Meningococcemia/purpura fulminans

Meningococcemia

Sinónimos

Meningococo, sepsis meningocócica, meningitis meningocócica, Neisseria meningitidis

Condiciones relacionadas

Pura fulminans

Descripción del problema

Lo que todo clínico debe saber

Las infecciones meningocócicas causadas por la bacteria Neisseria meningitidis representan algunas de las infecciones bacterianas invasivas más comunes y graves en adultos y niños. N. meningitidis es actualmente la principal causa de meningitis bacteriana en niños y adultos jóvenes, y la segunda causa más común de meningitis bacteriana en todos los grupos de edad. El tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta el desarrollo de un shock y un fallo multiorgánico puede ser rápido -menos de 24 horas-, por lo que es importante un alto índice de sospecha e intervenciones rápidas en caso de sospecha.

Las infecciones pueden ir desde la portación asintomática hasta síndromes graves similares a un shock con o sin meningitis. Esta enfermedad puede considerarse clásicamente en el diferencial de los síndromes de shock agudo, que se presentan con fiebre y shock, o con fiebre, shock y erupción (típicamente petequial), pero es importante tener en cuenta que la presentación clásica de fiebre con erupción petequial es un hallazgo tardío, y puede producirse la muerte o una morbilidad grave en aquellos que se presentan para recibir tratamiento en esa fase de la enfermedad.

Si se sospecha, la reanimación agresiva con líquidos para los síndromes de shock y la administración temprana de antibióticos pueden ser fundamentales para mejorar el resultado del paciente.

Se han publicado directrices de consenso sobre el tratamiento de las infecciones meningocócicas graves en niños y adultos jóvenes, que pueden encontrarse en http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Características clínicas

La presentación clínica clásica asociada a la sepsis meningocócica (fiebre y petequias, o fiebre y erupción purpúrica) son hallazgos tardíos que presagian un peor resultado si están presentes. Tanto las características clínicas como las pruebas de laboratorio pueden ser poco fiables a la hora de descartar una infección meningocócica temprana.

En base a una gran revisión retrospectiva reciente, los síntomas pueden clasificarse como tempranos, clásicos o tardíos. La mayoría de los niños de este estudio sólo tenían síntomas inespecíficos en las primeras 4-6 horas, pero estaban cerca de la muerte a las 24 horas. El dolor en las extremidades o el rechazo a caminar son quejas ocasionales en niños pequeños con meningococemia.

Síntomas inespecíficos muy tempranos (primeras 4-6 horas):

Fiebre

Dolor de cabeza

Mialgia

Síntomas parecidos a los de la gripe

Síntomas tempranos (mediana del tiempo de aparición = 7-12 horas):

Dolores en las piernas

Sed

Diarrea

Coloración anormal de la piel

Dificultad respiratoria

Manos y pies fríos

Síntomas clásicos (mediana del tiempo de aparición = 13-22 horas):

Erupción hemorrágica

Dolor o rigidez en el cuello

Fotofobia

Fontanela abultada

Síntomas tardíos (tiempo medio de aparición = 16-22 horas):

Confusión o delirio

Convulsiones

Inconsciencia

N. meningitidis puede tener varias formas de presentación aparte de la sepsis meningocócica fulminante que se presenta con fiebre y erupción petequial. Otras formas incluyen: bacteriemia oculta (normalmente en el contexto de una infección de las vías respiratorias superiores), meningitis, neumonía, artritis séptica, pericarditis, endoftalmitis y meningococemia crónica.

La erupción de la meningococemia puede comenzar inicialmente como una erupción macular blanqueada y no palpable. La erupción no está presente invariablemente, y su ausencia no debe descartar un posible diagnóstico de meningococemia. Es importante desvestir completamente al paciente cuando se busque el sarpullido y evaluar las membranas mucosas, para no pasar por alto las lesiones ocultas. En un breve período de horas, la erupción suele ser petequial y luego puede progresar hasta convertirse en una púrpura generalizada, que puede conducir a la pérdida de los dedos o las extremidades.

La erupción petequial se encuentra con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades inferiores, pero puede estar oculta en lugares como la conjuntiva. Las lesiones pueden encontrarse debajo de zonas de presión de la piel, como la banda elástica de la ropa interior. Aunque los antecedentes de fiebre y erupción petequial deberían hacer pensar en el meningococo como causa, menos del 15% de los niños que presentan esta combinación tienen realmente una infección por N. meningitidis.

En los niños pequeños, la fiebre y los vómitos pueden ser los únicos síntomas, y los niños pueden no presentarlos hasta que se produzcan convulsiones o alteraciones del estado mental. Los síntomas de la meningitis son inespecíficos, y hasta el 20% de los niños pueden presentar convulsiones con la meningitis meningocócica.

El término púrpura fulminante se refiere a una enfermedad grave, a menudo mortal, caracterizada por una púrpura simétrica y progresiva, generalmente de las extremidades, y que suele darse en niños. La asociación principal es con la infección aguda por Neisseria meningitidis, aunque la constelación de hallazgos también puede ocurrir por otras causas.

El término síndrome de Waterhouse-Friderichsen se refiere a los hallazgos clínicos de lesiones purpúricas difusas y coagulación intravascular diseminada, junto con hemorragia suprarrenal, insuficiencia suprarrenal y shock. La presentación más clásica de esta enfermedad es secundaria a la infección meningocócica, aunque otros agentes también pueden ser causantes.

Puntos clave del tratamiento

La sospecha temprana del meningococo como causa de la enfermedad es fundamental para el tratamiento y la terapia adecuados. Los signos y síntomas de la infección pueden ser inespecíficos en la fase inicial. La presentación clásica de fiebre con petequias o púrpura es un hallazgo tardío.

• El examen de las membranas mucosas y de toda la superficie corporal en busca de erupciones es importante para ver lesiones potencialmente ocultas que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico (desvestir completamente al paciente).

• Para aquellos con sepsis meningocócica/bacteriemia/shock, la reanimación agresiva con líquidos es fundamental para mejorar el resultado.

• Para aquellos con sospecha de meningitis meningocócica, el manejo de la presión intracraneal elevada es fundamental para mejorar el resultado.

• Los antibióticos deben administrarse lo antes posible una vez que se haya considerado el diagnóstico potencial de una infección meningocócica.

• Los contactos cercanos deben recibir profilaxis lo antes posible ya que los casos secundarios pueden tener un inicio rápido.

Se han publicado directrices de consenso sobre el manejo de las infecciones meningocócicas graves en niños y adultos jóvenes y pueden encontrarse en http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Manejo de la emergencia

Pasos del manejo de la emergencia

1. Las prioridades iniciales en el manejo de las infecciones meningocócicas son el manejo del shock agudo y, si está presente, la presión intracraneal elevada. La reanimación agresiva con líquidos es importante para aquellos que presentan un shock. Para aquellos con presión intracraneal elevada, debe considerarse el manejo neurointensivo.

Las recomendaciones de la guía de consenso (NICE Clinical Guideline 102) para el manejo de fluidos en niños y adultos jóvenes <16 años de edad con shock séptico meningocócico incluyen:

• Si hay shock, administrar inmediatamente un bolo de fluidos de 20 ml/kg de cloruro sódico 0.9% durante 5-10 minutos.

• Si el shock persiste, administrar inmediatamente un segundo bolo de 20 ml/kg de cloruro sódico intravenoso o intraóseo al 0,9% o solución de albúmina humana al 4,5% durante 5-10 minutos.

• Si el shock persiste después de los primeros 40 ml/kg, administrar inmediatamente un tercer bolo de 20 ml/kg de solución intravenosa o intraósea de cloruro sódico al 0,9% o de albúmina humana al 4,5% durante 5-10 minutos, y:

  Intubar urgentemente y ventilar mecánicamente.

  Iniciar el tratamiento con fármacos vasoactivos.

  Considerar más bolos de fluidos a 20 ml/kg de cloruro sódico intravenoso o intraóseo al 0,9% o solución de albúmina humana al 4,5% durante 5-10 minutos, basándose en los signos clínicos y en las investigaciones de laboratorio apropiadas, incluyendo la urea y los electrolitos.

2. Los antibióticos deben administrarse lo antes posible cuando se considere el diagnóstico. Algunos estudios indican que la administración precoz de antibióticos (incluso por vía oral en el ámbito prehospitalario ambulatorio) puede reducir la morbilidad y la mortalidad. Si es posible, deben obtenerse hemocultivos o cultivos de raspados de lesiones cutáneas antes de la administración de antibióticos, ya que el tratamiento reduce drásticamente la probabilidad de recuperación del organismo.

3. Considerar el tratamiento complementario con dexametasona con la primera dosis de antibióticos si se sospecha meningitis meningocócica (sólo en pacientes adultos).

4. Debe considerarse la punción lumbar como parte del trabajo diagnóstico, pero puede estar contraindicada en ciertas situaciones, incluyendo:

• Presión intracraneal elevada.

• Bradicardia e hipertensión relativas.

• Señales neurológicos focales.

• Postura o postura anormal.

• Pupilas desiguales, dilatadas o poco reactivas.

• Papiloedema.

• Movimientos anormales de «ojo de muñeca».

• Choque.

• Púrpura extensa o extendida.

• Convulsiones no controladas.

• Anomalías de la coagulación, trombocitopenia.

• Infección superficial local en el lugar de la punción lumbar.

• Insuficiencia respiratoria.

5. Las alteraciones metabólicas son frecuentes y deben tenerse en cuenta en los pacientes que presentan infecciones meningocócicas graves. Estos incluyen:

• Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia.

• Anemia.

• Trombocitopenia.

• Coagulopatía.

• Acidosis metabólica.

• La ISADH puede ocurrir en el contexto de la meningitis.

• La disfunción miocárdica puede producirse directamente por la miocarditis meningocócica o indirectamente por la acidosis y las anomalías electrolíticas.

6. Las precauciones contra las gotas están indicadas para los profesionales sanitarios que atiendan a pacientes con sospecha de infección meningocócica hasta que se haya administrado una terapia antimicrobiana adecuada.

7. La sospecha o la comprobación de la enfermedad debe notificarse al departamento de salud local. Debe administrarse profilaxis a los contactos cercanos de riesgo dada la rapidez con la que pueden producirse casos secundarios.

8. Puede estar indicada la consulta temprana con especialistas en cuidados intensivos y enfermedades infecciosas.

Los algoritmos están disponibles para el manejo agudo de pacientes adultos y pediátricos con infecciones meningocócicas en http://www.meningitis.org/.

Las vías de manejo para pacientes pediátricos con infecciones meningocócicas pueden encontrarse en http://www.meningitis.org/profesionales de la salud/protocolos hospitalarios-pediatría.

Las vías de gestión para pacientes adultos con infecciones meningocócicas pueden encontrarse en http://www.meningitis.org/profesionales de la salud/protocolos hospitalarios-adultos.

Diagnóstico

Establecimiento de un diagnóstico específico

Los hallazgos clínicos característicos más el aislamiento del agente causal, Neisseria meningitidis, en muestras normalmente estériles son los estándares de oro para el diagnóstico de las infecciones meningocócicas.

En los pacientes que presenten sospechas de infecciones meningocócicas, deben obtenerse cultivos de los lugares clínicos de probable infección. Estos incluyen cultivos de sangre en casi todos los casos, cultivos de LCR en aquellos con sospecha de meningitis y cultivos de otras localizaciones como líquido articular, líquido pericárdico, etc. si está clínicamente indicado. En los casos de erupción petequial o purpúrica, pueden encontrarse organismos viables en los aspirados o raspados de las lesiones, y la tinción de Gram y el cultivo de las lesiones pueden arrojar el diagnóstico.

La recepción de antibióticos previos reduce significativamente la recuperación de organismos meningocócicos de las muestras de cultivo y puede hacer que las tinciones de Gram sean negativas para los organismos visibles.

Los antibióticos previos pueden reducir la recuperación de bacterias de los hemocultivos en más del 90%. Los frascos de hemocultivos que contienen polianethol sulfonato de sodio (que se encuentran comúnmente en los frascos de hemocultivos de adultos, pero no en los pediátricos) pueden inhibir el crecimiento del organismo y conducir a un resultado falsamente negativo. N. meningitidis es relativamente exigente, y la recuperación del cultivo puede verse afectada por la refrigeración o el retraso en el transporte al laboratorio de microbiología.

Los cultivos de lugares que normalmente no son estériles, como la garganta o la nasofaringe, no son muestras aceptables para el diagnóstico, ya que hasta el 10-15% de los individuos pueden ser portadores asintomáticos de la bacteria N. meningitidis.

La aglutinación de látex para la detección de antígenos en el LCR de pacientes que han recibido antibióticos previamente se utiliza ocasionalmente como medida complementaria para el diagnóstico. Sin embargo, esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad pobres, y las pruebas de aglutinación de látex en LCR en general han demostrado tener poco impacto en el manejo y el resultado general del paciente.

La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha utilizado ampliamente para el diagnóstico de las infecciones meningocócicas en el Reino Unido, pero no está disponible de forma rutinaria en la mayoría de los centros de Estados Unidos. Más del 50% de los casos en el Reino Unido se confirman mediante pruebas de PCR, y esta modalidad puede aumentar la sensibilidad con respecto a los hemocultivos en un 30-40%. Las pruebas basadas en la PCR también pueden realizarse con éxito en algunos pacientes que han recibido antibióticos previamente.

Los valores de laboratorio rutinarios no suelen ser sensibles ni específicos para el diagnóstico de las infecciones meningocócicas, sino que deben obtenerse para evaluar las alteraciones hematopoyéticas y metabólicas. La evaluación del recuento de glóbulos blancos puede mostrar leucocitosis o leucopenia (que puede tener un significado de mal pronóstico). En ocasiones puede observarse anemia. La trombocitopenia es común.

Las anomalías electrolíticas son comunes y pueden ocurrir en asociación con la acidosis metabólica. Puede producirse hiponatremia como resultado del SIADH secundario a la meningitis.

Puede haber coagulopatía generalizada, a menudo en el marco de una coagulopatía intravascular diseminada (CID). Por este motivo, pueden estar indicadas las pruebas de función y factores coagulatorios.

Una historia clínica compatible junto con la confirmación del cultivo de organismos de Neisseria meningitidis proporciona un diagnóstico definitivo de infección meningocócica, sin embargo, el diagnóstico definitivo a menudo no es posible y la confirmación del cultivo puede tardar horas o días. Por lo tanto, el diagnóstico inicial debe hacerse por motivos clínicos, ya que el tratamiento debe instaurarse inmediatamente y no retrasarse a la espera de la confirmación definitiva.

Los resultados de la tinción con gramo de muestras clínicas como el LCR o el raspado de piel pueden proporcionar una valiosa información inmediata. Es importante tener en cuenta que algunos frascos de hemocultivo pueden tener inhibidores que impiden el crecimiento de N. meningitidis en un sistema de cultivo.

Esto tiene especial relevancia cuando se utilizan frascos de hemocultivo estándar para «adultos», que es más probable que sean inhibidores. Saber qué frascos de hemocultivo se utilizaron para las muestras de cultivo y si contienen el inhibidor polianethol sulfonato de sodio puede ser útil si los resultados del cultivo son negativos en un caso clínicamente compatible.

Estudios anteriores han indicado que más del 50% de los hemocultivos son positivos cuando hay enfermedad meningocócica. La positividad de las tinciones de Gram y los cultivos del LCR ha oscilado entre el 46% y el 94% en diversos informes sobre los casos de meningitis. Se ha informado de que las tinciones de Gram y los cultivos de las lesiones cutáneas tienen sensibilidades que oscilan entre el 50 y el 70% cuando se utilizan ambas pruebas de forma combinada.

Se ha descrito una definición de caso de vigilancia para la enfermedad meningocócica invasiva, que puede ser útil para determinar la necesidad de informar a la sanidad pública y la profilaxis de los contactos (Libro Rojo, Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas de 2009):

Caso confirmado de infección meningocócica:

Un caso clínicamente compatible y el aislamiento de N. meningitidis de un lugar habitualmente estéril, por ejemplo:

• Sangre.

• FEC.

• Líquido sinovial.

• Líquido pleural.

• Líquido pericárdico.

• Aislamiento de raspados de piel de lesiones petequiales o purpúricas.

Caso probable de infección meningocócica:

• Caso clínicamente compatible con un resultado positivo de la prueba de antígenos o de la inmunohistoquímica del tejido fijado en formol o una prueba positiva de la reacción en cadena de la polimerasa de la sangre o del LCR sin un cultivo positivo del sitio estéril

Caso sospechoso de infección meningocócica:

• Caso clínicamente compatible y diplococos gramnegativos en cualquier líquido estéril

• Púrpura fulminante clínica sin hemocultivo positivo

El diagnóstico diferencial de las infecciones meningocócicas incluye:

• Causas infecciosas:

  Sepsis y/o meningitis por
  Streptococcus pneumoniae.

  También puede presentarse con un cuadro de púrpura fulminante.

  Fiebre manchada de las Montañas Rocosas.

  Sepsis por estreptococos del grupo A y/o síndrome de shock tóxico.

  Sepsis por Staphylococcus aureus y/o síndrome de shock tóxico.

  Se ha comunicado que la bacteriemia estafilocócica fulminante se presenta con un cuadro de púrpura fulminante similar a la meningococemia.

  Meningitis por Haemophilus influenzae tipo B.

  Infección gonocócica diseminada.

  Infecciones enterovirales.

  Causa común de niño de buen aspecto con fiebre y erupción petequial.

  Causa más común de meningitis en niños

  Infección por el virus de Epstein-Barr.

  Puede asociarse con erupción petequial por trombocitopenia autoinmune.

  Infección por parvovirus.

  Especialmente el síndrome papular-púrpura de guantes y calcetines en adolescentes/adultos jóvenes.

  Sepsis por varillas gram-negativas.

  Considerar fuentes del tracto urinario y/o intraabdominal.

  Estrongiloidiasis diseminada (huésped inmunocomprometido).

• Causas no infecciosas:

  Púrpura de Henoch-Schoenlein.

  Trastornos hereditarios de la coagulación, como la deficiencia de proteína S o C.

  Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

  Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).

  Trastornos del tejido conectivo.

  Traumatismos (especialmente en niños).

  Efectos secundarios de la anticoagulación farmacológica.

La confirmación del cultivo en lugares normalmente estériles proporciona pruebas definitivas de infección meningocócica.

Otras pruebas que pueden utilizarse para evidenciar la infección meningocócica son:

• Tinción de Gram de sitios estériles que muestra diplococos Gram-negativos.

• Prueba de aglutinación de látex de LCR positiva para antígenos de N. meningitidis.

• PCR de muestras normalmente estériles positivas para N. meningitidis.

Tratamiento específico

Agentes antimicrobianos

El tratamiento de las infecciones meningocócicas suele ser inicialmente empírico. La terapia antimicrobiana debe administrarse dirigida contra los meningococos, así como contra otras causas comunes tratables con presentaciones similares. Aunque la mayoría de los meningococos son susceptibles a la penicilina, y ésta sigue siendo el fármaco de elección en muchas partes del mundo, se han documentado resistencias, y la penicilina puede no proporcionar una terapia adecuada de forma empírica contra otros posibles agentes. En los Estados Unidos, la resistencia a la penicilina entre
N. meningitidis se mantiene por debajo del 5%.

Para los pacientes que presentan fiebre, shock y/o erupción petequial/púrpura, las consideraciones para el tratamiento empírico deben incluir:

• Ceftriaxona o cefotaxima.

• Vancomicina.

  Para dar cobertura a S. pneumoniae y S. aureus resistentes a los fármacos, incluido el SARM.

  Considerar en áreas con alta incidencia de SARM adquirido en la comunidad.

• Doxiciclina.

  Proporciona cobertura para la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (sólo en áreas endémicas).

Para los pacientes que presentan la meningitis como un síndrome distinto, debe tenerse en cuenta la edad del paciente cuando se proporcione el tratamiento empírico:

• Nacimiento a 2 meses:

  Ampicilina.

  Cefotaxima.

  +/- Gentamicina si se sospecha de meningitis por bastones gramnegativos.

  +/- Aciclovir si se sospecha de encefalitis por el virus del herpes simple.

• De 2 meses a 55 años:

  Ceftriaxona o cefotaxima.

  Vancomicina.

• > 55 años:

  Ceftriaxona o cefotaxima.

  Vancomicina.

  Ampicilina.

Una vez que se ha obtenido un diagnóstico definitivo de infección meningocócica, el tratamiento antimicrobiano puede adaptarse específicamente para cubrir N. meningitidis:

• La penicilina G sigue siendo el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones meningocócicas en la mayor parte del mundo.

  Se deben utilizar fármacos alternativos en zonas con altas tasas endémicas de resistencia (por ejemplo, España).

• La ceftriaxona o la cefotaxima son alternativas aceptables.

  La ceftriaxona ofrece las ventajas de una dosis diaria, la erradicación de la portación nasofaríngea con una sola dosis, y algunos datos indican que puede tener una mayor eficacia para el tratamiento de las infecciones meningocócicas que los medicamentos de comparación.

  La ceftriaxona no debe administrarse simultáneamente con soluciones que contengan calcio. En ese caso, debe utilizarse cefotaxima en su lugar.

• El cloranfenicol puede utilizarse en pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas graves a las penicilinas o cefalosporinas.

La duración del tratamiento de las infecciones meningocócicas suele ser de 5 a 7 días totales de terapia.

Agentes coadyuvantes:

• Esteroides junto con antibióticos para el tratamiento de la meningitis aguda:

  El tratamiento con doxametasona junto con antibióticos justo antes o con la primera dosis de antibióticos iniciales, ha demostrado en adultos proporcionar beneficios en la meningitis de todas las causas, y también puede proporcionar beneficios en la meningitis meningocócica.

  Régimen recomendado: dexametasona 0,15 mg/kg q6h durante 4 días iniciada con o justo antes de la primera dosis de antibióticos.

  No hay beneficio en el tratamiento con dexametasona si se inicia después de la dosis inicial de antibióticos.

  En niños, el uso de esteroides como terapia adyuvante para la meningitis se recomienda de forma rutinaria sólo para
  Meningitis por Haemophilus influenzae tipo B. El uso de esteroides adyuvantes de esta manera se considera controvertido para las infecciones neumocócicas y meningocócicas en niños debido a los datos contradictorios y limitados.

• Esteroides para el reemplazo suprarrenal:

  La terapia fisiológica de esteroides de reemplazo a dosis bajas puede ser beneficiosa en el subconjunto de pacientes que presentan shock e insuficiencia suprarrenal.

  Esto puede aplicarse en particular a los pacientes que presentan meningococemia y el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, caracterizado por una hemorragia suprarrenal que causa insuficiencia suprarrenal y shock.

  Los pacientes con más probabilidades de beneficiarse son aquellos con insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa que ya requieren apoyo vasopresor para la presión arterial.

  Esta práctica varía según el centro y se considera controvertida debido a los informes contradictorios de la literatura. Si se utiliza, los posibles efectos secundarios de las sobreinfecciones, la hiperglucemia y las hemorragias deben vigilarse cuidadosamente y tratarse si se presentan.

Agentes específicamente indicados para las infecciones por N. meningitidis:

Penicilina G:

• 250.000 Unidades/kg/día en dosis divididas IV cada 4-6 horas. Dosis máxima 12 millones de Unidades/día.

Ceftriaxona:

• 75-100 mg/kd/día en dosis divididas IV cada 12-24 horas. Dosis máxima 4 gramos/día.

Cefotaxima:

• 200 mg/kg/día en dosis divididas IV cada 6 horas. Dosis máxima 8 gramos/día.

Cloranfenicol:

• 75-100 mg/kg/día en dosis divididas IV/PO cada 6 horas. Dosis máxima 2 gramos/día.

Agentes que pueden estar indicados empíricamente para pacientes con sospecha de shock séptico o meningitis:

Ampicilina:

• Niños mayores de 7 días: 200-400 mg/kg/día en dosis divididas IV cada 6 horas. Dosis máxima 12 gramos/día.

• Adultos: 150-200 mg/kg/día en dosis divididas IV cada 6 horas. Dosis máxima 12 gramos/día.

Vancomicina:

• Adultos: 45-60 mg/kg/día en dosis divididas IV cada 8-12 horas.

• Niños: 60 mg/kg/día en dosis divididas IV cada 6-8 horas.

Doxiciclina:

• Adultos: 100 mg/dosis IV/PO cada 12 horas.

• Niños: 4,4 mg/kg/día en dosis divididas IV/PO cada 12 horas. Dosis máxima 200 mg/día.

Casos refractarios

Para los casos refractarios de sepsis meningocócica, pueden considerarse varias opciones terapéuticas adicionales:

• Esteroides para el reemplazo suprarrenal:

  El tratamiento fisiológico con dosis bajas de esteroides de reemplazo puede ser beneficioso en el subconjunto de pacientes que presentan shock e insuficiencia suprarrenal.

  Esto puede aplicarse en particular a los pacientes que presentan meningococemia y el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, caracterizado por una hemorragia suprarrenal que causa insuficiencia suprarrenal y shock.

  Los pacientes con más probabilidades de beneficiarse son aquellos con insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa que ya requieren apoyo vasopresor para la presión arterial.

  Esta práctica varía según el centro y se considera controvertida debido a los informes contradictorios de la literatura. Si se utiliza, los posibles efectos secundarios de las sobreinfecciones, la hiperglucemia y las hemorragias deben vigilarse cuidadosamente y tratarse si están presentes.

• La proteína C activada (drotrecogin alfa, Xigris®) puede considerarse sólo para pacientes adultos:

  La administración de proteína C activada ha demostrado en un gran ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes adultos que reduce significativamente la mortalidad en pacientes adultos con sepsis grave.

  La incidencia de hemorragias graves aumentó en aquellos pacientes que recibieron proteína C activada.

  La proteína C activada no debe administrarse a ningún paciente con factores de riesgo de hemorragia de base, incluidos los pacientes con shock meningocócico con evidencia de hemorragia.

  La administración de proteína C activada está contraindicada en pacientes pediátricos debido a la falta de eficacia en los ensayos publicados y al mayor riesgo de eventos hemorrágicos observado en los niños que reciben el tratamiento. En particular, se observó una hemorragia en el SNC con mayor frecuencia en los niños que recibieron drotrecogina alfa.

• Plasmaféresis, hemofiltración, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO):

  Para los pacientes con shock séptico grave o refractario, pueden considerarse tratamientos alternativos como la plasmaféresis, la hemofiltración y la ECMO. Los datos publicados se limitan principalmente a experiencias de un solo centro y no se han realizado ensayos aleatorios y controlados.

Vigilancia, seguimiento y disposición de la enfermedad

Vigilancia y seguimiento

Las infecciones meningocócicas tienen una alta tasa de mortalidad, con una tasa de mortalidad global del 10%.

Para la enfermedad no complicada y no grave, generalmente se espera una rápida mejora. El organismo suele ser exquisitamente sensible a la terapia antibiótica, a menudo con una sola dosis de terapia antibiótica eficaz que hace que los tejidos del cuerpo sean estériles. Los pacientes con meningitis no complicada tienden a mejorar rápidamente, con un retorno a la función normal en cuestión de días.

Los que padecen meningococemia fulminante tienden a tener una peor evolución, a menudo con morbilidad a largo plazo. A diferencia de los pacientes con sólo meningitis, a veces se produce un curso rápidamente progresivo con muerte en cuestión de horas. El daño isquémico grave de la piel o de los tejidos blandos puede conducir a la pérdida de las extremidades o de los dedos.

Las complicaciones específicas que deben tenerse en cuenta son:

• SIADH en el contexto de la meningitis.

• Miocarditis intersticial aguda que conduce a una función miocárdica deprimida, como resultado directo de la meningococemia diseminada.

• Hemorragia suprarrenal que conduce a una insuficiencia suprarrenal y a un shock agravado (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

• Pérdida de audición por meningitis.

• Morbilidad cutánea, de tejidos blandos y musculoesquelética como consecuencia de la necrosis isquémica.

• Síndromes inflamatorios postinfecciosos:

  Secundaria a la deposición de inmunocomplejos.

  Puede dar lugar a artritis, vasculitis, iritis, pericarditis.

  Típicamente ocurre varios días después del inicio de la infección.

  Generalmente se resuelve por sí mismo, la terapia con AINE puede proporcionar beneficios.

Diagnóstico incorrecto

Cuando se está proporcionando una terapia adecuada para la meningococemia y el paciente sigue empeorando, deben considerarse etiologías alternativas que no se están tratando actualmente. Además, aunque es poco frecuente en los Estados Unidos, debe considerarse la resistencia a la penicilina y la alteración de la terapia para incluir ceftriaxona o cefotaxima, si la terapia se inició con penicilina.

Sin embargo, es difícil utilizar el deterioro clínico mientras se recibe la terapia como un único marcador de falta de respuesta debido a un posible diagnóstico incorrecto, ya que muchos pacientes con sepsis meningocócica tienen hipotensión y disfunción de varios sistemas orgánicos en el momento de la presentación, y las tasas de mortalidad siguen siendo altas incluso con la terapia adecuada.

Los nuevos hallazgos clínicos que apoyan un síndrome o enfermedad diferente, o la identificación de un organismo distinto de Neisseria meningitidis a partir de una muestra de diagnóstico, deben hacer que se considere un diagnóstico diferente. En zonas con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas endémica, también debe considerarse ese diagnóstico en el momento de la presentación, y puede estar indicado el tratamiento empírico con doxiciclina.

Los pacientes con meningitis necesitarán exámenes auditivos de seguimiento y exámenes cercanos del desarrollo neurológico. Las tasas de secuelas son menores para la meningitis meningocócica que para otras causas piógenas de meningitis (3-7%).

Los pacientes con isquemia significativa de la piel, los tejidos blandos o las extremidades pueden necesitar un seguimiento con cirujanos ortopédicos o plásticos. Por lo general, se recomienda dejar que las extremidades isquémicas tengan tiempo suficiente para delimitar por sí mismas los tejidos viables de los no viables antes de realizar las amputaciones, con el fin de lograr la máxima recuperación posible de las extremidades.

Los pacientes con una disfunción significativa de los órganos finales (miocarditis, insuficiencia renal aguda) suelen recuperarse completamente, pero algunos pueden necesitar un seguimiento con subespecialistas si persisten los déficits.

Patofisiología

La Neisseria meningitidis son organismos Gram negativos que suelen aparecer como diplococos morfológicamente. Los diplococos pueden tener forma de «grano de café» con hoyuelos donde se juntan.

Las cepas patógenas están rodeadas por una cápsula de polisacáridos que aumenta la virulencia al impedir la fagocitosis. Este es un factor de virulencia especialmente importante para las personas con asplenia funcional o anatómica, deficiencia de complemento y niños pequeños menores de 2 años que producen respuestas de anticuerpos polisacáridos relativamente pobres.

La colonización nasofaríngea con cepas patógenas suele preceder a la infección aguda. Los humanos representan el único reservorio de
Neisseria meningitidis. La infección aguda se produce cuando la colonización nasofaríngea precede a la bacteriemia y a la siembra en sitios secundarios como las meninges.

Puede producirse un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) cuando los meningococos invaden el torrente sanguíneo, secundario a la liberación de endotoxina de lipopolisacárido (LPS), que es un potente promotor de la cascada inflamatoria. La medición de los niveles de LPS puede correlacionarse directamente con la gravedad de la infección y el riesgo de mortalidad en la enfermedad meningocócica.

Esta cascada puede conducir en última instancia al desarrollo de un shock séptico. Además, la coagulopatía intravascular diseminada es frecuente en la infección meningocócica grave, lo que provoca isquemia e infarto en la piel, los tejidos blandos y los órganos internos. La erupción petequial o purpúrica difusa que se observa en asociación con la meningococemia representa la embolización generalizada de los organismos, y con frecuencia pueden verse bacterias viables en la tinción de Gram o en el cultivo tomado directamente de las lesiones cutáneas.

La morbilidad y la mortalidad de la meningitis son típicamente secundarias a la respuesta inflamatoria que se produce en el espacio subaracnoideo y que conduce a un aumento de la presión intracraneal, vasculitis del SNC e isquemia.

Epidemiología

Las infecciones meningocócicas se producen en dos patrones principales: brotes epidémicos o enfermedad endémica. En el caso de los brotes epidémicos, el periodo de aparición de los casos secundarios suele ser corto, con una mediana de 2 días y un rango de 1 a 31 días. En el caso de los casos esporádicos endémicos entre los hogares, la mediana de inicio de los casos secundarios fue de 7 semanas en un estudio, con un rango de 1 a 39 semanas.

Dado el corto inicio de los casos secundarios en los entornos de brotes, la profilaxis inmediata de las personas expuestas al riesgo es fundamental. La tasa de ataque de los contactos domésticos es 500-800 veces superior a la de la población general.

Los cinco principales serogrupos de
N. meningitidis son responsables de la gran mayoría de las infecciones invasivas en todo el mundo, e incluyen los tipos A, B, C, Y y W-135. Se recomienda la vacunación sistemática con una vacuna conjugada de polisacáridos y proteínas dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W-135 para todos los adolescentes y las personas de alto riesgo en los Estados Unidos.

La vacuna actual no eliminará la enfermedad meningocócica, ya que el serogrupo B representa un porcentaje significativo de los casos notificados, y todavía no se dispone de una vacuna autorizada.

En los Estados Unidos, la incidencia anual de la infección meningocócica es de 1/100.000, con la excepción de Oregón, que ha registrado una incidencia anual 4 veces superior a la del resto del país desde principios de la década de 1990.

Otras naciones tienen tasas significativamente más altas, en particular el Reino Unido (donde las tasas de algunos serogrupos han disminuido desde la introducción de la vacunación rutinaria), y el África subsahariana en el «cinturón de la meningitis» que va de este a oeste a través del continente por debajo del desierto, donde se ven comúnmente grandes brotes durante la estación seca. Además, se han notificado brotes entre los grupos musulmanes que asisten a la peregrinación del Hajj.

La edad es el factor de riesgo más importante para la adquisición de la infección meningocócica, siendo los lactantes menores de 1 año los que presentan las mayores tasas de enfermedad, y los niños menores de 5 años los que representan el 35-40% de los casos.

Otros factores de riesgo que pueden ser importantes para la adquisición de la infección meningocócica o de una enfermedad más grave incluyen: deficiencia de complemento, deficiencia de anticuerpos, deficiencia de lectina de unión a manosa, asplenia funcional/anatómica, tabaquismo en el hogar, enfermedad respiratoria viral precedente, pobreza, hacinamiento o cambio de condiciones de vida a una nueva comunidad estrechamente asociada (e.p. ej., estudiantes universitarios de primer año, nuevos reclutas militares).

Pronóstico

Con un tratamiento temprano y agresivo, la mayoría de los pacientes con infección meningocócica se recuperan rápidamente y no sufren secuelas permanentes. Sin embargo, la tasa de mortalidad global de las infecciones meningocócicas sigue siendo alta, aproximadamente del 10%.

La complicación más importante que conduce a la morbilidad a largo plazo de la meningococemia es la posibilidad de pérdida de extremidades y dedos asociada a la púrpura fulminante. Esta complicación puede ocurrir hasta en el 4% de los supervivientes y a menudo afecta a más de una extremidad.

La meningitis por N. meningitidis tiende a producir tasas algo menores de secuelas neurológicas a largo plazo en los supervivientes que otras causas bacterianas comunes, como el neumococo y H. influenzae.

Varios estudios recientes han analizado los resultados a largo plazo en pacientes con infecciones meningocócicas. Una revisión de 33 años de las complicaciones de la infección meningocócica en Dinamarca mostró una tasa global de letalidad del 7,6%, con las mayores tasas de letalidad en los mayores de 50 años (17,9%), y tasas que oscilan entre el 3,5% y el 9,4% en los menores de 50 años.

Las tasas de letalidad fueron más elevadas para los que se presentaron en el hospital el día o después del día de inicio (9,7%) frente a los que se presentaron después de 2-4 días de enfermedad (rango de 0,8% a 2,7%), lo que sugiere que los que tienen una enfermedad más fulminante es probable que se presenten antes en un estado de shock profundo. Otras complicaciones a largo plazo fueron la pérdida de audición en el 1,9%, la epilepsia en el 1,4% y la parálisis cerebral o la plejía de las extremidades en el 0,3%.

Otro estudio de seguimiento a largo plazo de las personas que sobrevivieron al shock séptico meningocócico informó de resultados de secuelas físicas importantes en el 24%, deficiencias neurológicas leves en el 33%, problemas de comportamiento en el 14% y un coeficiente intelectual total inferior a 85 en el 16%. Los pacientes adolescentes con meningococemia fulminante suelen tener infecciones más graves que otros grupos de edad, con mayores tasas de morbilidad.

Una revisión de las complicaciones en estudiantes universitarios de Pensilvania informó de una tasa de mortalidad global del 11%, con un 20% de secuelas físicas permanentes debidas principalmente a isquemia y necrosis tisular. Otro estudio de casos y controles sobre los resultados en adolescentes con enfermedad meningocócica en el Reino Unido informó de que el 57% de los supervivientes tenían secuelas físicas importantes. Los supervivientes también presentaban mayores síntomas depresivos, mayor fatiga, menor apoyo social, mayor reducción de la calidad de vida y menor nivel educativo en comparación con los controles.

Consideraciones especiales para los profesionales de enfermería y de la salud aliados.

La profilaxis inmediata está indicada para los contactos expuestos cuando la infección meningocócica está probada o se sospecha fuertemente.

Recomendaciones para la profilaxis (Libro Rojo, Informe 2009 del Comité de Enfermedades Infecciosas):

Alto riesgo: se recomienda la quimioprofilaxis (contactos estrechos)

• Contacto en el hogar, especialmente con niños menores de 2 años.

• Contacto en guarderías o centros preescolares en cualquier momento durante los 7 días anteriores al inicio de la enfermedad.

• Exposición directa a las secreciones del paciente índice a través de besos o al compartir cepillos de dientes o utensilios para comer, marcadores de contacto social estrecho, en cualquier momento durante 7 días antes del inicio de la enfermedad.

• Resucitación boca a boca, contacto sin protección durante la intubación endotraqueal en cualquier momento 7 días antes del inicio de la enfermedad.

• Ha dormido con frecuencia en la misma vivienda que el paciente índice durante los 7 días anteriores al inicio de la enfermedad.

• Pasajeros sentados directamente al lado del caso índice durante vuelos de aerolíneas de más de 8 horas de duración

Riesgo bajo: no se recomienda la quimioprofilaxis

• Contacto casual: no hay antecedentes de exposición directa a las secreciones orales del paciente índice (p.ej. escuela o trabajo).

• Contacto indirecto: el único contacto es con un contacto de alto riesgo, sin contacto directo con el paciente índice.

• Profesionales sanitarios sin exposición directa a las secreciones orales del paciente.

En brote o clúster

• La quimioprofilaxis para personas que no sean de alto riesgo debe administrarse por vía oral sólo tras consultar con las autoridades locales de salud pública.

Regímenes farmacológicos quimioprofilácticos para lactantes, niños y adultos:

• Rifampicina

  < 1 mes de edad: 5 mg/kg PO q12h x 2 días.

  >= 1 mes de edad: 10 mg/kg (máx. 600 mg) PO q12h x 2 días.

• Ceftriaxona

  < 15 años de edad: 125 mg IM dosis única.

  >= 15 años de edad: 250 mg IM dosis única.

• Ciprofloxacino

  >= 1 mes de edad: 20 mg/kg (máximo 500 mg) PO dosis única.

  No se recomienda de forma rutinaria en niños menores de 18 años, su uso debe estar justificado por el análisis riesgo/beneficio.

• Azitromicina

  10 mg/kg (máx. 500 mg) PO dosis única.

  No se recomienda de forma rutinaria.

¿Cuál es la evidencia?

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