Dr. Balachandran is an Assistant Professor and Dr. Iyer is an Associate Professor, Department of Diagnostic Imaging, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Ovarian cancer is second common gynecologic malignancy and is fifth leading cause of cancer death in Women.1 卵巣がんは、女性にとって、婦人科系悪性腫瘍で2番目に多い疾患です。卵巣がん患者の75％近くが進行した病期で、予後不良とされています2。卵巣がんの治療が停滞しているのは、病期の進行が遅いためです3。4 上皮性卵巣がんの組織学的亜型には、漿液性腫瘍、粘液性腫瘍、エンドメトリオイド腫瘍、明細胞腫瘍、未分化腫瘍があります。
卵巣がんは、腹腔内転移（最も一般的）、リンパ管侵襲、血行性侵襲のいずれによっても転移する可能性があります。 卵巣がんの病期分類は、腹腔鏡下手術の所見に基づいて行われます。 国際産婦人科連合（FIGO）システムは、外科手術に基づくもので、最も一般的に使用されている病期分類です（表1）。 卵巣がんの5年生存率は、I期の80％からIV期の8％までさまざまです。6 卵巣がんにおける画像の役割は、発見、特徴づけ、そして病期分類にあります。 良性卵巣腫瘤の数が悪性卵巣腫瘤の数を大きく上回るため、画像診断は卵巣腫瘤の特徴づけにおいて重要な役割を担っています。
超音波検査
超音波は簡単に利用でき、比較的安価なため、付属器腫瘍が疑われる患者の初期評価で選択する検査となっています7。経腹超音波（3～5MHz）と比較して、経膣超音波は8MHzのプローブを使用し、付属器の解像度が著しく向上する。
直径<5cmの単眼単純無響性嚢胞は、閉経後の女性でも悪性であることはほとんどないと考えられている。壁厚>3mm、壁在結節、乳頭状突起、厚さ>3mmの隔壁、固形卵巣腫瘤または固形成分を有する腫瘤を有する多眼性嚢胞は卵巣癌を示唆するものと考えられている8-11。嚢胞性腫瘤の悪性度を予測する超音波検査の特徴は、乳頭状突起である。 良性および悪性卵巣病変の超音波診断による外観を図1～3に示す。
また、一部の著者は形態的スコアリングシステムを提案している。8-11壁構造、嚢胞壁厚、隔壁、エコー源性などの形態的特徴に数値によるスコアを割り当てている。 このスコアリングシステムは、超音波画像の解釈の標準化に役立っている。 超音波による形態学的解析の卵巣腫瘍の悪性度予測における感度は85％～97％であるのに対し、特異度は56％～95％である。7 カラーおよびパルスドップラー超音波も卵巣腫瘤の評価に用いられている。 12 抵抗指数（RI）と脈動指数（PI）は、悪性腫瘍に供給される血管に見られる低インピーダンスと高拡張期血流のため、卵巣腫瘤の評価に使用されてきた。 一般に、RIが0.4～0.8未満、PIが481>1未満は悪性腫瘍を示唆すると考えられている。12～17 しかし、これらの指標は術者に依存すること、悪性腫瘍と良性腫瘍（骨盤内炎症疾患や内膜症など）で重なることから、カラー・パルスドプラの有用性は限られている13-17。
現在，卵巣腫瘤の良悪性の鑑別にドップラー超音波を用いることについてのコンセンサスオピニオンは得られていない。 10,17-19 卵巣癌の診断と病期分類において超音波、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）を比較した大規模多施設臨床試験では、これらのモダリティの間にほとんど差がないことが示されました。 診断の感度が最も低く、特異度が最も高かったのは超音波検査であった。 初回の腹部超音波検査でステージⅢが検出されない場合は、CTまたはMRIを実施する必要があることがわかった。21,22
我々の施設では、卵巣腫瘤の特徴づけと診断のために、カラードップラーとともに経腹および経膣検査を行っている。
CT
最大径1cm未満の残存病変を残す手術は、最適なデバルキング手術と考えられています23。臨床試験では，至適切除術は術後化学療法に対するより良好な反応と関連し，したがって生存期間が延長することが示されている。24 至適切除術の候補となりうる患者を特定する上で，術前CTの役割は極めて重要である。 横隔膜への浸潤、骨盤側壁への浸潤、水腎症などの腫瘍増殖パターンは、最適な外科的転帰を妨げるとされてきた。 このような患者では、ネオアジュバント療法が外科的デバルキングの前に転移性疾患の範囲を縮小するために使用されている。 これらの部位には、横隔膜表面、小嚢、腸間膜根、脾門部、腎血管上部の傍大動脈結節が含まれる23。CTはまた、転移性リンパ節腫脹のための傍大動脈領域と同様に、肺実質および胸膜表面の転移性沈着物の評価のために術前に使用される。 多検出器CTの使用により、より薄い断面、迅速な撮影、断面不整合の排除、および多面画像の再フォーマット機能により、腹膜移植の検出が改善された27 腹膜移植および悪性卵巣腫のCT外観を図4～7に示す。 CTは1cm以下の腹膜移植を検出するにはまだ限界がある
我々の施設では、CT検査に経口、直腸、静脈内造影剤を使用している。 経口造影剤は90分かけて消費される。 その後、造影剤注入後60秒の門脈造影相で5mmコリメーションでヘリカルCTスキャンを行う。 経口および直腸造影の重要性は、小腸と大腸の両方を最適に膨張させることである。 MRI
MRI は、組織の特徴をより良く把握することにより、超音波検査で判定不能な卵巣腫瘤の問題解決ツールとして使用することができる。 MRIは、成熟嚢胞性奇形腫（脂肪を含む）、子宮内膜腫（血液成分を含む）、および付属器の非変性平滑筋腫などの良性病変の診断に極めて正確である。20大規模多施設試験を含むほとんどの研究で、MRIは超音波およびCTよりも不確定卵巣腫瘤の悪性診断に優れていることが示されている。 ガドリニウム強化画像は嚢胞性病変の内部構造の特徴づけに有用である。 腹膜移植は、造影後、息止め、脂肪飽和T1強調画像で最もよく検出される。 MRIとCTは進行卵巣癌の病期分類に同等の効果を示すことが示されている。20,26 MRIの限界は、コスト、撮影時間の長さ、そして結果として生じるモーションアーチファクトである。 当院では1.5Tの磁石を使用し、冠状T1強調画像、軸位T2強調画像、矢状T2強調画像、ガドリニウム軸位脂肪飽和T1強調画像前後を撮影している。 造影後脂肪飽和T1強調画像は、腹膜移植、固形塊の壊死、および嚢胞性塊の強化隔壁または植生の検出に極めて有用である。良性成熟嚢胞性奇形腫は巨視的な脂肪を含んでおり、脂肪飽和シーケンスで強調されるため、診断に役立つ。
線維成分を持つ卵巣腫には線維腫、線維肉腫、嚢胞腺線維腫、Brenner腫瘍がある。 これらの腫瘤の線維成分はT2強調MRIで非常に低信号強度となる傾向がある。 出血性嚢胞は、嚢胞内の出血の信号強度と造影後画像における造影の欠如によって診断できる。 典型的には、出血性嚢胞はT1信号強度が高く、T2信号強度は変化する。
PET
18F標識フルオロデオキシグルコース（FDG）を用いた陽電子放射断層撮影（PET）は比較的新しいイメージングモダリティである。 卵巣癌の診断と病期分類におけるPETとPET/CTの役割については、議論の余地がある。 29腹膜移植のPETによる外観を図4に示す。
境界型および早期卵巣がんは、FDG陽性組織の量が少ないため、PET画像で偽陰性となることがあり、偽陽性は炎症過程や良性卵巣腫瘍から生じることもある。 29,30癌抗原（CA）125値が上昇しているにもかかわらずCTやMRIが陰性の場合、再発卵巣癌の部位を検出するためにPET/CTの役割があると思われる31
結論
卵巣癌における画像の役割は3つある。 発見、特徴づけ、そして病期分類である。 卵巣癌の発見は、身体検査だけでは困難な場合が多い。 卵巣がんの発見には、画像診断が重要な役割を果たすようになってきました。 良性卵巣腫瘤の数が悪性卵巣腫瘤の数を大きく上回ることから、画像診断は卵巣腫瘤の特徴づけにおいても同様に重要な役割を担っています。 また、最適なデバルキング手術の候補となる患者を特定するためにも、画像診断による術前ステージングは極めて重要である。 本稿では、卵巣癌の評価における様々な画像診断の役割について概説する。