Abstract
急性心筋梗塞の臨床症状は胸痛だけではないことがあります。 呼吸困難，疲労感，心臓熱傷，発汗，失神，腹痛などである。 この患者は74歳の男性で、過去に2型糖尿病、高血圧、高脂血症、慢性的なタバコ使用によるCOPDの病歴があり、4日前から持続するしゃっくりを呈し、他の訴えはなかった。 偶然にも糖尿病性足潰瘍に敗血症と急性腎不全を合併していることが判明し、入院となった。 定期的に12誘導心電図が行われ、下壁ST上昇型心筋梗塞と診断された。 カテーテル検査で右冠動脈100％閉塞が確認され、タリウム生菌検査で心筋非生菌が確認されたため、経皮的冠動脈インターベンションは受けなかった。 高齢で持続的なしゃっくりを呈する患者には、心臓に原因があるかどうかを調べる必要がある。 はじめに
この症例報告は、一見些細な症状に見えるが重大な基礎疾患を持つ患者にしばしば遭遇する救急科医やプライマリケア医に認識を深めてもらうことを目的としたものである。 持続するしゃっくりもその一つである。 今回の症例報告では、同様の訴えで来院し、下壁の急性ST上昇型心筋梗塞と診断された患者を取り上げた。 冠動脈疾患の危険因子を持つ高齢者の持続性しゃっくりは、さらに調査する必要がある。
2 発表
2型糖尿病、高血圧、高脂血症、慢性タバコ使用のCOPDの既往歴を持つ74歳男性が、4日前から持続性しゃっくりを訴え、他の訴えはなかった。 偶然にも右足母趾に糖尿病性足潰瘍を指摘された。 入院時、患者は血圧96/62mmHg、心拍数72回/分の無熱状態であった。 全血球数，総合代謝パネル，尿検査を含む臨床検査では，WBC数16×103/μL，クレアチニン1.29mg/dLと急性期であり，乳酸値2.3mmol/Lと有意であった． その他の臨床検査および胸部X線は正常であった． 血液培養は直ちに送られ，入院期間中全く増殖しなかった． 入院時の診断は糖尿病性足潰瘍による敗血症で、バンコマイシンとセフェピムの投与を開始した。
血液培養で増殖はなく、創傷培養でメチシリン感性黄色ブドウ球菌が認められたため、ドキシサイクリンに変更された。 入院時にルーチンの12誘導心電図が行われ，Q波を伴う下肢リードのST上昇と第1度房室ブロックを伴う洞調律を示し（図1），トロポニンI値が38.22 ng/dlで，最近の年齢不詳下壁ST上昇型心筋梗塞が示唆された。 未分画ヘパリン、アスピリン、チカグレロルの静脈内投与が行われた。 乳酸は4時間以内に低下した。 しゃっくりは入院2日目に消失し，トロポニンは来院6時間以内に低下傾向を示した． 心エコー図ではLVEF30%で下壁のアキネジアを認めた。 敗血症と急性腎不全が消失した後、診断用心臓カテーテル検査が行われ、右冠動脈（RCA）中部の100％閉塞（図2）、下壁アキネシス、左前下行（LAD）中部病変（図3）を認め、虚血性心筋症と確定された。 核リガデノソン負荷試験を実施したところ、アキネシスを伴う大きな下中隔壁欠損とその周囲の前中隔壁低キネシスが認められた（図4）。 冬眠心筋を除外するため、タリウムバイアビリティスキャンを実施したところ、24時間遅延画像で再分布がなく、中下部と頂部の固定灌流異常を認めた。 梗塞部には生存組織が確認されず、虚血心筋もないため、内科的治療が推奨された。 患者は体外式心臓除細動器ベスト（LifeVest）を装着して退院し，その後，心臓突然死の二次予防のために最大限の内科的治療を行っても駆出率の改善が見られないため，植込み型心臓除細動器を留置した。 現在も治療と綿密なフォローアップにより良好に経過している。
右中冠動脈の100%閉塞を示す冠動脈造影図。
3.考察
我々の患者はしゃっくりを訴えるだけで、心筋虚血を示すような他の症状はなかった。 急性冠症候群を示唆する他の症状はなかったが、2型糖尿病、高血圧、高脂血症、慢性喫煙など冠動脈疾患の複数の危険因子を有していた。 “狭心症相当 “とは、急性冠症候群の胸痛以外の症状に対して使われる用語で、呼吸困難、疲労、心臓熱傷、腹痛、吐き気、嘔吐などが含まれます。 糖尿病患者、高齢者、女性患者の急性冠症候群では、このようなAnginal equivalentを呈することがある。 この患者は高齢の糖尿病男性で、持続するしゃっくりを単独で訴え、ST上昇型心筋梗塞と診断された。 この患者は、心筋梗塞の回復期に入り、しゃっくりが消失したことから、偶然の一致ではないことが示唆された。
しゃっくりは、横隔膜と肋間筋の不規則な収縮が突然始まり、すぐに喉頭が閉じて、肺に空気が急に流れ込み、「ヒック」という音が出るものと定義されている。 通常は、自己限定性であるが、エピソードが5090～48時間続く場合は、持続性しゃっくりと定義される。 しゃっくりの反射弧は 3 つの要素で構成される：横 隔膜、迷走神経、および交感神経からなる求心性 帯、中脳の中枢プロセッサ、横隔膜に供給する横 隔膜神経および肋間筋線維に供給する肋間神経 からなる遠心性帯である。 物理的、化学的、炎症的、または腫瘍的なプロセスなど、反射経路に何らかの刺激があると、しゃっくりが誘発されることがあります。 最も一般的には、持続的なしゃっくりは、中枢性（腫瘍性、炎症性）、または末梢性（甲状腺腫）、迷走神経（耳鼻科疾患、髄膜炎、食道、胃、十二指腸疾患、肝炎、膵炎、腸炎）の刺激による神経系疾患によって引き起こされます。
本例は、ST上昇型心筋梗塞に持続性しゃっくりを単独で呈した文献上初の症例である。 心筋虚血はしゃっくりの原因となることが報告されているが、文献上では症例報告が非常に少ない。 数少ない報告例のうち、しゃっくりは心筋虚血患者の随伴症状の一つであるか、持続するしゃっくりが非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）を呈しているものである。 最も古い症例報告は1958年で、しゃっくりとともに呼吸困難と起立呼吸を訴えた患者であった。 1971年にIkramらによって報告された2症例では、急性心筋梗塞後2〜3日目に難治性のしゃっくりが出現した。 他の多くの症例報告では、心筋梗塞の入院後の関連症状としてしゃっくりが挙げられている。 2012年にDavenportらによって報告された症例では、我々の症例と同様に、患者は他の愁訴なしに持続的なしゃっくりを呈した。しかし、患者は下壁NSTEMIと判明し、その後の心臓カテーテル検査で左回旋動脈と第一鈍位縁冠動脈の著しい狭窄が見つかった … Zhangらは、コカインによる下壁STEMIで、中RCAが99％閉塞、LADが80％狭窄した患者に胸痛を伴う持続性しゃっくりを報告した
持続性しゃっくりと心筋虚血に関するすべての文献が心筋下壁を障害すると特定していることは興味深いことである。 心臓の下壁は横隔膜の表面としても知られており、横隔膜に近接している。 横隔膜を支配している横隔神経が刺激されると、これらの患者でしゃっくりが持続する原因となる可能性があります。 また、心膜を支配している迷走神経が刺激されることも考えられる。 RCAとLADの両方が閉塞した症例では、LADが閉塞したままでもRCAのみを開通させればしゃっくりの症状は消失したとの報告がある。 このことは、下壁MIがしゃっくりを引き起こすという我々の観察結果を支持するものである。 本症例は、特に高齢の糖尿病患者において、しゃっくりのような良性の自己制限性疾患が、ST上昇型心筋梗塞のような重篤な基礎疾患の唯一の提示症状である可能性があり、高い疑い指数を持つことの重要性を我々に思い出させる。 結論
急性発症の持続性しゃっくりの原因はより一般的だが、他の明らかな原因がない場合、急性心筋虚血が潜在的な鑑別として考慮されるべきであると考える。
同意
この症例報告および添付画像の公開について、患者（または他の承認された当事者）から書面によるインフォームドコンセントを得た。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言する。
著者の貢献
Nasreen Shaikhは患者の世話をする主要レジデントであり症例報告も書いた。 症例報告はシニアレジデントのRishi Rajの助けを借りて編集し、最終的なものにした。 Srinivas Movva氏はこの患者の主治医であり、重要な情報の収集に協力した。 Charles Mattinaは主治医として患者を管理し、冠動脈造影を行い、原稿の作成に協力した
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