糞便微生物叢移植（FMT）では、ドナーの便をレシピエントの消化管に注入します。1、2 FMTは米国食品医薬品局（FDA）によって治験薬（IND）として分類されていますが、標準療法に反応しない再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症（CDI）の治療として現在同局の施行裁量下にあります3。
FMTを支持する生物学的妥当性は、ドナーの便検体から得た正常な非病原性細菌がレシピエントの腸管に再増殖し、過剰増殖したC. difficileに取って代わることができるというものです4。 FDAのガイドラインは、標準的な治療法に反応しないCDIを治療するために、糞便微生物叢を移植するための新しいIND要件に関してFDAが執行裁量権を行使することを示しています。 この実施方針では、治療を行う認可医療機関は、FMT製品の使用について患者（または法的に認められたその代理人）から十分なインフォームド・コンセントを得るよう指示されています。 また、便検体は、患者が知っているドナー、または患者を治療する認可医療機関が知っているドナーから入手することが要求されています。 さらに、ドナーおよび便は、患者の治療に使用されるFMT製品を提供するための認可医療提供者の指示の下で行われるスクリーニングおよび検査によって適格でなければなりません3
我々の機関、エモリー大学は125以上のFMT処置を行い、最終処置（複数のFMTを含む場合もある）後4週間で下痢の停止によって定義される90%以上の成功率で実施されました。 また、FMTを行う前に、CDIが消失することなく3コース以上の抗CDI抗生物質を投与された患者を対象としている。
CDI患者がFMTのために消化器内科に来院すると、医師またはミッドレベルプラクティショナー（ナースプラクティショナーまたは医師助手）が病歴を確認し、FMTのプロセスを説明する。 患者には、食物および/または薬物のアレルギーについて尋ね、FMTの既知および未知のリスクについて説明する。 施術後数日間は、腹部膨満感、けいれん、便秘がよく報告されることを患者に警告する。 まれに、FMT後に関節リウマチや特発性血小板減少症などの自己免疫疾患が発生することが報告されていることを患者に伝えることが必須である。
FMTを大腸内視鏡で行う場合、鎮静剤の副作用や腸管穿孔など大腸内視鏡検査に伴うリスクがあるが、他のFMT投与法では異なるリスクがある。 2
レシピエントの候補者が同意した場合、レシピエントには友人や家族からの便を使用する選択肢が与えられる。 あるいは、施設に知られている標準的なドナーから提供された便を使用することもできる。 標準的なドナーは、その健康状態、提供可能性、信頼性などを考慮して選択される。 4130>
AABB（American Association of Blood Banksとして以前知られていた）により提供された修正ドナー質問票（図1）に記入する前に、すべての見込みドナーは匿名の識別番号が割り当てられる；このフォームは、健康、食事、および感染症の潜在的危険因子について質問するものである。 献血者は分析用に便を排出し、瀉血師が採血を行う。 私たちの施設では、ドナーは以下の病原体について、指定された検査で検査されます5。
AABB questionnaire（旧称：米国血液銀行協会）より改変した献血者アンケートです。
Human immunodeficiency virus (HIV) types 1 and 2: antibody
Hepatitis A: immunoglobulin (lg)M, IgG
Hepatitis B: hepatitis B surface antigen (HBsAg)
Hepatitis C: Hepatitis A. (HIV) type 2: antibody
Heatitis A: immunoglobulin (lg)M, IgG
#106>Heatitis B: hepatitis B surface antigen (HBsAg)
Hepatitis C: antibody
サルモネラ菌、赤痢菌、カンピロバクター：細菌便培養
トレポネーマ・パリダム：迅速血漿反応検査（RPR：陽性の場合、抗体検査で確認）
卵と寄生虫：卵と寄生虫。 糞便スクリーニング
カルバペネム耐性腸内細菌：スクリーニング培養
バンコマイシン耐性腸球菌：スクリーニング培養
ヘリコバクター・ピロリ：便中抗原
クロストリジウム・ディフィシル：PCR
ドナー候補者の質問票と検査結果はドナーとしての適性を判断するために検討されています。 潜在的な病原体の存在に対して陽性と判定されたドナーは、内密に通知され、必要に応じて治療のために紹介されます。 このような場合、FMTレシピエント候補者に代替ドナーを要求するか、または提示する必要がある。 アンケートで1つ以上の危険因子への著しい曝露を報告したドナーもまた、不適当なドナーとみなされます。
適当なドナーが見つかったら、大腸内視鏡検査の予約を取る。 FMTは入院でも実施可能ですが、外来で実施するのが最も便利です。 CDIで入院された患者さんには、抗CDI抗生物質で下痢症状をコントロールし、退院後にFMTを受けることをお勧めしています。 FMTは劇症型難治性CDIの入院治療にも有用であるが、我々はこのような状況でのFMTは定期的に行っていない。
FMT当日は、ドナーは事前に提供された滅菌採取キットで便検体を採取し、提出する。 また、最近の健康状態や食事、腸の習慣に変化があった場合は、簡単な書類（図2）を提出する。 また、提供された検体を自ら作成したことを証明し、排泄した時刻を報告する必要がある。 ドナーの便は、適切な個人保護具（手袋と液体を通さないガウン）を着用した後、バイオセーフティキャビネット内で処理されます。 滅菌済み木刀とプラスチック製糞便濃縮器キット（Fisher Scientific, Hanover Park, IL）を用いて、約50グラムのドナーの便を250mLの非緩衝滅菌生理食塩水に乳化させる。 大腸内視鏡検査で注入管が詰まるのを防ぐため、粒子は除去するか、幅1～2mmに縮小する必要がある。 得られた溶液は、気密シールを施した滅菌プラスチックフラスコ（生理食塩水を回収したもの）に入れ、密閉した不透明なバイオハザードバッグに入れて内視鏡検査室に搬送する。 この溶液はFMTが実施されるまで室温で保存される。FMT注入液はドナーの排泄後6時間以内に注入される。 ドナーの検体は、FMTの6時間以上前に排泄された場合は廃棄される。 施設によっては、内視鏡室でガーゼをフィルターとして使用し、ドナー便検体を乳化することを好むところもある。
糞便移植ドナー提出書
患者はこの方法で行われるFMTを受ける前に結腸鏡検査の臨床適応があることが条件となる。 検出された疑わしい病変は、通常通り生検を行うことができる。 適切な麻酔を施した後、大腸内視鏡を患者の大腸の最も近位部（典型的には盲腸）まで前進させる。 こうすることで、FMT溶液が大腸全体に十分に行き渡るようになる。 4130>
結腸鏡検査に適さないCDI患者には、上部消化管からのアプローチでFMTを行うことがある。 我々は、鼻腔、口腔、経皮内視鏡的胃瘻チューブから滅菌チューブを挿入し、FMTを実施している。 どのような方法でアクセスするにしても、輸液チューブの遠位端は幽門括約筋を越えて遠位十二指腸または空腸に進めることが望ましい。
FMTの24～48時間前には、抗生物質やプロバイオティクスの服用を中止するよう指示する。 さらに、手術後にこれらの薬の服用を再開しないこと、将来的に不必要な抗生物質療法を避けるよう助言される。
検査担当者が関与する場合は、FMTレシピエントのカルテに移植準備メモとして、そのプロセスへの関与を記録する必要がある。 このメモには、糞便ドナーの匿名識別番号、ドナーの直近のスクリーニング検査の結果と日付、ドナーの便が排泄された時間、検査室に運ばれた時間、処理された時間、内視鏡検査室に運ばれた時間を含めるべきである（図3）
Intestinal microbiota transplantation preparation procedure note. HIVはヒト免疫不全ウイルス、RPRは迅速血漿反応、C. difficileはクロストリジウム・ディフィシル、CREはカルバペネム耐性腸内細菌、VREはバンコマイシン耐性腸球菌、H. pyloriはヘリコバクター・ピロリ
患者はFMTを受けて4～8週間以内に臨床経過観察の予定を立てる必要があります。 患者の体調がよければ、しばしばフォローアップの予約を省略することがあるが、この治療後に有害事象がないことを確認することが重要であることから、フォローアップは不可欠である。 FMT後に腸の調子が悪くなることはよくありますが、通常、数週間で治まります。 便秘や下痢がある場合は、一般的に市販の薬に反応します。 処置の1週間後に下痢の症状が続く場合、患者はPCRによるC. difficile菌の検査を受けるべきです；結果が陽性であれば、患者はFMTの再実施を検討できます。