腓骨筋腱病変の外科的修復で起こりうる複雑さとさまざまな結果に注目しながら、著者は適切なステージングを強調し、文献からの証拠を論じて、最適な治療経路を概説しています。
足首外側の不安定性と腓骨筋の病理は、しばしば同時に起こります。 私たちは一般的に、外側足首にかかるストレスと要求が増加するcavus足変形において、外側足首の病理が増加するのを見ます。 まず、足首の外側を強化し、負担と不安定性の再発を減らすために、手術以外の治療を試みる必要があります。 しかし、保存療法はしばしば失敗します。 したがって、以前の保存的治療の試み、さらにはいくつかの外科的介入に反応しなかった、より重度の腓骨筋腱損傷に対する外科的概念を詳しく見てみましょう。
このようなタイプの損傷に対する修復オプションに焦点を当てますが、患者の年齢、併存疾患、空洞足タイプ、エクイナス変形、近位肢のオーバーライド変形など、これらの患者によく関連する他の問題も考慮することが重要です。 また、機能性や活動性に関して、患者さんが長期的にどのようなことを望んでいるのか、よく理解することが重要です。 筋力低下が見られる場合は、神経筋の基礎疾患がないかを確認する必要があります。 そのため、通常、対側の手足に筋力低下がないか検査し、対側のX線写真を撮り、場合によっては、術前に筋電図検査や神経伝導検査を行うこともあります。 極端な場合には、神経学の診察が必要です。
外科的矯正の一般的な術前目標について考えてみましょう。 解剖学的機能を回復し、足底屈を積極的に補助し、損傷の再発を予防し、骨格のアライメントを回復したい。 そのためには、傷害の程度を知る必要があります。 単純な腱鞘炎なのか、軽度（50％未満）の片腓骨筋断裂なのか、重度（50％以上）の片腓骨筋断裂なのか、それとも両方の腱が使えないケースなのか。 そこで、各ステージを分類し、それぞれのステージに関連する新しい傾向や最近の文献を詳しく見ていきましょう。
ステージ1：両方の腓骨筋腱が肉眼的に無傷の場合
より複雑な病態に踏み込む前に、軽度の腓骨筋腱損傷について見ておくことが重要です。 長腓骨筋と短腓骨筋の両方が肉眼的に無傷である状況を考えてみましょう。 2012年、Luiは難治性の後腓骨筋痛の内視鏡的治療について報告しました。2 この著者は、腓骨筋腱断裂がある場合とない場合でこの症状に腱鏡検査を使用し、また術前に痛みの原因を特定できない症例にこの手順を使用することを説明しました。 Lui氏は、4.0mm、30度の関節鏡を用いて内視鏡的滑膜切除術を行い、その後、肩峰形成器を用いて後側臼蓋溝を深くした1,2。 腓骨筋亜脱臼がある場合、Luiは開腹手術を推奨しています。 腱鏡による低侵襲なアプローチには多くの利点があるが、外科医が開腹アプローチなしでどれだけ可視化できるかは疑問である。
Foot and Ankle Internationalに掲載された2018年の論文で、Hullとチームは腓骨筋腱鏡で可視化された腱長を調べました3 腱鏡を議論するとき、腓骨筋腱を3つのゾーンで説明します。 ゾーン1には、筋腱接合部から腓骨結節に至る正・長腓骨筋腱が含まれ、この領域では2つの腱が腱鞘を共有しているためです。 腓骨結節から第5中足骨基部のレベルまでの第2ゾーン腱は、別々の腱鞘を持ちます。 ゾーン3には足底の長腓骨筋腱の腱鞘が含まれます。4 Hullらは、視認性の測定にカダバーを用い、ゾーン1と2、そしてゾーン3の第1中足骨基部への挿入部から9.7mmまで、長腓骨筋を完全に視認できることを発見しました3
磁気共鳴画像診断（MRI）で軽度（50パーセント以下）の腓骨筋損傷または断裂と診断しても、私たちは依然として直接修復することに頼っています。 KrauseとBrodskyは、生存可能な腱の量に依存する治療アルゴリズム(50%ルール)を提案した5。通常、腓骨筋腱の一次修復は、腱の関与が50%未満で、前腓骨筋と長腓骨筋腱が肉眼的に無傷の損傷に留保される。
ステージ2：一方の腱が断裂し、他方が「使用可能」な場合
ステージ2の損傷で、一方の腱が50％以上損傷し、もう一方の腱が「使用可能」または機能的に見える場合は、テノーシス術が適切です。 一般的に、左右の腱膜切除術または吻合術により、無傷の腱が損傷した腱を補うことができます。 しかし、腓骨筋腱膜炎は生理的な張力を再現するのにどれほど効果的なのでしょうか？
各患者について、足首の外側の歪み/捻挫を増加させる基礎的な生体力学的原因を再評価することが重要である。 多くの場合、ステージ3では骨の病理が明らかであるが、ステージ2ではより微妙であることがある。 基礎となる病態に対処せずに腓骨筋腱の修復を進めると、患者は外科的修復部位に過剰な横荷重/力を受け続けることになります。 ワークアップと身体検査では、どのようなタイプの瘤が存在するのかを明らかにすることが最も重要です。 これはこの記事の範囲を超えていますが、腱膜瘤の存在は腓骨筋腱の修復と密接に関係しています。 腱の修復中に踵骨と内側柱の骨切り術を行うことは賢明なことです。
ステージ3：両方の腱が切れて「使えない」場合
以前の外科的介入に失敗し、腓骨筋損傷が継続している場合は、最も複雑なケースであり、この時点で選択肢が狭まる傾向にあります。 これらの患者は、典型的には足首外側の痛みが続き、腓骨手術の経験があるかないかに関わらず、著しい前方引き出し所見、足首の腫脹、踵の外側痛、腓骨筋腱に沿った筋力低下を示している場合があります。 これらの所見から、救命処置の種類を検討することになります。 これらの症例は、外傷性断裂や腓骨筋腱膜剥離の失敗例であり、基本的に腓骨筋腱が機能していないことがわかります。
両方の腱が断裂して「使えない」場合は、より広範な再建術を検討する必要があります。 RedfernとMyersonは、ステージ3の損傷を、近位筋の伸展なしと近位筋の伸展ありの2つに分類しました。 これを調べるには、クランプで腱を遠位に引っ張ります。 腱を1～2cm以上引っ張ることができれば、適切な筋の伸展があり、したがって機能があることになります。 そうでない場合、筋腱膜ユニットは非機能的である。
筋の伸展がない場合、移植は成功しにくく、腱の移植が適応となります。 1段階または2段階のアプローチが可能です。 1段階のアプローチでは、機能していない腱を切除し、第5中足骨の基部に腱を移植します。 JockelとBrodskyは、長趾屈筋と長内転筋の移植に有意な機能差はないと述べています。11 腓骨再建のために長内転筋を採取する場合、2つの切開でできるだけ長さを確保することが重要で、1つはヘンリー関節で、次に外反母趾間関節で遠位とします。 次に外科医は、神経血管構造を保護するように注意しながら、アキレス腱と内側踝の間で腱を後内側に迂回させます。 その後、腱を内側から外側へ通し、第5中足骨基部に固定する。
2019年のGossと同僚は、長内反腱を採取するための低侵襲な方法を検討しました12。これは死体研究でしたが、彼らは足底の外反母趾間関節で切開し、続いて腓骨筋腱修復のために外側から切開し、そこから長内反腱を採取しています。 著者らは、骨端部でグラフト切断が起こりうるため、腱切断機でsustentaculumに接近する際の注意を強調している。 Seyboldらは、長母指屈筋または長趾屈筋の外側移動術を受けた8名の患者の5年間の追跡調査を行い、AOFASスコアが64から86に改善し、すべての患者が術前の活動に戻ることができることを明らかにした13
別の選択肢は段階的処置14,15である。 Wapnerらは、Hunter rodを用いた段階的な長内反移植の長期追跡調査（5年）を行った。 擬似腱鞘を形成するために、少なくとも6週間の間隔を置くことが推奨されており、研究著者らは、6人中5人の患者において、良好な結果を得たと報告している。
筋肉の伸展がある場合、移植片を利用することができます。 Rapleyらは、近位の腱切片に移植片を組み込むためにPulvertaft weaveを推奨している。19 多くのエビデンスベースの医学は、レベル4または5のケースシリーズである。 しかし、同種移植による再建
は、自家移植や長趾屈筋腱移植に関連するドナー部位の病変のリスクを減少させることができます。 細胞性皮膚マトリックスの使用は、50％以上浸潤した腱の修復を補強する可能性があります。 繰り返しますが、これらは小さなケースシリーズですが、Rapleyと共同研究者は良好から優れた結果を報告しています19
ケーススタディ。 56歳男性が左足関節外側と足裏の慢性疼痛を主訴に来院し、筋力低下と疼痛を自覚していた。 また、左足の靴の外側がすり減ることを訴えた。 患者は1回の外傷による重大な既往を思い出せなかった。 以前は装具をつけることで軽減していたが、来院時に装具の刺激と痛みの軽減の少なさを訴えた。
身体所見では、左足関節外側と腓骨筋腱に沿った痛みが見られた。 外転が著しく、抵抗に対する脱力も見られた。 徒手筋力検査では長母指屈筋は5/5で脱力感はなかった． 第5中足骨基部と頭部に角化性病変を認めた． 踵骨はハイアーチを呈し，Coleman block testでは減張しない変形を有していた． 右足は左足と構造的に似ているが、右側は無症状であった。
X線検査では、踵骨軸像と同様に、足と足首の両方の体重負荷X線評価が行われた。 足だけでなく、足関節のアライメントを評価することが重要である。 この患者は足関節が一致し、ニュートラルであったものの、踵骨軸像では踵の静脈瘤変形を示し、体重をかけた足のX線写真では中足部の陥没変形が確認されました。 さらに高度な画像診断とMRI評価により、長腓骨筋腱と短腓骨筋腱の両方が縦方向に断裂していることが判明しました。
術前の話し合いでは、このケースで起こりうるすべての結果を含める必要があります。 このシナリオでは、私は一次修復と腓骨筋腱移植および長趾屈筋移植の可能性について、患者と十分に話し合いました。 このケースでは、MRIの所見から、両方の腱が部分的に損傷していることは分かっていました。 しかし、私は、MRIはどちらにも騙される（病態を過大評価することも過小評価することもある）ことを学んだので、この点を考慮して計画を立てています。 私はまた、この病態を引き起こすバイオメカニクスについて患者を教育し、踵骨瘤に対処しています。
術中では、まずDwyer踵骨切り術を行いました。 注意点として、創傷合併症の可能性があるため、狭いスキンブリッジを避けるために、両方の切開を計画することが重要です。 踵骨骨切り術を行った後、私は腓骨筋腱に注目しました。 両腱とも50％以上の強い縦断裂を示し、救命不可能な状態でした。 従って、一次修復の可能性は排除しました。 あとは、移植による修復か、腱の移植かを判断することが重要です。
この判断をするために、私は患者さんの筋肉の伸展性をテストしました。 どちらの腱ユニットにも、筋肉の伸縮はほとんど見られませんでした。 したがって、同種移植は失敗する可能性が高いのです。 そこで私は、一段階アプローチで長内側屈筋腱の移植を行うことにし、長内側屈筋腱を遠位のHenryのマスターノットで採取しました。 2回目の切開を内側踝の後方で行うことで、足から足首まで長母指球筋腱を移動させることができました。
その後、足を背屈させた状態で腱を第5中足骨基部に固定する前に、脛骨と神経血管束の後方で腓骨筋腱鞘に迂回させました。 2回切開の内側アプローチで腱を採取すると、通常、外反母趾にならずに第5中足骨基部に移行するのに十分な長さが得られます。 外科医は、切開の問題を避けるために、訓練を受ければ、低侵襲な方法で踵骨骨切り術を行うこともあります。
術後、この患者は合計6週間体重をかけないようにしました。 一般的に、患者は抜糸までの2週間はスプリントで、その後、非体重負荷期間の残りの期間はギプスへ移行します。 私は、骨切りと腱の移植を行った患者さんには、より保守的になる傾向があります。 この患者は、さらに4週間、ブーツによる保護体重負荷に移行し、理学療法を開始しました。
結論
腓骨病変には、慎重なワークアップと高度な画像診断が必要です。 再現性のある結果を得るために、腱鞘炎の病期分類は治療プロトコルの一助となる。 新しい治療法と治療経路により、ステージ1では腱鏡検査、ステージ3では予測可能な腱移植による複雑な再置換術を行うことができるようになりました。 常に、患者の機能向上のために、腓骨筋腱修復の成果を研究し続けるよう努めています。
Pirozzi博士は、アメリカ足と足首の外科医学会（ACFAS）の会員であり、ACFAS第2地域の副会長を務めています。 彼女は現在、アリゾナ州フェニックスで開業しています。