Lupus eritematoso sistémico (LES)

De un vistazo

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica autoinmune que se caracteriza por la presencia de varios autoanticuerpos, la formación de inmunocomplejos (CI) y la inflamación en varios órganos.

Los síntomas del LES pueden desarrollarse lentamente a lo largo de meses o años, o pueden aparecer repentinamente. Se basan ampliamente en la afectación de varios sistemas orgánicos. Los síntomas más frecuentes son fatiga persistente, dolor similar al de la artritis en una o más articulaciones (pero sin daño articular o con poco daño), dolor muscular, fiebre, erupciones cutáneas, sensibilidad a la luz ultravioleta, pérdida de cabello e inflamación y daño en órganos y tejidos (es decir, riñones, pulmones, corazón, sistema nervioso central y vasos sanguíneos).

Casi todos los pacientes con LES presentan fatiga de leve a extrema. Incluso la fatiga leve afecta a la capacidad de participar en las actividades diarias y en el ejercicio. El aumento de la fatiga puede predecir una exacerbación de los síntomas.

El dolor articular, uno de los síntomas más comunes, suele ir acompañado de enrojecimiento e hinchazón. Se produce en aproximadamente el 90% de los pacientes. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son los dedos, las muñecas, los codos, las rodillas y los tobillos, a menudo simultáneamente en ambos lados del cuerpo. El dolor rara vez es uniforme; mejora durante el día y luego reaparece. También puede aparecer rigidez matutina. La gravedad del dolor varía de leve a grave.

La fiebre de bajo grado se produce en el 90% de los pacientes. Suele estar causada por el proceso inflamatorio de la enfermedad, no por una infección. Puede brotar durante una crisis aguda de lupus.

La inflamación de la piel y las lesiones cutáneas pueden observarse en aproximadamente el 75% de los pacientes. Aproximadamente la mitad de estas lesiones son fotosensibles (es decir, empeoran si se exponen a la luz solar). Los hallazgos típicos en la piel incluyen una erupción en forma de mariposa en las mejillas y el puente de la nariz y lesiones discoides (formaciones escamosas redondas y elevadas en forma de moneda que pueden provocar cicatrices). La inflamación de los vasos sanguíneos de la piel provoca ronchas rojas, pequeñas manchas rojizas en la piel o en el lecho ungueal, y úlceras en las mucosas. Algunos pacientes sólo presentan síntomas cutáneos (lupus discoide). La pérdida de cabello es un hallazgo frecuente en el LES. La alopecia puede ser permanente debido al daño de los folículos causado por las lesiones cutáneas o transitoria si se produce sin erupciones cutáneas.

Los trastornos del sistema nervioso pueden desarrollarse como parte de la enfermedad. Incluyen convulsiones, parálisis nerviosa, depresión severa, psicosis y derrame cerebral. El síntoma más común es el dolor de cabeza, aunque también pueden aparecer otros, como alteraciones del pensamiento y la memoria, cambios de personalidad y entumecimiento o debilidad en brazos y piernas.

El LES también afecta al corazón y a los vasos sanguíneos. El proceso inflamatorio puede causar pericarditis, desarrollo de vegetaciones en las válvulas del corazón (endocarditis de Libman-Sachs) y vasculitis. La pericarditis puede simular un infarto de miocardio, ya que se presenta con un dolor intenso y repentino en el centro del lado izquierdo del pecho que puede extenderse al cuello, la espalda, los hombros o los brazos. Algunos pacientes con LES desarrollan el fenómeno de Raynaud. En las personas afectadas, el frío o el estrés pueden provocar espasmos en los vasos sanguíneos afectados, lo que provoca dolor en los dedos de las manos y de los pies. La piel afectada se siente entumecida, con hormigueo y fría al tacto.

La hinchazón de manos y pies indica una afectación renal, que puede dar lugar a nefritis.

El LES puede provocar la inflamación de las membranas pleurales del pulmón y la acumulación de líquido en el espacio pleural. Esto puede provocar dolor torácico, falta de aire y tos, y puede confundirse con una embolia pulmonar y una neumonía.

Alrededor del 50% de los pacientes con LES presentan signos de anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia. Aunque los problemas de coagulación en el LES suelen provocar hemorragias y hematomas, algunos pacientes que desarrollan anticuerpos antifosfolípidos muestran evidencias de trombosis. Las mujeres con estos anticuerpos pueden tener una mayor incidencia de abortos espontáneos.

Otros síntomas incluyen sequedad de ojos y boca (síndrome de sicca), inflamación de los ganglios linfáticos, irregularidades menstruales, trastornos del sueño como el síndrome de las piernas inquietas y la apnea del sueño, pérdida de apetito, náuseas y pérdida de peso.

¿Qué pruebas debo solicitar para confirmar mi diagnóstico clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento pueden ser útiles?

No existe una prueba única que pueda confirmar o descartar el LES. Por lo tanto, es necesario realizar una batería de pruebas para diagnosticar y controlar la progresión de la enfermedad. En general, hay tres objetivos en las pruebas de laboratorio:

confirmar un diagnóstico con signos y síntomas clínicos sugestivos de la enfermedad, especialmente para diferenciar el LES de otras enfermedades reumatológicas y determinar el grado de afectación de los órganos

supervisar la eficacia del tratamiento

distinguir los subconjuntos de lupus que tienen implicaciones clínicas específicas

Prueba de autoanticuerpos

Los anticuerpos antinucleares (ANA) son una buena prueba de cribado para el LES, ya que pueden encontrarse niveles elevados de ANA en más del 98% de los pacientes con LES. Sin embargo, hay otras enfermedades que pueden causar niveles elevados de ANA, por lo que esta prueba no puede utilizarse de forma aislada para el diagnóstico del LES. Un título de ANA de 1:40 o superior se considera positivo. Un título de ANA inferior a 1:40 es útil para descartar el LES en niños (sensibilidad del 98%). Un resultado negativo repetido hace que el diagnóstico de LES sea poco probable pero no imposible. El título de ANA no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. El patrón de los ANA (homogéneo (difuso), moteado, periférico (borde)) no suele ser útil, excepto el patrón periférico que se observa casi exclusivamente en el LES.

Hay varios subtipos de ANA que pueden encontrarse en pacientes con LES. Se trata de anticuerpos anti ADN de doble cadena (anti-ds ADN), anti-Smith (Anti-Sm), anti-Ro (también llamado anti-SSA), anti-La (también llamado anti-SSB) y anticuerpos anti-histona.

Los anticuerpos anti-ds ADN pueden encontrarse en el 70% de los pacientes con LES y son característicos de la enfermedad activa. Los niveles elevados suelen indicar afectación renal. Los niveles de ADN antids tienden a fluctuar con el tiempo en correlación con la actividad de la enfermedad y son buenos para controlar a los pacientes con LES en busca de signos de exacerbación de la enfermedad.

Los anticuerpos ADN antids suelen encontrarse sólo en el LES y están presentes en el 30-40% de los pacientes. Son altamente diagnósticos del LES pero no suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad o las manifestaciones clínicas. Aunque muchos pacientes con lupus pueden no tener este anticuerpo, su presencia casi siempre indica LES.

Los anticuerpos anti-Ro caracterizan varios subtipos de lupus, pero no son específicos del lupus, ya que suelen encontrarse en pacientes con síndrome de Sjogren. Se encuentran en el LES cutáneo subagudo, que se caracteriza por erupciones sensibles al sol que no producen cicatrices. También se asocian al síndrome de lupus neonatal, en el que los anticuerpos maternos atraviesan la placenta y provocan erupciones fotosensibles y bloqueo cardíaco congénito en los bebés afectados. Por lo tanto, todas las pacientes con LES en edad fértil deben someterse a una prueba de detección de este anticuerpo. Los anticuerpos anti-La suelen estar asociados a los anti-Ro y se relacionan con un menor riesgo de nefritis.

Los anticuerpos anti-histona se encuentran en el 60% de todos los pacientes con LES y en el 90% de los pacientes con lupus inducido por fármacos.

Los anticuerpos antifosfolípidos aumentan el riesgo de trombosis y se relacionan con abortos espontáneos y otras complicaciones del embarazo, derrames cerebrales, ataques cardíacos y coágulos sanguíneos en casi cualquier parte del cuerpo. El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por la presencia de estos autoanticuerpos y un historial de trombosis venosa o arterial o de abortos frecuentes. Este síndrome suele aparecer en el LES, pero también puede desarrollarse de forma independiente. Estos anticuerpos provocan la prueba VDRL falsa para la sífilis, que se observa a menudo en el LES.

Los anticuerpos fosfolípidos pueden detectarse mediante la prueba del anticoagulante lúpico (LA) y la prueba de anticuerpos anticardiolipina. El LA es un inhibidor inespecífico de la coagulación. Si se prolonga un tiempo de protrombina activada inicial sensible a base de fosfolípidos y/o la prueba de la víbora de Russell diluida, los estudios de mezcla con plasma normal y los estudios de corrección con exceso de fosfolípidos confirman la existencia de LA. Las pruebas de anticardiolipina se realizan mediante el ensayo inmunoenzimático. Los títulos elevados de IgG anticardiolipina (>50 UI) indican un alto riesgo de trombosis.

Los pacientes con LES pueden desarrollar otros autoanticuerpos, incluyendo anticuerpos contra la ribonucleoproteína (RNP), anticuerpos contra las proteínas SR, anticuerpos antieritrocitarios, anticuerpos antiplaquetarios, anticuerpos antineuronales y anticuerpos antirribosomales. Los anticuerpos antineuronales deben analizarse en el líquido cefalorraquídeo. Ninguno de estos anticuerpos es específico del LES.

Pruebas adicionales

Aunque las siguientes pruebas no son específicas del LES, pueden contribuir al diagnóstico, evaluar la gravedad de la enfermedad y controlar los efectos del tratamiento.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) son marcadores inespecíficos de inflamación y no suelen estar elevados en el LES.

El hemograma puede mostrar signos de anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.

Los análisis de orina (análisis de orina y microscopía) son útiles para evaluar la afectación renal. La presencia de glóbulos rojos y proteínas indica una inflamación renal activa en ausencia de infección vesical y renal.

En el lupus activo, las enzimas hepáticas ALT y AST pueden estar elevadas pero volverán a la normalidad después del tratamiento. En caso de afectación renal y reducción de la función renal, el BUN y la creatinina estarán por encima de los valores normales. Las enzimas musculares (CPK) pueden estar elevadas debido a la inflamación muscular.

Otras pruebas útiles son el componente del complemento C3 y C4 (los niveles elevados pueden ser predictivos de glomerulonefritis en el LES), el factor reumatoide (puede ser positivo o negativo), la electroforesis de proteínas séricas (muestran un aumento de las gammaglobulinas), las crioglobulinas (frecuentemente positivas) y el test de Comb directo (frecuentemente positivo).

Pruebas de seguimiento

En pacientes con LES con erupciones cutáneas, las pruebas de inmunofluorescencia directa realizadas en la biopsia de la piel suelen mostrar la presencia de anticuerpos (IgG, IgM e IgA), complemento C3 y/o fibrinógeno depositados en la unión de la dermis y la epidermis (prueba de la banda lúpica positiva). Una tinción confluente con las cinco proteínas implica una probabilidad superior al 99% de padecer LES; si están presentes cuatro proteínas, una probabilidad del 95%; tres proteínas, una probabilidad del 86%; y dos proteínas, una probabilidad del 60%, siempre que la IgG sea una de las proteínas. Estos anticuerpos también pueden encontrarse en la piel no afectada (expuesta al sol y no expuesta al sol) y es mucho más probable que estén presentes con el LES activo que con la enfermedad inactiva. La biopsia no diferenciará entre el lupus sistémico y el discoide, pero puede descartar otras enfermedades.

Si las pruebas químicas indican una afectación renal, puede realizarse una biopsia renal para determinar la presencia de nefritis lúpica. No es absolutamente precisa, pero ayuda a determinar el tratamiento. La microscopía electrónica puede ser especialmente importante para obtener información crítica sobre el grado de daño renal.

¿Hay algún factor que pueda afectar a los resultados del laboratorio? En particular, ¿toma su paciente alguna medicación -medicamentos de venta libre o hierbas- que pueda afectar a los resultados del laboratorio?

Un resultado positivo de ANA no significa necesariamente que un paciente tenga LES, ya que la mayoría de los individuos con ANA positivos no tienen LES. Este hallazgo está presente en otras enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Sjogren, la esclerodermia, la artritis reumatoide y la artritis reumatoide juvenil, así como en la fibromialgia. Los ANA también pueden encontrarse en individuos sanos. En estos casos, los títulos de ANA son más bajos y tienen un patrón de inmunofluorescencia diferente.

La prevalencia del LES en la población afecta a las tasas de pruebas de ANA positivas. Las poblaciones con una baja prevalencia de la enfermedad, como los pacientes de atención primaria, tienen mayores tasas de falsos positivos de ANA a una dilución de 1:40. Por lo tanto, los títulos de ANA deben obtenerse sólo en pacientes que cumplan criterios clínicos específicos. Cuando se miden los títulos de ANA, los laboratorios deben informar de los niveles de ANA tanto en la dilución 1:40 como en la 1:60 y deben incluir el porcentaje de personas normales que son positivas en cada dilución. Los datos muestran que el 32% de la población general tenía pruebas de ANA positivas en una dilución de 1:40 y el 5% en una dilución de 1:60.

Ciertos medicamentos, como la hidralazina, la isoniazida, la procainamida, la clorpromazina y algunos anticonvulsivos, pueden provocar un falso positivo en la prueba de ANA.

¿Qué resultados de laboratorio son absolutamente confirmatorios?

No existen resultados de laboratorio confirmatorios para el LES.

Aunque los resultados de laboratorio son clave para establecer la presencia de 4 de los 11 criterios diagnósticos del LES -evidencia de enfermedad renal (BUN y creatinina elevados, presencia de glóbulos rojos y proteínas en orina), trastornos sanguíneos (anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia), anomalías inmunológicas (anticuerpos anti-ADN, anticoagulante lúpico o prueba de sífilis falsamente positiva) y presencia de anticuerpos antinucleares, no suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico de LES.