National Institutes of Health Stroke Scale

Mientras se administra el NIHSS es importante que el examinador no entrene o ayude con la tarea asignada. El examinador puede demostrar las órdenes a los pacientes que no pueden comprender las instrucciones verbales, pero la puntuación debe reflejar la propia capacidad del paciente. Es aceptable que el examinador ayude físicamente al paciente a ponerse en posición para comenzar la prueba, pero no debe proporcionar más ayuda mientras el paciente esté intentando completar la tarea. Para cada elemento, el examinador debe puntuar el primer esfuerzo del paciente, y los intentos repetidos no deben afectar a la puntuación del paciente. Existe una excepción a esta regla en la evaluación del lenguaje (ítem 9), en la que debe puntuarse el mejor esfuerzo del paciente.Algunos de los ítems contienen «Puntuaciones de coma por defecto», estas puntuaciones se asignan automáticamente a los pacientes que han obtenido un 3 en el ítem 1a.

1. Nivel de conciencia Nivel de concienciaEditar

La prueba del nivel de conciencia se divide en tres secciones. Los primeros ítems del LOC comprueban la capacidad de respuesta del paciente. El segundo ítem del LOC se basa en la capacidad del paciente para responder a las preguntas que le presenta verbalmente el examinador. La última subsección del LOC se basa en la capacidad del paciente de seguir órdenes verbales para realizar tareas sencillas. Aunque este ítem está dividido en tres partes, cada subsección se suma a la puntuación final como si fuera un ítem propio.

A) Capacidad de respuesta del COLEditar

Las puntuaciones para este ítem las asigna un médico basándose en los estímulos necesarios para despertar al paciente. El examinador debe evaluar primero si el paciente está completamente alerta a su entorno. Si el paciente no está completamente alerta, el examinador debe intentar un estímulo verbal para despertarlo. El fracaso de los estímulos verbales indica un intento de despertar al paciente mediante estímulos físicos repetidos. Si ninguno de estos estímulos consigue provocar una respuesta, el paciente puede considerarse totalmente insensible.

Notas

• Si los pacientes puntúan un 3 en este factor, deben utilizarse las puntuaciones de coma por defecto cuando corresponda

B) Preguntas de LOCEdit

Se pregunta verbalmente al paciente su edad y el nombre del mes actual.

Notas

• Puntuación por defecto del coma: 2
• El paciente debe responder cada pregunta 100% correctamente sin ayuda para obtener crédito
• Los pacientes que no pueden hablar se les permite escribir la respuesta
• Los pacientes afásicos o en estado de estupor que no pueden entender las órdenes reciben una puntuación de 2
• Los pacientes que no pueden hablar debido a un traumatismo, disartria, barrera lingüística, o intubación reciben una puntuación de 1

C) Comandos LOCEditar

Se le indica al paciente que primero abra y cierre los ojos y luego agarre y suelte la mano

Notas

• Los comandos sólo pueden repetirse una vez.
• La orden de agarre de manos puede sustituirse por cualquier otra orden simple de un paso si el paciente no puede utilizar sus manos.
• Se considera que el intento del paciente es exitoso si se realiza un intento pero es incompleto debido a la debilidad
• Si el paciente no entiende la orden, se le puede demostrar visualmente la orden sin que ello repercuta en su puntuación
• Los pacientes con traumatismos, amputaciones u otros impedimentos físicos pueden recibir otras órdenes simples de un paso si estas órdenes no son apropiadas

2. Movimiento horizontal de los ojos Movimiento ocular horizontalEditar

Evalúa la capacidad del paciente para seguir un bolígrafo o un dedo de lado a lado sólo con los ojos. Está diseñado para evaluar la capacidad motora de mirar hacia el hemisferio opuesto a la lesión. Este elemento se evalúa porque la desviación ocular conjugada (CED) está presente en aproximadamente el 20% de los casos de accidente cerebrovascular. La CED es más común en los accidentes cerebrovasculares del hemisferio derecho y típicamente en las lesiones que afectan a los ganglios basales y a la corteza temporoparietal. Los daños en estas áreas pueden provocar una disminución de la atención espacial y del control de los movimientos oculares.

Notas

• Si el paciente es incapaz de seguir la orden de seguir un objeto, el investigador puede establecer contacto visual con el paciente y luego moverse de lado a lado. La parálisis de la mirada del paciente puede entonces evaluarse por su capacidad de mantener el contacto visual.
• Si el paciente es incapaz de seguir ninguna orden, evalúe el movimiento horizontal del ojo mediante la maniobra oculocefálica. Esto se hace girando manualmente la cabeza del paciente desde la línea media hacia un lado y evaluando el reflejo ocular para volver a la posición de la línea media.
• Si el paciente tiene una paresia nerviosa periférica aislada asigne una puntuación de 1

3. Prueba del campo visualEditar

Evaluar la visión del paciente en cada campo visual. Se prueba cada ojo individualmente, cubriendo un ojo y luego el otro. Cada cuadrante superior e inferior se prueba pidiendo al paciente que indique cuántos dedos presenta el investigador en cada cuadrante. El investigador debe instruir al paciente para que mantenga el contacto visual a lo largo de esta prueba, y no permitir que el paciente vuelva a enfocar hacia cada estímulo. Con el primer ojo cubierto, coloque un número aleatorio de dedos en cada cuadrante y pregunte al paciente cuántos dedos se presentan. Repita esta prueba para el ojo opuesto.

Notas

• Si el paciente no habla, se le puede permitir responder levantando el número de dedos que el investigador le presenta
• Si el paciente no responde, se pueden probar los campos visuales mediante amenaza visual (el investigador mueve un objeto hacia el ojo y observa la respuesta del paciente, teniendo cuidado de no desencadenar el reflejo corneal con el movimiento del aire).

4. Parálisis facialEditar

La parálisis facial es una parálisis parcial o completa de partes de la cara. Normalmente esta parálisis es más pronunciada en la mitad inferior de un lado de la cara. Sin embargo, dependiendo de la localización de la lesión, la parálisis puede estar presente en otras regiones faciales. Al inspeccionar la simetría de cada expresión facial, el examinador debe indicar al paciente que muestre sus dientes (o encías). En segundo lugar, debe pedir al paciente que cierre los ojos con la mayor fuerza posible. Después de volver a abrir los ojos, se le indica al paciente que levante las cejas.

Nota

• Si el paciente es incapaz de entender las órdenes verbales, se le deben demostrar las instrucciones.
• Los pacientes incapaces de comprender una orden pueden probarse aplicando un estímulo nocivo y observando si hay parálisis en la mueca resultante.

5. Brazo motorEditar

Con la palma de la mano hacia abajo, haga que el paciente extienda un brazo 90 grados hacia el frente si el paciente está sentado, y 45 grados hacia el frente si el paciente está acostado. Si es necesario, ayude al paciente a colocarse en la posición correcta. En cuanto el brazo del paciente esté en posición, el investigador debe empezar a contar verbalmente desde 10 mientras cuenta simultáneamente hacia abajo con sus dedos a la vista del paciente. Observe para detectar cualquier desplazamiento del brazo hacia abajo antes de que finalicen los 10 segundos. El movimiento hacia abajo que se produzca directamente después de que el investigador coloque el brazo del paciente en posición no debe considerarse deriva hacia abajo. Repita esta prueba para el brazo opuesto. Este ítem debe ser puntuado para el brazo derecho e izquierdo individualmente, denotado como ítem 5a y 5b.

Notas

• Puntuación del coma por defecto: 8
• Prueba el brazo no paralizado primero si es aplicable
• La puntuación debe registrarse para cada brazo por separado, lo que resulta en una puntuación potencial máxima de 8.
• La evaluación de la motricidad del brazo debe omitirse en el caso de un amputado, sin embargo, debe anotarse en la puntuación de la amputación.
• Si el paciente es incapaz de entender las órdenes, el investigador debe dar las instrucciones mediante una demostración

6. Pierna motoraEditar

Con el paciente en posición supina, se coloca una pierna 30 grados por encima de la horizontal. En cuanto la pierna del paciente esté en posición, el investigador debe empezar a contar verbalmente desde 5 mientras cuenta simultáneamente hacia abajo con sus dedos a la vista del paciente. Observe cualquier desplazamiento de la pierna hacia abajo antes de que finalicen los 5 segundos. El movimiento hacia abajo que se produzca directamente después de que el investigador coloque la pierna del paciente en posición no debe considerarse deriva hacia abajo. Repita esta prueba con la pierna contraria. Las puntuaciones de esta sección deben registrarse por separado como 6a y 6b para las piernas izquierda y derecha respectivamente.

Notas

• Puntuación del coma por defecto: 8
• Se realiza para cada pierna, indicando una puntuación máxima posible de 8
• Prueba de la pierna no paralizada primero si procede
• La evaluación de la pierna motora debe omitirse en el caso de un amputado, sin embargo, debe hacerse una nota en los registros de puntuación
• Si el paciente es incapaz de entender las órdenes, el investigador debe dar las instrucciones mediante una demostración

7. Ataxia de las extremidadesEditar

Esta prueba para la presencia de una lesión cerebelosa unilateral, y distingue una diferencia entre la debilidad general y la incoordinación. Se debe instruir al paciente para que primero toque con su dedo el dedo del examinador y luego mueva ese dedo de vuelta a su nariz, repita este movimiento 3-4 veces para cada mano. A continuación, el paciente deberá mover el talón hacia arriba y hacia abajo de la espinilla de la pierna contraria. Esta prueba debe repetirse también para la otra pierna.

Notas

• Si hay debilidad significativa, la puntuación es 0
• Si el paciente es incapaz de entender órdenes o mover extremidades, puntúe 0
• Los ojos del paciente deben permanecer abiertos durante toda esta sección
• Si procede, pruebe primero el lado no parético

8. SensoryEdit

La prueba sensorial se realiza mediante pinchazos en la parte proximal de las cuatro extremidades. Mientras se aplican los pinchazos, el investigador debe preguntar si el paciente siente o no los pinchazos, y si los siente de forma diferente en un lado en comparación con el otro.

Notas

• Puntuación del coma por defecto: 2
• El investigador debe asegurarse de que la pérdida sensorial que se detecta es consecuencia del ictus, por lo que debe probar múltiples puntos del cuerpo.
• Para los pacientes incapaces de comprender las instrucciones, el pinchazo puede sustituirse por un estímulo nocivo y la mueca puede juzgarse para determinar la puntuación sensorial.

9. LenguajeEditar

Este ítem mide las habilidades lingüísticas del paciente. Después de completar los ítems 1-8 es probable que el investigador haya obtenido una aproximación de las habilidades lingüísticas del paciente; sin embargo, es importante confirmar esta medición en este momento. La escala de apoplejía incluye una imagen de un escenario, una lista de frases sencillas, una figura de objetos variados al azar y una lista de palabras. Se debe pedir al paciente que explique el escenario representado en la primera figura. A continuación, debe leer la lista de frases y nombrar cada uno de los objetos representados en la siguiente figura. La puntuación de este ítem debe basarse tanto en los resultados de la prueba realizada en este ítem como en las habilidades lingüísticas demostradas hasta este punto de la escala de apoplejía.

Notas

• Puntuación del coma por defecto: 3
• Se debe pedir a los pacientes con pérdida visual que identifiquen los objetos colocados en sus manos
• Esta es una excepción para registrar sólo el primer intento del paciente. En este ítem se deben registrar las mejores habilidades lingüísticas del paciente

10. SpeechEdit

La disartria es la falta de habilidades motoras necesarias para producir un habla comprensible. La disartria es un problema estrictamente motor, y no está relacionado con la capacidad del paciente para comprender el habla. Los accidentes cerebrovasculares que causan disartria suelen afectar a zonas como las regiones opercular anterior, prefrontal medial y premotora, y cingulada anterior. Estas regiones cerebrales son vitales para coordinar el control motor de la lengua, la garganta, los labios y los pulmones. Para realizar este ítem se pide al paciente que lea de la lista de palabras proporcionada con la escala de apoplejía mientras el examinador observa la articulación y la claridad del habla del paciente.

Notas

• Puntuación del coma por defecto:2
• Un paciente intubado no debe ser puntuado en este ítem, en su lugar anotar la situación en los documentos de puntuación.

11. Extinción e inatenciónEditar

Es posible que el examinador haya obtenido suficiente información sobre este ítem en los ítems 1-10 para puntuar adecuadamente al paciente. Sin embargo, si existe alguna ambigüedad, el examinador debe probar este ítem mediante una técnica denominada «doble estimulación simultánea». Para ello, el paciente debe cerrar los ojos y pedirle que identifique el lado en el que le toca el examinador. Durante este tiempo, el examinador alterna entre tocar al paciente en el lado derecho y en el izquierdo. A continuación, el examinador toca al paciente en ambos lados al mismo tiempo. Esto debe repetirse en la cara, los brazos y las piernas del paciente. Para comprobar la extinción de la visión, el examinador debe sostener un dedo delante de cada uno de los ojos del paciente y pedirle que determine qué dedo se mueve o si se mueven ambos. A continuación, el examinador debe alternar entre el movimiento de cada dedo y el movimiento de ambos dedos al mismo tiempo.

Notas

• Puntuación del coma por defecto: 2
• Paciente con pérdida de visión severa que identifica correctamente el resto de estímulos puntúa un 0