Abstract
頚髄症は、椎間板ヘルニアや後方突起など脊椎の変性過程により、通常C3/4からC5/6に発症する。 C7/T1単一レベルの脊髄症は解剖学的な特徴から非常に稀である。 頚椎症性脊髄症の原因として、ファセット関節の関節炎が考えられるが、報告例はごくわずかである。 著者らは、小顔症関節症に起因するC7/T1脊髄症の極めて稀な症例を報告した。 58歳男性が手指と歩行の不器用さを訴えて来院した。 X線検査では，骨棘が脊柱管内に伸展し，脊髄を側方から圧迫する重度のC7/T1ファセット関節症が認められた． T1棘突起は非結合骨折であり、頚胸椎が頻繁に動かされたため、小面関節に重度の関節症が生じたものと思われた。 右C7半月板切除術とC7/T1ファセット切除術を行い、1レベルの脊椎固定術で神経学的に完全に改善させた
1. はじめに
頚髄症は脊髄の圧迫により発症し、上肢・下肢の運動・感覚障害や膀胱機能障害を引き起こすことがある． 1988年、東北大学医学部整形外科とその関連病院は、宮城県とその周辺地域の脊椎外科手術の登録システムを開始した。 過去20年間に38,000人以上の患者が登録され、その約20％が脊椎の様々な変性過程による頚椎症性脊髄炎で手術を受けていた。 これらの脊髄症患者の病態は、基本的に発育性狭窄、動的狭窄、椎間板ヘルニア、後縦靭帯骨化症（OPLL）、連続性OPLL、椎体や尾状突起から隆起した後方突起、ligamentum flavum（CLF）の石灰化、の7つに分類される。 また、まれに前突症や退行性側弯症などの軽症例もあった。
脊椎の退行性プロセスによる頸髄症の最も一般的な症状は、C5/6とC4/5で、C3/4がそれに続く． また、頚椎や胸椎から広がるOPLLによってC7/T1の脊髄が圧迫されている患者も時々見受けられます。 しかし、C7/T1単 位の脊髄症は稀である。 しかし、C7/T1単 位の脊髄症は稀であり、靱帯骨化（OLF）と退行性前十字臼歯が原因であるとする報告が数件あるのみである。
ファセット関節の関節症や関節肥大も頚部脊髄症の原因となりうるが、まれである。 EpsteinらはC3/4とC4/5に5例、BenitahらはC1/2に1例と報告している。 また、BenitahらはC1/2の1例を報告している。我々の知る限り、頚胸椎の小面体関節症による脊髄症の報告はない。 今回、C7/T1に発症し、除圧術により治療が成功した初めての症例を報告する。
58歳男性大工が2006年10月に両腕尺側部の痛みに気付いた。 頸部、胸部上方に外傷の既往はなかった。 2007年2月頃から両手に不器用さを感じ、歩行も不自由になったため5月30日に来院された。
2.1. 神経学的検査
歩行はやや痙性で、花粉尿があった。 神経学的検査では両側の手首屈筋，指伸筋，腸腰筋にG度の筋力低下，両側の指外転筋にF度の筋力低下がみられた． 上腕三頭筋腱反射は低下し，膝と足首の痙動は両側で加速された． 感覚障害は両腕尺側，C8皮膚分節，L1皮膚分節の上下に認められた． C6/7あるいはC7/T1レベルの頚髄症と診断したが，後者は非常に稀であった． 日本整形外科学会（JOA）による頚髄症のスコアは17点満点で8点であった（
2.2. 放射線所見
平面側面X線写真では、頚椎に脊柱管狭窄は認められなかった。 矢状再構成CTではT1棘突起骨折の非結合とC7の軽度の前方臼歯を認めた(図1)。 磁気共鳴画像（MRI）の矢状面では、C7/T1の脊髄は、圧縮因子は検出されなかったが、中央スライスのT2強調画像でやや信号強度の高い領域を伴う腫脹を認めた。 一方，同レベルの脊髄はパラメディウススライスで後方から圧迫されていた． MRIの軸面では脊髄の三角形の変形とファセット関節の表面の凹凸が確認された（図2）。 後前方骨髄像ではC7/T1で造影剤の完全ブロックを認めた（図3）． CT（コンピュータ断層撮影）により脊髄の前後方向の変形と、両側のC7/T1ファセット関節から骨棘が脊柱管内に成長した右側優位の重度の関節症が明らかにされた（図4）。 他の脊椎レベルの小臼歯関節はC7/T1ほど重度の関節炎を認めなかった。
(a) 正中切片。 C7の脊髄はやや信号強度の高い領域で腫脹を認める。 明らかな圧迫性病変は検出されない
(b) Paramedian slice。 脊髄は低信号強度の病変により後方から圧迫されている（矢頭）
(c) Axial plane. 脊髄は三角形の変形を示し、ファセット関節は表面の不整（矢印）を示し、右関節に関節液（矢頭）がある）
(a) 正中切断面図。 C7の脊髄はやや信号強度の高い領域があり腫脹を認める。 明らかな圧迫性病変は認められない
(b)Paramedian slice。 脊髄は後方から低信号強度の病変(矢頭)で圧迫されている
(c) Axial plane. 脊髄は三角形の変形を示し、ファセット関節は表面の不整（矢印）を示し、右関節に関節液（矢頭）を認める
2.3. 手術
神経学的、放射線学的所見から、患者はC7/T1に頸髄症があり、主に小脳関節の関節症が原因であると診断されました。 8月7日、右側C7半月板切除術とC7/T1小面板切除術により脊髄を除圧した。 その後、Rogers W.A.が提唱するinterlaminar wiringと腸骨移植による左小頭関節固定術を追加し、C7/T1の脊柱安定化を図った
2.4. 病理所見
組織学的検査では、切除部位は軟骨、骨、滑膜から構成されていました。 炎症は検出されなかった。 これらの所見は、標本が関節化した小節関節であるという解釈と一致した。 術後経過
術後4ヶ月、運動、感覚、膀胱の機能障害はなく、神経学的に良好な改善を示した。 JOAスコアは17点満点で1年後にも維持されていた。 術後1年でfaceet fusionが完了し、Dynamic flexion-extension radiographで確認したところ、C7/T1には不安定性は認められなかった（図5）。
(a) A-P view
(b) Lateral view
(a) A-P view
(b) Lateral view
C7/T1 は他の頚椎のレベルとは異なるいくつかの解剖学的特徴を持つ。 C1/2を除き、C7/T1は全方向の可動域が最も小さく、屈曲/伸展が9°、片側屈が4°、回旋が2°であり、このためこの脊髄レベルの椎間板とファセット関節に軽度の脊椎症的変化が生じている。 C7/T1は後方臼歯部、後方棘形成、椎間板ヘルニアの頻度が低い。 他の頚椎レベルの椎間スペースとは異なり、C7/T1にはLuschka関節がない。 したがって、C7/T1の椎間板は側方にヘルニアが発生しやすく、脊髄症ではなく、神経根症を引き起こす可能性がある。 また、C4/5～C5/6の頚椎内膜より下は、脊髄の面積が小さい。 C7/T1脊髄症が頸髄症全体に占める割合は報告されていないが、非常に稀な症例であると考えられる。 しかし、本症例では、C7/T1は小面関節の関節症が強く、軽度の前方臼歯症であった。 さらに、T1の棘突起はnonuninon骨折の徴候が見られた。 頚胸椎の棘突起の骨折は、「クレイショベル骨折」と呼ばれるもので、頚胸椎の棘突起の骨折は、頚胸椎の棘突起の骨折は、「クレイショベル骨折」と呼ばれるものである。 この骨折は僧帽筋、大菱形筋と小菱形筋、後上腕鋸歯筋の作用で起こる． この患者は大工で、これらの筋肉は日常業務で頻繁に使用されていたはずである。 これらの筋肉が発生する頚胸椎も毎日何度も何度も使われ、その結果、C7/T1ファセットジョイントに重度の脊椎症性変化が生じたと思われる。
頚髄症では、椎間板ヘルニア、前方にはOPLLや椎体後方骨棘、後方にはCLFなど、圧迫性脊椎病変のほとんどが脊柱管の前方および後方に位置している。 また、脊柱管のサイズも非常に重要であり、椎体の後彎を含む前後径で表される。 したがって、MRIの矢状面は、通常、前方および後方からの脊髄圧迫を示す。 しかし、本症例では、脊髄は側方からのみ圧迫されていた。 矢状面のMRIは非常に特徴的であった。 脊髄の腫脹はC7/T1に認められ，正中切片では脊髄の圧迫を認めず，髄内腫瘍と誤診される可能性があった． 脊髄が側方に圧迫されていると正しく診断するためには、矢状面と軸面のパラメディウス切片を注意深く調べる必要があった。 CTの結果、圧迫の原因は脊柱管に横方向に成長する骨棘を伴う小顔面関節の関節症であることが明らかになった。
いくつかの外科的選択肢が検討された：片側または両側の椎弓切除術と小顔面切除術、脊椎固定を伴うか伴わないもの。 主な圧迫は小顔症によるものであったため、CT所見から少なくとも小顔症関節の半分を切除することが望ましいと考えられた。 しかし、小面体切除は術後の後弯のリスクを判断する上で最も重要な要素である。 このような将来起こりうる変形を防ぐために、脊椎固定術を追加する必要があります。 もし、両側の椎弓切除と顔面切除で減圧した場合、インスツルメンテーションを用いた脊椎固定術を2レベル以上追加する必要があります。 より低侵襲な手術の方が患者さんにとって良いはずです。 そこで、より重度の関節症や大きな骨棘のある右側のみ脊髄減圧術を行いました。 脊髄固定術は1レベルのみ、層間配線と残った小面体関節への骨移植を用いて行われました。 この手術により、優れた神経学的改善と、C7/T1脊椎レベルの完全な骨融合が得られました。