソ連（fSU）の崩壊後、東ヨーロッパにおける大規模な社会・経済崩壊が加わり、特にロシア、ウクライナ、バルト諸国、その他ほとんどの旧ソ連共和国で違法薬物使用の問題がエスカレートしてきた … 実際、1970年代後半から1980年代にかけて、旧ソ連、チェコスロバキア、ポーランド、ハンガリーでは、自家製の麻薬文化がすでに出現していた。 ソビエト連邦の崩壊に先立つ金銭的な制限と閉鎖的な国境によって、西ヨーロッパやアメリカのカウンターカルチャーに登場する物質を個人が手に入れることができなくなったのだ。 その結果、ソビエト連邦から生まれたすべての国々は、天然要素、転用された医薬品、さらには家庭用化学物質を使用して、主にアヘンやアンフェタミン型覚せい剤（ATS）などの自家製薬物を広く使用した共通の歴史を持っています。 インターネットは、薬物化学のレシピと横流しされた医薬品の両方がオンラインで入手可能であり、またインターネットは事実上世界中の誰もがアクセスできるため、この懸念を下支えしています。 国連薬物犯罪事務所（UNODC）は、ナイジェリア、米国、香港、スウェーデン、オーストラリア、カナダ、インドネシア、ドイツ、中国など多くの国で、医薬以外の用途で医薬品の転用が増加していることを報告しました。

自家製の薬物溶液を注射することから生じる身体的な害は相当数あり、血液感染ウイルス（BBV）の拡散、皮膚や軟組織の感染、さらには調理過程での爆発の結果としての化学的損傷や火傷など、ヘロインやATS代替物の家庭料理の実践につながる危険は無数にあります。 調理師も消費者も同様に、これらの化学物質にさらされており、その家族や環境にも影響を及ぼす可能性があります。 この分野の研究がさらに進めば、医療従事者、治療提供者、政策立案者にとって大きな利益となるであろう。 これらの自家製薬物の注射による影響は、既存の違法な麻薬よりもかなり深刻で、平均余命も短いため、世界中の治療提供者は、自家製薬物使用の危険性、提示、および害について認識することが必要である。 ギリシャのヘロイン使用者が安価な自家製メタンフェタミンを使用するようになったこと、ルーマニアでメフェドロンとMDPVがPWID（薬物を注射する人）の現場に入り込んでいること、規制されていない薬局やオンライン薬物市場に容易にアクセスできることなど、東欧以外の国での自家製麻薬使用は、現在の世界経済状況や緊縮政策が脆弱な地域に与える影響といった理由から、政策立案者は対応する必要があります …。 文献を精査することで、医療従事者や治療提供者は恩恵を受けることができ、現在の研究とのギャップが浮き彫りになることで、実務や政策立案者に情報がもたらされるはずです。 このような薬物製造の発生は、PWIDにとって有害であり、公衆衛生上の大きな懸念となる可能性があります。 本調査では、世界における自家製薬物使用の歴史に焦点を当てますが、特に東欧ではより一般的であることから、東欧における自家製薬物使用の歴史に焦点を当てます。 5537>

The scoping review

Scoping studyは、特定のテーマに関する文献を幅広く検索するために徐々に奨励されるようになってきている。 それらは主に、現在のエビデンスベースにおけるギャップや重要な問題を強調し、さらなる研究、実践、政策的介入を必要とする分野を見つけるために使用される。 スコーピングスタディの限界を認識することは重要である。 スコーピングスタディで作成されるデータの量は、時にかなりの量になるため、利用可能なすべての資料を含めるか、より少数の研究を詳細に分析するかの判断は困難な場合がある。 スコーピングスタディでは、主要な研究論文のエビデンスの質を評価することはなく、結果として、スコーピングスタディは、利用可能な研究の単なる記述的または物語的解釈を提供する。 このスコープレビューでは、査読済みの雑誌記事、レポート、レビュー、ケーススタディ、メディアの記事など、定性的な二次情報源を使用しました。 文献検索には、多くの異なる検索用語を使用した徹底的なリストを使用した。 これらの用語には、「自家製薬」、「台所化学」、「クロコジル」、「デソモルフィン」、「ボルトシュカ」、「薬物製剤改ざん」、「オンライン薬物市場」などが含まれる。 本研究に関連するすべての論文が含まれていることを保証するために、多くのデータベースを用いて広範な検索を行った。 EBSCO Host、Science Direct、PubMed、PsycINFO、MEDLINE などの多くのデータベースを用いて広範な検索を行った。 研究への参加と除外のための一連の基準が設定された。 対象はATSとヘロイン代替品に限定し、フルテキストでアクセスできる自家製物質とした。 除外基準は、理解しがたい言語、動物実験、スコープレビューへの無意味さから構成された（図1および表1参照）

Flow diagram charting inclusion and exclusion criteria for this study

Heroin and amphetamine->Herospace and Amphetamine->Table 2 Table 2 ヘロイン中毒は、慢性的な再発の状態として定義される。 多くの人にとって、深刻な影響を及ぼす容赦のない生涯の病である。 これは特に、短い寿命と高い罹患率に関連している 。 世界のヘロイン供給の90％は、アフガニスタンで栽培されたアヘンから直接得られています。 アフガニスタンのポピーから生産されたヘロインは、世界中に出荷されています。 推定310万人の消費者がいるヨーロッパは、アフガニスタンのヘロインの主な目的地です。 ヨーロッパでは、ロシア連邦がアフガン・ヘロインの最大の消費者で、人口の2.3％がオピオイド薬物を注射しており、ロシアがアフガニスタンに近いことを物語っています。

世界中で最も広く使用されているアヘン剤はコデインで、メチル化として知られるプロセスを経てアヘンから調製されるアルカロイドです。 コデインは、鎮静剤、鎮痛剤、結核の治療、下痢止めなど、さまざまな方法で使用されています。 近年、コデイン含有咳止めシロップ（CCS）は、独立した乱用物質として、さらに、アンフェタミン、コカイン、アヘンなどの従来の乱用薬物の代替品として注目されています … コデイン含有複合鎮痛剤（CACC）は、コデインと他の物質、例えば、イブプロフェン、パラセタモール、アスピリンとの混合物です。 CACCは、アイルランド（Solpadeine®）、オーストラリア（Panadeine®）、ウクライナ（Codelac®、Terpincod®）など、世界の一部の国で市販されている医薬品であります。 ロシアでは2012年6月にCACCの販売が禁止されましたが、コデインが闇市場に流れているため、現在も入手可能です。 市販のCACCは、推奨された用法・用量を守って使用すれば、痛みに対して「安全」であると考えられています。 しかし、長期的な使用や不必要な服用パターンが続くと、肉体的にも心理的にも依存するようになり、薬の使いすぎで頭痛が続き、その他にも複雑な医学的問題が無数に発生します。

アンフェタミン型覚せい剤 (ATS) には、アンフェタミン、d-アンフェタミン、メタンフェタミン、メチルフェニデート、3,4-メチレンジオキシメタンフェタミン (MDMA) およびカチノン、メスカチノン、シュードエフェドリン、フェネチリン、エフェドリンなどが含まれます . これらはすべて、化学構造中に天然要素を含む、かなりの数の精神活性化合物の集合体です。 ATSは、人の神経系で動作し、個々の心と体に強力な効果を持っています。 食欲抑制、心拍数上昇、強い幸福感、精神とエネルギーの覚醒などです。 ATSは規制薬物ですが、注意欠陥多動性障害（ADHD）、ナルコレプシー、難治性うつ病などの治療に利用されるものも多くあります。 現在、このような覚せい剤の一般的な非医薬品的使用が存在し、ATSの生産と製造は世界の多くの地域で行われています。 実際、ATSの使用は、コカインやアヘンよりも一般的です。 アヘンやコカインを消費する人が2900万人であるのに対し、ATSを使用する人は世界で3500万人いると示唆されています。 例えば、ヨーロッパでは、ATSの製造は主にエクスタシー（MDMA）とアンフェタミンの錠剤または粉末の形態で行われている。 5537>

自家製薬物使用の歴史

1970年代を通じて、西洋の若者やカウンターカルチャーに関する情報が、若い青年の間で精神活性剤への関心をますます高めるきっかけとなりました。 自家製薬物の使用は、政治的変化の10年から15年前に、反体制的な知的「第三文化」あるいは「地下」サークルの片隅で始まったと思われる。 ソ連の息苦しいイデオロギーに嫌悪感を抱くようになった若者たちは、ソ連の厳しい反麻薬プロパガンダ（しばしば反西欧のアジトプロップの言説やイメージで語られる）にも同様に不信感と軽蔑の念を抱くようになった。 ソ連の若者たちは、西側の仲間たちの経験を見習おうと、両親の伝統であるサモゴンを次の段階に進め、天然植物成分からの前駆体薬や精神活性特性を持つ市販薬や処方薬を使い、あまり強力ではない興奮剤、精神安定剤、鎮痛剤、鎮静剤を含む独自の薬物を製造しました。

ポーランドでは、グダニスク大学（連帯運動の発祥地）の学生が、ケシの藁からオピオイドを抽出し、モルヒネをアセチル化して、自家製ヘロイン「コンポト」を初めて合成したと伝えられています。 1980年代初頭のプラハでは、「フロイト」は工業大学で化学の授業をいくつか受けた後、市販の風邪薬の有効成分であるエフェドリンから（中略）有名な「ペルビチン」または「ピコ」（メタンフェタミン）を初めて合成していた … この2つの薬物は、1990年代、両国の若者の間で急速に広まった。 ポーランドでは、1980年代にPWIDの間でコンポットがHIVの流行の原動力となった。

1980年代には、これらのレシピはほとんどのソビエト諸国で普及しましたが、その中央ヨーロッパの属国ではあまり普及しませんでした。 それに伴い、合成に使用される式や化学物質が調整され、よりシンプルで粗野なプロセスとさまざまな呼び名が生まれました。 ポピーから作られたヘロインは、ロシアでは「cheornaya」（最終的な液体麻薬の色を指す黒）、「hanka」、ウクライナでは「shirka」という呼び名で知られるようになった。

自家製メタンフェタミンはロシア語で「ヴィント」注1、メスカチノンは「ジェフ」、または「ムルカ」、ウクライナ語でこれらの薬物は「ベリイ」注2、「エフェドロン」、カチノンは「ボルトスカ」注3と呼ばれるようになった。 この用語は非常にローカルで弾力的であることが多い。 ロシアのある町では、覚せい剤はベリイ／ベロイエと呼ばれ、ウクライナの多くの場所ではヴィントと呼ばれていた。

自家製のオピオイドとATSは、硫酸（H2SO4）、リン、ヨウ素、工業用または家庭用の溶剤などの苛性化学物質を用いて、台所や地下室といった最も原始的な実験室の条件下で（しばしば未熟な）調理人が製造しています。 このような腐食性の反応物質が、最終的な薬物の中に多く残っていることは、驚くにはあたらない。 この慣習の重大で厳しい現実は、最終的に生産される物質が主に液体状で、この地域での通常の使用方法である注射用に準備されていることです。

自家製薬物使用の現象は、東ヨーロッパの薬物文化（図 2 参照）に影響を与え続けています。 2011年初頭、「クロコジル」（ロシア語：крокодил）、「クロコダイル」、またはその化学名「デソモルフィン」として知られる新しい自家製薬物の使用に関するメディア報道の数が著しく増加した。 調査によると、この自家製アヘンは 2002/2003 年頃にロシアで初めて出現しましたが、チェコの麻薬料理人も 1980 年代にコデインベースの鎮痛剤から、その色から「ブラウン」または「ブラウン」と呼ばれる麻薬をささやかに生産していました（表 2 参照）

Summary map

Desomorphine の鎮静性はヘロニンの効果の10倍も強いものである。 しかし、半減期が短いので、投与を続けると急速に依存性が現れる可能性があります。 クロコジルは、主に粗悪なデソモルフィンの抽出と、多数の有毒な副産物の分離やろ過の失敗により、短期および長期の健康への深刻な悪影響と高い死亡率をもたらしています。 ボルチュシカ」と呼ばれる注射用自家製カチノンが広く使用されている証拠が、チンタロヴァ・ダラスらによって指摘された。 このATSは、2005年にウクライナのオデッサで最初に報告されました。 Boltushkaは、酢、温水、過マンガン酸カリウム（KMnO4）と、粉砕した「koldack」または「teffedrin」錠剤から前駆体のフェニルプロパノールアミン（PPA）を混合することによって製造されます。 自家製麻薬の伝統は、ノルウェー、グルジア、ウクライナ、カザフスタン、ニュージーランド、そしてクロコジルの使用が報告されているドイツなど、他のいくつかの国でも報告されている。 ギリシャでは、「シーサー」または「貧者の薬」と呼ばれるメタンフェタミンの自家製バージョンが報告されており、オランダや他のヨーロッパ諸国では、自家製のガンマ-ヒドロキシ酪酸（GHB）の使用は小さいながらも集中的な問題になっています . ロシア、バルト諸国、中央アジアの 5 カ国で、ヘロインの入手可能性が低下した結果、自家製薬物の使用が起こったという報告があります。

Drug and formulation tampering and the Internet

Using illicit drugs has now exceeded by non-medicinal use and abuse of diversted pharmaceuticals in USA . (偽）エフェドリン、コデイン、コデイン咳止めシロップ（CCS）、フェンタニル・パッチなどが、最も普通に改ざんされている医薬品である。 Lankenauらは、これらの医薬品の製剤改ざんは、より高用量の調剤を可能にするため、費用対効果が高いと指摘しています。 医薬品の改ざんの動機には、薬物の生物学的利用能の向上、薬効の迅速な発現、薬物の精神作用の増強など、多くの理由がある。 鎮静剤、興奮剤、鎮痛剤、トランキライザーは、娯楽的な中毒を目的として、広く追求され、測定され、改ざんされている。 インターネットは世界中の多くの人がアクセスでき、娯楽用麻薬の消費者にとって格好の情報源となっています。薬物使用者のフォーラムを含むウェブサイトには豊富な情報が掲載されており、家庭で料理をする人に技術やレシピに関するアドバイスやヒントを提供しているため、処方の改ざんに関心があるようです。 これは、インターネットが世界中に普及していることを考えると、公衆衛生上の懸念事項です。 これまでの成功例や失敗例も記録され、議論されています（www.erowid.org; www.bluelight.ru; www.drugs-forum.com を参照）。 アドバイスには、粉砕、分離、精製、最適な使用方法などの改ざん方法の説明が含まれています。 さらに、「ディープウェブ」や「ダークネット」に見られるオンラインマーケットにもアクセスできるようになりました。 ディープウェブとは、googleなどの検索エンジンでは検索できないインターネット上の部分と説明されています。 ダークネットは、ディープウェブの中の小さな領域で、意図的に隠されており、通常のウェブブラウザでアクセスすることができない。 最も有名なオンライン市場は、2011年2月から2013年10月まで活動したシルクロードマーケットプレイスで、その後、2013年11月から2014年11月まで活動したシルクロード2.0があります。 シルクロードとシルクロード2.0は閉鎖されましたが、他のオンライン市場は、サイト所有者、買い手、売り手がIPアドレスをマスクされ、TORブラウザを使用してピアベースのコンピュータネットワークを介してランダムにルーティングすることにより、ある程度匿名でいられる「深いウェブ」上で見つけることができます . これらのオンラインマーケットプレイスは、麻薬販売のための革新的な新しい手段であり、合法的な麻薬、医薬品、違法薬物を同様に匿名で入手・供給することを容易にしている。 さらに、インターネットには多くの薬物討論の場があり、ユーザーは公然と匿名で知識を交換することができます。 ダークネットの薬物市場にもディスカッション・フォーラムがあり、たとえば、薬物や業者の品質が評価され、議論されています。 こうした薬物フォーラムは、利用者が物質を購入・使用する前に実用的なツールを提供し、土着の害を軽減します。 数多くの研究が、こうしたオンライン・コミュニティの中で起きているハームリダクションの重要性を強調しています。 2010年から2012年にかけて、ロシアの政策立案者は、クロコジルの生産と使用に関連する情報の普及において、インターネットがもたらす負の効果について強調しました。 クロコジルの調合と購入方法に関するオンライン検索の著しい増加が指摘されました。 しかし、2012年6月1日にコデインの医薬品販売が禁止された後、クロコジルに関連する情報のインターネット検索が大幅に減少したことが指摘されています。

Harms associated with homemade drug use: implications for harm reduction

The well-established tradition of “kitchen chemistry” is still dominate stimulant and opioid use in many parts of Eastern and Central Europe …「キッチンの化学」という確立した伝統は、東欧や中央ヨーロッパの各地で覚せい剤やオピオイドの使用を支配しています。 これらの自家製薬物は、コストが低く、OTC医薬品や転用医薬品が広く入手可能で、レシピに簡単にアクセスできるため、社会経済的地位の低い人々やホームレスの人々の間など、社会から疎外された層に蔓延している。 ロシアでは、クロコジルの製造工程は、少量の前駆体医薬品、例えば1～5包のコデイン系鎮痛剤または80～400mgのコデインから成り、調理時間は約45分、時にはそれ以下であることもあります。 他の自家製物質にも害がないわけではないが、クロコジルは特に深刻な合併症や悲惨な健康上の結果と関連しているようである 。 クロコジルの注射に関連する深刻な病的状態は、おそらく薬物の半減期が短く、頻繁に注射しなければならないこと、反応物質の欠落または不適当、および不完全な合成の機能で、反応物質の大きな断片が残り、非常に腐食性の薬物カクテルになることである。 BBV 感染の主な原因は、注射器具の集団使用 (針の共有) と液化薬物の共有です。 これらの行動は、注射部位周辺の皮膚・軟部組織感染症（SSTI）の重要な要因でもあり、PWIDの10～30％が罹患し、静脈アクセスの喪失や筋肉内または皮下注射に関連しています。 PWIDの間では、注射針だけでなく、注射に使用するその他の器具も共有することにより、BBVが感染する危険性が高いことが報告されています。 ロシア、ウクライナ、グルジア、その他のfSU諸国では、PWIDのHIVおよびC型肝炎の感染率が非常に高い。 これら最初の2カ国は、クロコジルの使用によって最も影響を受けていると報告されています。 は、文献やPWIDによって報告された、クロコジルの使用に関連する主な懸念事項をまとめました。たとえば、皮膚の炎症、潰瘍、鱗状の皮膚の変形（最終的には（ワニの皮膚のように）緑色に変わり、黒くなる）、顎骨壊死、血栓性静脈炎、筋肉損傷、甲状腺損傷、腎臓と肝臓の炎症、内分泌合併症、四肢切断、ひいては死などが挙げられます . 報告されているように、手足の切断や顎の切除が唯一の救命処置であることも少なくありません。 報告されているように、クロコジルを注射する人々は、しばしば病気の後期段階で医療サービスに現れますが、それは、医療提供者と法の執行または児童保護機関のような社会的統制の他のシステムとの間の医療スティグマと密接な関係を恐れているからです。 近年、東欧のいくつかの国で、「boltushka」（自家製カチノン）の注射に伴う「マンガン誘発性パーキンソニズム」が報告されています。 マンガンの過剰摂取は、1837年に「マンガニズム」と呼ばれ、ボルツーシカを注射して数ヵ月後に、構音障害、運動機能低下、ジストニア、姿勢障害などの症状が現れる重症の病気です。 ボルツーシカの合成には、ロシアで一般的に使用されている消毒剤である過マンガン酸塩または「マルガンゾフカ」を用いて、水中で（前駆体を）酸化することが含まれます。 反応中、マンガン（Mn）が放出され、液体薬剤中に有毒レベルの残骸が残ります。 ボルツォフカの消費者の間でマンガン中毒が急速に進行しているのは、おそらく極めて高濃度のマンガンに短期間、継続的に暴露されていることを示唆しています。 データは不足しているが、自家製（メタ）カチノンを注射する人々のマンガン濃度は、産業公害の影響を受けた人々のレベルを超え、おそらく、最もリスクが高いと報告されている電池製造やマンガン加工産業の労働者のレベルをも超えるかもしれないことを示唆している。 これは、結果として生じるパーキンソニズム症候群が回復しないため、PWID、治療提供者、医療従事者、および政策立案者にとっての深刻な懸念である。 西ヨーロッパとカナダの移民の間で、（メタ）カチノン注射に関連したマンガン中毒があることを示唆する研究がある。 オンライン ドラッグ コミュニティ フォーラムでは、MCAT (4-methylmethcathinone) を使用してマンガン中毒を経験した人が報告されています。 さまざまなオピオイドおよび覚せい剤の合成法がインターネット上で詳細に説明されており、前駆体や反応物質が容易に入手できます。 このため、このような有害物質が予期せぬ場面で出現する可能性がある。 実際、従来の薬物拡散理論は、新しい薬物トレンドが、ある地域から別の地域へと地理的に、また異なる社会集団やコミュニティの間で文化的に拡散し、さらにそのリスクに関する情報がどのように共有されているかについては、十分に説明できていない。 新たな薬物トレンドは、もはや（文化的）首都や港湾都市、あるいは（物理的な）薬物取引ルートで始まるとは限りません。 実際、グローカル化した21世紀には、iDrugsや新しい薬物トレンドは、大小、都市部、農村部など、どのような地域でも発生する可能性があります。

これらの自家製薬物に関連した健康への悪影響の問題から、市販薬や処方薬の規制を強化し、カウンセリングサービス、医療支援、傷や感染の管理、HIVの検査と支援、アウトリーチ、薬物使用者のリハビリテーションサービスなどの連携サービスを提供するために、政府の対応が必要となっています … 衛生教育、注射針の交換、漂白剤の配布、フィルターの提供、使用者に投与経路を逆にするよう促すホイルパックの提供、自家製物質の安全なレシピの提供、アヘン代替療法や抗レトロウイルス療法などの治療、予防プログラムなどの害軽減戦術の開発が不可欠である … 自家製薬物の害に対する使用者の認識、使用者の習慣、サービスに対する使用者の経験、使用の軌跡を探る継続的な研究は、害低減アプローチに情報を提供するための基本である。 新しい傾向を監視するために、内部データシステムを使用した害低減プログラムでの継続的な監視とモニタリングが保証されます

。