Las pacientes con prolapso de órganos pélvicos presentan una variedad de síntomas y hallazgos anatómicos. En el caso del prolapso de la pared vaginal posterior, primero hay que determinar qué parte del mecanismo de soporte de la paciente ha fallado. Es importante decidir en el examen clínico si su prolapso está relacionado con una pérdida de soporte apical, una debilidad en la pared vaginal distal, una separación o debilidad en el cuerpo perineal, o alguna combinación de estos fallos de soporte.
Al igual que el prolapso de la pared anterior, la pérdida de soporte apical puede llevar al prolapso de la parte superior y media de la vagina. La elevación de la parte superior de la vagina con una pinza de anillo o una pinza de Kelly a una posición fisiológicamente más normal en el consultorio o en el quirófano puede determinar el papel del fallo apical en el prolapso de la pared posterior. Una vez hecha esa determinación, el cirujano puede entonces decidir el tipo de reparación que requiere la paciente.
Ocasionalmente, si el examen clínico no coincide con los síntomas de la paciente, los estudios radiológicos como una defecografía pueden ayudar a identificar los defectos de soporte.
Si el prolapso proviene predominantemente de una pérdida de soporte apical, el tratamiento puede abordarse mediante uno de varios procedimientos, desde una colpopexia sacra hasta una suspensión uterosacra o una suspensión de la cúpula vaginal sacroespinosa. Si el prolapso implica un tipo de rectocele más tradicional, en el que hay pérdida de soporte en la pared vaginal distal, hay que decidir qué tipo de reparación -colpopexia posterior específica o estándar- dará lugar a los mejores resultados anatómicos y funcionales.
Por último, la debilidad del cuerpo perineal o perineocele se determina palpando el grosor y la integridad del cuerpo perineal en el examen rectal.
De igual importancia que las consideraciones anatómicas y antes de cualquier cirugía, deben abordarse los síntomas de la paciente, así como su función sexual actual y futura. Las mujeres con prolapso del compartimento posterior presentan con frecuencia síntomas relacionados con la disfunción intestinal, incluido el esfuerzo, el vaciado intestinal incompleto, las deposiciones dolorosas y la incontinencia fecal. El alcance o la gravedad de los síntomas no está necesariamente relacionado con la gravedad del prolapso, y con frecuencia su función intestinal depende en mayor medida de la función gastrointestinal superior y del tipo y la frecuencia de sus deposiciones.
Los estudios han demostrado en general que la mayoría de los síntomas intestinales -en particular el esfuerzo y el vaciado incompleto- se resuelven o mejoran con la reparación de la pared posterior. En algunos casos, el tratamiento quirúrgico no corrige necesariamente la disfunción intestinal y, en ocasiones, puede contribuir a la disfunción intestinal.
Antes de la terapia quirúrgica, es fundamental comprender qué síntomas molestan a la paciente, si están relacionados con los hallazgos físicos y si la corrección quirúrgica de la anatomía mejorará sus síntomas. Cada paciente debe ser asesorada adecuadamente sobre el posible impacto de la cirugía de prolapso tanto en la función intestinal como en la sexual. Dependiendo de la agresividad de la reparación, aproximadamente el 15% de las pacientes pueden experimentar alguna molestia en las relaciones sexuales después de una colpoperineorrafia. No plicar los elevadores puede disminuir pero no aliviar totalmente este riesgo (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21).ht
La reparación tradicional produce los mejores resultados
El enfoque de la reparación del rectocele ha evolucionado a lo largo de los años, pero la literatura sigue sugiriendo que un tipo de reparación más tradicional, con plicatura de lado a lado y el uso de sutura absorbible retardada produce los mejores resultados con la menor morbilidad.
Esta técnica quirúrgica generalmente implica una reparación de dos capas, con un recorte mínimo de parte de la pared vaginal y el cierre de la mucosa vaginal con una sutura de poliglactina interrumpida o corrida.
Los autores de una Revisión Cochrane de 2007 sobre el Tratamiento Quirúrgico del Prolapso de Órganos Pélvicos en la Mujer informaron de que para el prolapso de la pared vaginal posterior, el abordaje vaginal se asoció con una menor tasa de rectocele y/o enterocele recurrente en comparación con el abordaje transanal (riesgo relativo 0,24), un tipo de reparación del rectocele realizado habitualmente por los cirujanos colorrectales. Sin embargo, los datos sobre el efecto de la cirugía en los síntomas intestinales y el uso de la incrustación de malla de poliglactina o de injerto de intestino delgado porcino en el riesgo de rectocele recurrente fueron insuficientes para el metanálisis. Tampoco hubo ensayos aleatorios que utilizaran malla permanente para la reparación del rectocele, ya sea como incrustación o como «kit de suspensión» (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
En un estudio controlado aleatorio bien realizado, se encontró que la colporrafia posterior tradicional tenía una tasa de fracaso menor en comparación con la reparación específica del sitio sola, o una reparación específica del sitio con la adición de un injerto de submucosa de intestino delgado porcino para los rectoceles. Desde el punto de vista sintomático, si la reparación anatómica tuvo éxito, no hubo diferencias significativas entre la colporrafia posterior, la reparación específica del lugar o la reparación específica del lugar aumentada con submucosa de intestino delgado porcino en términos de morbilidad perioperatoria y postoperatoria, resultados funcionales, calidad de vida y función intestinal y sexual (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).