Treatment
OHの治療に言及した発表研究のほとんどは，被験者の多くが自律神経障害疾患を有する紹介センターで行われたものだ。 これらの推奨は，高齢者や医学的に複雑な多因子性OH患者において，必ずしも最も有用であるとは限らない。 OH患者を治療するためのステップケアアプローチを以下に述べ、Box 2に概説する。 現在、失神を起こした患者を扱った研究以外には、 OHの治療の有用性を証明する研究はないことを忘れては ならない。 しかし、Tinettiらの多因子転倒介入研究の成功例では、介入の一部としてOHの同定と治療が行われている。
治療の一般原則
現在、OHの評価と治療に関するガイドラインはないため、臨床医は患者の薬剤、食事、活動療法を変えることによる潜在的な利益と害のバランスをOHの重症度と症状で考える必要がある。 OHまたは無症候性OHの同定と治療の利点に関する現在のデータはない。 目標は、患者さんの利益と機能、自立、ウェルビーイングの向上、そして急性疾患時や低血圧ストレス要因（薬物治療など）が生じた場合の将来の合併症の予防にあるのです。 OHは多くの場合、複数の異質な原因に関連しているため、各患者には個別の治療計画が必要であり、現在のレジメンの成功と副作用を判断するために、定期的に再評価と修正が行われる。 脱水、出血、感染、低カリウム血症、低リン酸血症などの急性の医学的問題に対処し、適切に管理する必要がある。 投薬は、減量、変更、中止の機会がないか見直す必要がある。 副作用としてOHがある薬剤の中には、患者の機能を最適化するために重要なものがあり（パーキンソニズムなど）、それらの薬剤は必ずしも変更する必要はない。 ただし、前立腺選択的なα-アドレナリン遮断薬を非選択的な薬剤に置き換えたり、5α-還元酵素阻害薬を使用したりすることは可能です。 三環系抗うつ薬を新しい薬剤に置き換えることができる。 フロセミドの投与量を減らすことができる。 睡眠薬のトラゾドンを減量または中止することができる。 原因となる薬物を中止することが安全でない、あるいは賢明でない場合には、第II相または第III相の治療戦略を導入する必要があるかもしれない。 高血圧とOHの患者は、OHを悪化させるリスクの低い薬剤を用いて、高血圧を注意深く治療する必要がある。 これらの薬剤には、β-アドレナリン拮抗薬、カルシウムチャネル拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、またはアンジオテンシン受容体拮抗薬が含まれます。 OHを起こしやすい降圧剤としては、利尿剤、中枢性交感神経溶解剤、末梢性α-アドレナリン拮抗剤などがあります。 血圧を正常範囲に下げることで、OHや食後低血圧を改善できるようです。表1に、高血圧とOHの患者に対する薬物療法の推奨事項を示しました。
食事介入としては、水分と塩分の摂取量を増やす。 24時間採尿は、ベースラインを記録し、塩分と水分の摂取量の変化を追跡するのに役立つ。 高塩分の食事をしていると言う患者の24時間尿量は、>170 mEqである。同様に、1日に大きなグラス8杯（12オンスまたは350 ml）の水/その他の水分を飲んでいると言う患者の尿量は、少なくとも2リットルであるべきだ。 このような患者では、毎食1包の食塩（約500mgまたは8.5mEq）を食品に加えると、立位血圧が改善される場合があります。 関節炎や視力の悪い患者にとって塩の包みは開けにくいので、塩入れを使用することもできるが、その場合は塩分摂取量の定量が難しくなる。 V8ジュース、チップス、カトサップ、醤油、缶詰スープなど、Na摂取量を補うために患者が好む食品は通常たくさんある。 表2に一般的な食品のNa含有量を示す。
ベッドレストの患者は、他の治療法にもかかわらずOHを続けることになる。 ベッドから離れる時間-少なくとも座っている時間-が望ましい。 また、運動やリコンディショニングも重要である。 起立前や起立中に手，腕，脚，臀部，腹部の筋肉を等尺性収縮させることにより，血液の貯留を減らし，耐圧性を向上させることができる。 この点については、Phase IIで詳しく説明する。
症状の原因と対処法を理解してもらうために、患者と家族/介護者の両方に対する教育が重要である。 患者は、常に症状があるとは限らないこと、あるいは自分の症状が非典型的であることを知る必要がある。 症状のあるときに立ち続けることは、転倒や失神の危険性が高いことを理解する必要がある。 立ち続けるのではなく、すぐに座るか、しゃがむか、「四つん這い」になるようにしてください。 家庭での血圧の測り方を指導し、横になっているとき、座っているとき、立っているときなど、さまざまな姿勢で定期的に血圧をチェックするように指示する必要がある。 寝た状態からゆっくり起き上がり、足、腹部、臀部、上肢の筋肉を等尺性運動させるように指導する。 夜間にトイレに行くのに立ち上がって歩く必要がないように、便器またはベッドサイドの便器を用意する。 食事の前にカフェイン入りの飲料を飲んだり、立ち上がる前に常温の水を飲んだりすることも、症状を改善する可能性がある。 最後に、猛暑、発熱性疾患、胃腸炎のエピソードなど、体積ストレスのある時には、塩分と水分を余分に摂取することを知るべきである。 夜間のヘッドアップティルトは、ほとんどの著者が推奨している。 これは、ベッドの頭で脚の下に本や木のブロックを置いて行うことができる。 ベッドは許容範囲内まで少しずつゆっくりと上げる必要がある。 最近のデータでは、ベッドの頭部を6インチ以上高くしないと効果がないことが示唆されている。 塩錠は、経口摂取が不十分な患者に有用である。 塩化ナトリウム（NaCl）の1g錠剤は、17mEqのNaに相当する。 投与は通常、1gを1日2回から開始し、忍容性に応じて増量することができる。 フルドロコルチゾン酢酸塩（フロリネフ）は、OHの治療に米国FDAが承認していない古い薬だが、薬物療法が必要な場合の初期治療として一般的に推奨される。 作用機序は、塩分貯留とカテコラミンに対する血管の感作に関係する。 通常、開始用量は就寝時に0.05 mgで、1週間ごとに1日2回0.2 mgまで増量することができる。 神経因性OH患者8人を対象とした研究では、フルドロコルチゾン0.1～0.2mgを毎日投与し、12インチのヘッドアップティルトを併用すると、起立時間が3分から10分に増加し、起立時の収縮期血圧が83から113mmHgに増加しました。 主な副作用は、低カリウム血症（OHを悪化させる）、依存性浮腫（特にヘッドアップティルトと併用した場合）、鬱血性心不全症状の亢進である。 これらのリスクから、患者には仰臥位での末梢浮腫や息切れに注意するよう、注意深く教育する必要がある。 血液検査では、Na、カリウム、血中尿素窒素、クレアチニンなどの電解質を定期的にモニターする必要があります。 腹部圧迫材やストッキングは、いずれもOHに有効な治療法です。 しかし、多くの高齢の患者にとって、圧迫ストッキング（大腿部または腰の高さ）は着脱が困難であり、不快なものである。 腹部弾性バインダー（圧力20～40mmHg）は自律神経失調症の患者さんに有効であり、高齢の患者さんにも有効であると思われ、装着もはるかに容易である。 また、下半身が水に浸かっている間はOHが起こることはほとんどないので、プールでの運動プログラムも理想的です。 サイクリングやボート漕ぎなど、仰臥位で行える運動も心肺機能の維持に有効です。 いくつかの研究では、起立時の血圧を改善する特定の運動操作が評価されており、患者と一緒に検討することができる。 スクワットは血圧を上昇させる最も効果的な運動法ですが、虚弱な高齢の患者には必ずしも実行可能とは限りません。 つま先立ちやその場での行進も血圧を上昇させ、患者にとってより安全な方法です。 これらの運動は表3に記載されている。
Phase III MidodrineはOHに対してFDAが承認した唯一の治療法である。 これは、選択的なα1-アドレナリン作動薬として機能するプロドラッグである。 開始用量は午前中に2.5mgで、必要に応じて午前中に5mgまで増量し、午後の早い時間に5mgを繰り返し投与する。 最高用量は1日3回、10mgとする。 投与量は血圧とその日の活動予定に基づいて調整することができる。 タキフィラキシーを回避するためには、常用よりも間欠的な使用がより効果的であろう。 これらの患者は、冠状動脈不全と仰臥位高血圧を注意深く監視する必要がある。 さらに、特に高齢の男性では、患者に指導し、尿路出口閉塞を監視する必要がある。 エフェドリン、プソイドエフェドリン、フェニプロパノールアミン、フェニレフリンなどは、市販の風邪薬に含まれるジェネリック医薬品で、これも有用でミドドリンより安価ですが、副作用が強く出る場合があります。 これらはすべて、重度の冠動脈疾患のある患者や、モノアミン酸化酵素阻害作用をもつ薬を服用している患者には慎重に使用すべきである。
第Ⅳ相：他の治療法 特に管理の難しい患者や自律神経障害のある患者では、他の治療が必要になることがある。 さまざまな治療に対する患者の反応はかなり不均一であり、特定の治療の有効性はそれぞれの患者について評価される必要がある。 その他の薬剤として、エリスロポエチンやダルボポエチンなどの赤血球産生促進剤も使用されることがあります。 これらの薬剤は、赤血球の量を増やし、血液の総量を増加させる働きがあります。 非ステロイド系薬剤は体液貯留を促進しますが、胃潰瘍、高カリウム血症、腎不全など、高齢の患者には重大な副作用があります。 COX-2阻害剤を用いた研究はない。 ピリドスチグミンは、自律神経障害のある患者に使用されています。 ピリドスチグミンは、交感神経圧反射経路の神経節神経伝達を改善することで作用します。 自律神経失調症の患者にはある程度の効果がありますが、高齢者/医療関係者では研究されていません。 同様に、L-threo-dihydroxyphenylserineは、自律神経失調症の患者とまれにドーパミンβ-水酸化酵素欠損症の患者において成功を収めているが、やはり高齢者/医療関係者では研究されていない。 オクトレオチド（ソマトスタチン）は、血管拡張性ペプチドホルモンの放出を阻害し、特に食後低血圧に使用されてきた。 しかし、注射が必要であり、半減期が短い。 デスモプレシンは、夜間多尿を予防し、特定の患者には有用である。 しかし、低ナトリウム血症のリスクが高いため、監視が必要です。 アカルボースは自律神経失調症の患者を対象に研究されており、食後低血圧を減少させることが示されている。