Signs and Symptoms of Central Vestibular Disorders
By Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus
寄稿 Jordan Tucker, PT, DPT
Dizziness can come from many sources. そのため、医療従事者の目標の1つは、患者のめまいの症状について、考えられる原因を除外することから始めることです。 その際、めまいの原因が末梢前庭系（内耳の迷路と脳幹につながる経路・神経）なのか、中枢前庭系（脳と脳幹）なのかを区別することが必要です。 どの前庭系が関与しているかを知ることは、医療従事者がさらなる検査を行うか、症状の緊急性を判断し、治療計画を立てる上で重要な鍵となります。 この記事では、中枢前庭系に起因するめまいに関連する徴候と症状について概説します。
患者から報告される症状は、めまいの考えられる原因を絞り込む最初のフィルターとして非常に有用で、正式な臨床検査および臨床試験の所見の解釈の助けとなることがあります。 患者の症状はめまいの原因を探る手がかりとなりますが、患者が経験していることを完全に理解するためには、医療従事者はしばしば症状について患者にさらに質問をする必要があります。 めまいがする、めまいがする、めまいがするといった表現は、最も一般的な表現です。 めまいという言葉は、平衡感覚の欠如、ふらつき、客観的めまい（部屋の中の物が動いて見える）、主観的めまい（回転している感覚が患者の頭の中にあり、周囲の物は止まっている）、または上記の組み合わせなどを包括する一般的な言葉である。 2009年、バラニー学会（めまいと平衡障害の臨床と研究の国際学会）の国際前庭障害分類（ICVD）委員会は、「めまい」の患者が示す症状の定義を試みる文書を発表しました（「推奨される資料」参照）。 4030>
- めまい – 自己の動きや外部環境の動きを、そのような動きが発生していないにもかかわらず感じること。
- ふらつき – 座ったり、立ったり、歩いたりして不安定な感覚。運動失調や転倒を含むことがある（不均衡や不平衡などの用語を含む意味）
- めまい – 空間定位の歪みの感覚であるが、自己または環境の運動の知覚はなく、ふらつきでもないもの。 前庭障害のその他の症状について読む
患者さんの現在および過去の症状を調べる場合、その症状が末梢性前庭障害である可能性が最も高いか、中枢性前庭障害である可能性が高いかを最初に判断するために、4つの情報領域が大きな役割を担います。 症状が発作性（突然の症状発現とその後の沈静化）の場合、典型的な持続時間は秒、分、時間、日単位で表されるか、また最短から最長までどの程度の幅があるか。 継続的な場合、症状の強さの増悪はあるか、その増悪の期間はどれくらいか
- 症状発現の周囲の状況。
- 症状の特徴：症状は自然に生じているのか、それとも頭や視覚の動き、視覚の複雑さ、または視覚パターンによって誘発されるのか
- 症状の特徴。 具体的には、患者がめまいという言葉を使うとき、何を意味しているのでしょうか。 患者が経験しているのは、本当の客観的な外部めまい、主観的な（内部の）めまい、ふらつき、ふらつき、原因不明の転倒、またはこれらの症状の組み合わせか？ また、吐き気や嘔吐、頭痛、動悸、パニック感、落下発作（意識消失を伴う、または伴わない突然の落下）、または「Ds」（複視＝複視、異食症＝嚥下障害、発語障害、調節障害）のいずれかを伴っているかどうかです。 Dsの重要性は、これらの症状が一貫して原因不明である場合、脳の後窩（脳幹と小脳を含む）の病変の指標となり、緊急性や治療方針が変わる可能性があることです。 その他の関連症状は、末梢性前庭障害、中枢性前庭障害、損傷のいずれでも起こり得ます。
- 患者さんの知覚による聴力の状態。 難聴は片側だけなのか、それとも両側からなのか。 これはゆっくり進行し、片方の耳はもう片方より悪いのか？ 聴力に急激な変化や変動があるか？
中枢性と末梢性の典型的な症状の特徴を詳しく見る前に、真のめまいの背後にある病態生理学の簡単な議論が有用であろう。 神経活動の非対称性は、内耳から脳までの前庭系のどこからでも生じる可能性がある。 このため、患者が示す他の徴候や症状（前述の「Ds」など）を見て、関係する構造を特定することが重要です。 4030>
中枢性前庭障害と比較して末梢性前庭障害になりやすい症状について、大まかな一般化を行うことができる。 表1は、この一般化された分け方を示したものである。 表1に示すように，末梢性病変が関与する場合，発症は突然であることが多く，患者は特定の日付，場合によっては特定の時刻を伝えることができるため，通常は記憶に残る。 初期症状として最も多いのは、真性めまい（部屋の中で動いているものが見える）です。 そして、急性の前庭クリーゼ（例えば、前庭神経炎や迷路炎）がない限り、真のめまいは24時間以内に続くはずです。 一方、中枢性前庭障害の病変は、通常、ゆっくりと進行し、患者は発症時刻を知ることができません。 これは、前庭以外の病変による症状（例：末梢神経障害）にも当てはまります。 めまいや平衡感覚を伴う突然の発症で、迷走神経や第8脳神経に関与していない場合は、通常、後頭蓋窩の病変を示唆する随伴症状（「Ds」）を認めます。 主症状は、めまいを伴わないふらつきやふらつきの方が多い。
不安などの精神症状が大部分を占める場合、症状は非常に曖昧で、患者は自分の体験を明確に表現するのに苦労することがある。 生理的な症状から蒸散している患者は、持続性姿勢知覚性めまい（PPPD-推奨資料参照）に見られるように、頭の中でゆっくりと回転している主観的（内部）運動感覚、または一定して（少なくとも>50%以上の時間）存在し視覚運動および/または複雑な視覚パターンによって増悪する揺れを示すことが多い
表1：末梢および中枢由来の全般的症状
| 末梢起源 | 中枢または非前庭起源 |
| 突然の、覚えやすい発症 | めまいの急激な発症。 Dのいずれかを伴うふらつき・平衡障害 |
| 典型的な発症時の真のめまい | 平衡障害の発現が遅い。 立ったり歩いたり |
| 発作的に自然に起こる< 24時間 | どんな性格の症状でも曖昧 |
| 頭の動きが症状を誘発< 2分 | ゆっくり。 自覚的なめまい（頭の中で回転している）が24時間続く |
| Vestibular crisis（前庭危機）。 突然のめまい：継続的なめまいから徐々に改善し、数日で頭の動きが誘発される | |
| 聴覚障害を伴うことが多い |
残念ながら、すべての患者が症状の中枢または末梢原因を明確に定義して提示するわけではないんだ。 末梢性と中枢性のどちらかに近い症状のグループが支配的である一方、この2つのグループが混在している患者もいる。 従って、先に挙げた症状は目安にはなるが、必ずしも最終的な診断につながるものではない。 症状について述べたのと同じように、提示された徴候（診察室での直接検査、または正式な前庭・平衡検査所見のいずれか）は、症状と混合されたとき、ほとんどの患者でめまいの起源についてより明確なイメージを提示し始めるのである。 表2は、症状について行ったように、末梢性と中枢性に分けて兆候を一般化したものである
医師が検査する重要な兆候の1つは眼振である。 眼振は眼球の前後運動であり、眼球はしばしば一方向にゆっくり、他方向に速く動く。 表2に示すように、眼振は中枢性か末梢性かの診断に有用である。 末梢性病変の場合、方向固定性（常に同じ方向に速く動く）または優位性水平眼振（眼球が水平に往復する）を呈することが多い。 特に亜急性期や慢性期の眼振は、対象物に視線を固定できない場合にのみ見られることがあります。 一方、中枢由来の病変では、純粋な垂直眼振やねじれ眼振を示すことが多く、水平の場合は患者の視線の方向によって方向を変えることが多くなります。 4030>
Headshake testing in horizontal or vertical direction, if nystagmus is produced, should be horizontal from either shaking direction for the peripheral lesion, and may well be vertical for the central lesion.The other contrast feature is not abnormalities on pursuit tracking (following objects with your eyes) and saccade testing (looking back and forth between two objects) in the central lesion patients are likelihood on these test seen abnormalities.Headshake test in the horizontal or vertical direction in a while in the nystagus produced if the peripheral lesion is. ヘッドシェイクテストは、目を閉じた状態で患者の頭を水平または垂直に前後に回転させ、その後、患者に目を開けてもらうことで行われます。 そして、眼振の有無を確認します。 突然発症した眼振を伴う重度の末梢性めまいの患者の多くは、発症時に「歩けない」と言うが、重度のふらつきのために二次的に介助が必要な場合もあるが、歩けるように足を調整することは可能である。 しかし、中枢性前庭障害では、発症時に、突然であれば、歩行パターンに脚を合わせることができず、介助があっても歩けないという状況が生じることがあります。
表2: 末梢性および中枢性前庭障害の一般的徴候
末梢性起源 |
中枢性または非前庭性起源 |
| 方向固定性。 優性水平眼振 | 方向転換眼振 |
| 前庭動眼反射の異常。 ヘッドスラストまたはカロリーテストによる | |
| 固定を外すと眼振が出やすい | 固定があると眼振が増強しやすい |
| 方向に振ると眼振が悪化しやすい。 アレクサンダーの法則） | 眼振は純粋なめまいか純粋なねじれである可能性が高い |
| 眼振は水平ヘッドシェイク-水平眼振で増悪しやすい | 眼振後headshake vertical |
| 追跡とサッケードの性能は正常（または年齢による） | 追跡とサッケードの性能に異常がありそうだ |
| 突然発症した場合。 2056> | 急に発症した場合、介助があっても立ったり歩いたりできない可能性が高い |
中枢系の関与の可能性を示す兆候を考えるとき、追跡（目で物を追う）テストとランダムサッケード（二つの物の間を往復する）の異常は、中枢系の欠陥に特有のものであると言えるでしょう。 追跡やサッカード検査中に現れる自発性眼振を除いては、これら2つの検査のいずれにおいても異常を引き起こすとされる末梢病変はありません。 この2つの検査に関する詳細な情報は、記事の最後にある推奨資料を参照してほしい。 中枢関与の他の2つの主要な指標は、眼振のタイプ（純粋な垂直性と純粋なねじれ）と偏心（中心から外れた）視線により誘発される眼振である。 最後に、末梢性の眼振は、患者が対象をはっきりと見ることができるときの中枢性の眼振とは異なる挙動を示すため、診療者は、患者が対象を視覚的に固定できるときに眼振がどうなるのかも検討する。 これまで述べてきた中枢・末梢の異常所見や、カロリックチェア・ローテーティングチェアの異常所見は、偏頭痛がめまいの主な原因である患者において、事実上すべて報告されているのです。 めまいの原因が前庭型片頭痛であると診断するためには、まず現在片頭痛持ちであること、あるいは過去に片頭痛持ちであった証拠があることを確認する必要があるのです。 前庭型偏頭痛に関する詳しい情報は、記事末尾の参考文献をご覧ください。
この記事では、患者のめまいの報告が中枢性か末梢性かを判断する際に、実務家が注目する点について簡単に説明しました。 このテーマについてもっと読みたい場合は、以下の推奨資料を参照してください。
推奨資料
Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). 平衡感覚障害。 ケーススタディーアプローチ。 Philadelphia: F. A. Davis.
Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016).を参照。 バランス機能の評価と管理 第2版. サンディエゴ，カリフォルニア州． Plural Publishing.
Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006)。 眼球運動の神経学（第4版）. New York: オックスフォード大学出版局.
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