AMA Journal of Ethics

Abstract

Crisis Pregnancy Centers zijn organisaties die proberen vrouwen met een onbedoelde zwangerschap die een abortus zouden overwegen, op te vangen. Hun missie is om abortussen te voorkomen door vrouwen ervan te overtuigen dat adoptie of ouderschap een betere optie is. Zij proberen de indruk te wekken dat zij klinische centra zijn, die legitieme medische diensten en advies aanbieden, maar zij zijn vrijgesteld van regelgevend, vergunningverlenend en geloofwaardig toezicht dat van toepassing is op gezondheidszorginstellingen. Omdat de religieuze ideologie van de eigenaars en werknemers van deze centra voorrang heeft op de gezondheid en het welzijn van de vrouwen die zorg zoeken in deze centra, krijgen vrouwen geen uitgebreide, accurate, op bewijs gebaseerde klinische informatie over alle beschikbare opties. Hoewel crisiszwangerschapscentra bescherming genieten op grond van het Eerste Amendement, moet hun verspreiding van onjuiste informatie worden beschouwd als een ethische schending die de gezondheid van vrouwen ondermijnt.

Wat zijn crisiszwangerschapscentra?

Rijd op een willekeurige snelweg in Amerika, en je ziet misschien een bordje: “Zwanger? Bang? Bel 1-800-555-5555.” Meestal zijn deze borden reclame voor crisiszwangerschapscentra (CPC’s). CPC’s, soms bekend als “pregnancy resource centers,” “pregnancy care centers,” “pregnancy support centers,” of gewoon “zwangerschapscentra”, zijn organisaties die proberen vrouwen met een onbedoelde of “crisis” zwangerschap die een abortus zouden kunnen overwegen te onderscheppen. Hun missie is meestal om abortussen te voorkomen door vrouwen ervan te overtuigen dat adoptie of ouderschap een betere optie is. Een van de eerste CPC’s werd in 1967 in Hawaii geopend. De meeste CPC’s zijn religieus georiënteerd en de meeste zijn aangesloten bij een netwerk of overkoepelende organisatie zoals Birthright International, Care Net, Heartbeat International, of het National Institute of Family and Life Advocates. Deze overkoepelende organisaties bieden juridische ondersteuning, echotraining en andere diensten aan CPC’s. Met een geschat aantal van 1.969 bij het netwerk aangesloten CPC’s in de VS in 2010, overtreffen CPC’s de abortusklinieken, die geschat werden op 327 in 2011. Veel staatsoverheden financieren CPC’s via mechanismen zoals “Choose Life” speciale nummerplaten en subsidies, en velen ontvangen ook federale financiering.

In dit artikel zullen we betogen dat zowel het gebrek aan patiëntgerichte zorg als misleidende praktijken CPC’s onethisch maken. We zullen eerst de discrepantie belichten tussen het gebrek aan normen voor de kwaliteit van de zorg die door CPC’s wordt geleverd en de ontelbare beperkingen die aan abortusklinieken worden opgelegd. Daarna tonen we aan dat CPC’s de principes van de medische ethiek schenden, ondanks het feit dat ze pretenderen medisch advies te geven. Ten slotte zullen we juridische uitdagingen voor CPC’s bekijken, waaronder een aanstaande zaak voor het Hooggerechtshof, en uitdagingen op het gebied van regelgeving in een industrie die probeert te worden gezien als het verlenen van gezondheidszorg en tegelijkertijd probeert te ontsnappen aan de noodzaak om te worden gehouden aan evidence-based normen voor de zorg voor vrouwen met onverwachte zwangerschappen.

Wat doen Crisis Pregnancy Centers?

Wat misschien niet meteen duidelijk is voor iemand die hulp zoekt in een CPC, is dat deze centra een uitgesproken anti-abortus benadering van zwangerschap hanteren, in die zin dat onbedoelde of “crisis “zwangerschappen twee levensvatbare opties hebben, adoptie of ouderschap. Meerdere “undercover” of “secret shopper” onderzoeken van CPC’s en gedetailleerde reviews van het promotiemateriaal en de websites van de centra onthullen dat deze centra de indruk wekken medische klinieken te zijn of medische expertise te hebben. Vaak in neutraal klinkende bewoordingen bieden deze centra aan vrouwen te helpen met gratis zwangerschapstests, echografieën, tests op seksueel overdraagbare aandoeningen en advies over “alle opties” voor zwangerschap. Bovendien worden zwangere vrouwen vaak middelen aangeboden zoals zwangerschapskleding, luiers en opvoedingscursussen. Deze centra bieden vaak aan om een “zwangerschapsverificatieformulier” af te geven, dat vrouwen kunnen gebruiken om zich in te schrijven voor prenatale zorg of om overheidshulp aan te vragen voor medische zorg (b.v. Medicaid of het Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children).

CPC’s ontmoedigen in de regel niet alleen abortus, maar weigeren ook om door te verwijzen naar abortusklinieken, hoewel ze vaak “counseling” geven over “de gevaren van seksuele activiteit voor het huwelijk”. Vrouwen die een CPC bezoeken realiseren zich meestal niet dat ze zich niet in een abortuskliniek bevinden en zijn verbaasd te ontdekken dat abortus in deze centra niet als een optie wordt beschouwd. Als gynaecologen hebben we verschillende ontevreden patiënten gehad die teleurgesteld waren en zich bedrogen voelden door de zorg die ze in CPC’s hadden ontvangen.

Argumenten tegen Crisis Pregnancy Centers

CPC’s hebben kritiek gekregen van wetgevers, artsen, geleerden en reproductieve rechtenorganisaties voor veel van hun praktijken . Zij streven ernaar om over te komen als locaties die klinische diensten en onbevooroordeeld advies aanbieden. Lekenvrijwilligers die geen gediplomeerde clinici zijn bij CPCs dragen vaak witte jassen en zien vrouwen in onderzoekskamers. Ze pretenderen ook medisch advies te geven over een verscheidenheid van onderwerpen, waaronder seksueel overdraagbare infecties, vroege zwangerschap en abortus. Omdat de centra soms in de buurt van abortusklinieken zijn gevestigd en namen en logo’s hebben die lijken op die van abortusklinieken in de buurt, kunnen vrouwen zich daar per abuis laten behandelen in plaats van in de beoogde kliniek. De centra proberen zich ook te richten op vrouwen die het meest geneigd zijn om een abortus te laten uitvoeren, met name vrouwen met een laag inkomen en gekleurde vrouwen. Deze strategische praktijken lijken ontworpen om abortuskliniekcliënten te misleiden.

Ondanks het feit dat ze eruit zien als legitieme klinieken, hebben de meeste CPC’s geen vergunning en hun medewerkers zijn geen gediplomeerde medische professionals. CPC’s die geen vergunning hebben, kunnen wettelijk niet worden gehouden aan de privacybepalingen van de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), wat kan leiden tot schendingen van de privacy van klanten. Zo kan het gebeuren dat informatie over cliënten niet vertrouwelijk wordt behandeld en dat informatie over zwangerschap of abortusplannen wordt gedeeld met mensen buiten de kliniek. Sommige consultatiebureaus hebben een “Commitment of Care and Competence” verklaring aangenomen die door overkoepelende organisaties wordt verstrekt, zoals Heartbeat International en Care Net . Deze verklaring bevat bepalingen over de vertrouwelijkheid van de patiënt en nauwkeurige klinische informatie; echter, de aanneming van deze richtlijnen is optioneel en de naleving ervan is niet gereguleerd of afgedwongen.

Misschien wel het meest zorgwekkend, ongeacht of een bepaalde locatie een vergunning heeft, CPC’s houden zich bezig met counseling die misleidend of onjuist is . Ondanks beweringen van het tegendeel, voldoen deze centra niet aan de norm van patiëntgerichte, kwalitatief hoogstaande medische zorg . De counseling over abortus en anticonceptie door de SCB’s valt buiten de aanvaarde medische normen en richtlijnen voor het verstrekken van op bewijs gebaseerde informatie en behandelingsopties. Zo suggereren de consultatiebureaus vaak dat er een verband bestaat tussen abortus en latere ernstige psychische problemen, terwijl meerdere studies deze bewering ontkracht hebben. Op dezelfde manier citeren centra ontkrachte literatuur die een verband aantoont tussen abortus en borstkanker. Hoewel is aangetoond dat abortus veiliger is dan een bevalling, wordt het afgeschilderd als een gevaarlijke of zelfs dodelijke procedure.

In tegenstelling tot de bewering van veel CPC’s dat zij uitgebreide diensten verlenen en vrouwen “alle opties” bieden, bieden de meeste van deze centra geen uitgebreide reproductieve gezondheidszorg voor vrouwen, abortuszorg of verwijzingen voor abortus. CPC’s hebben bijvoorbeeld de neiging om de discussie over anticonceptie te vermijden en de rol van condooms bij het voorkomen van seksueel overdraagbare infecties af te wijzen.

Are Crisis Pregnancy Centers Legal?

De vraag of CPC’s “legaal” zijn, is gecompliceerd. De centra hebben geen regulerend toezicht, omdat het geen medische praktijken zijn en geen geld vragen voor hun diensten. Dit stelt hen niet alleen vrij van wetten en statuten die specifiek zijn voor medische klinieken, maar ook van de verordeningen van de Federal Trade Commission of de staat die van toepassing zijn op commerciële ondernemingen. Hun praktijken worden geacht te vallen onder de classificatie van vrije meningsuiting, die door het Eerste Amendement wordt beschermd. Dit maakt hen veel moeilijker te reguleren en biedt hen een maas in de wet om controle te vermijden terwijl ze informatie verstrekken die niet voldoet aan de medische normen voor zorg.

Meerdere, grotendeels onsuccesvolle juridische uitdagingen zijn aangegaan tegen CPC’s, voornamelijk in de vorm van lokale verordeningen die hen verplichten bekend te maken dat ze geen medische centra zijn en dat ze niet doorverwijzen voor abortus . Een opmerkelijke uitzondering is de Reproductive FACT Act in Californië, die van CPC’s verlangt dat zij informatie aanbieden over waar cliënten terecht kunnen voor een volledig pakket van goedkope of gratis reproductieve gezondheidsdiensten. CPC’s die geen arts in dienst hebben, moeten ook hun niet-vergunde status bekendmaken. Deze wet werd gehandhaafd door het Hof van Beroep van het Negende Circuit in oktober 2016 , maar het zal waarschijnlijk worden gehoord voor het Hooggerechtshof in maart 2018 . Een uitspraak van het Hooggerechtshof ten gunste van CPC’s zou de inspanningen om misleidende praktijken in te perken definitief kunnen belemmeren door ze als vrije meningsuiting te beschouwen. Dit zou onrechtvaardig zijn vanwege de schade die vrouwen ondervinden door onjuiste informatieverstrekking en doordat een organisatie zich niet houdt aan regelgeving zoals HIPAA. Het aanvragen van een abortus is tijdgevoelig; het verstrekken van onjuiste informatie veroorzaakt vertragingen die kunnen leiden tot hogere kosten en risico’s of zelfs het niet kunnen krijgen van zorg . De veiligheid en het welzijn van vrouwen die een abortus of andere reproductieve gezondheidszorg zoeken, moeten voorrang hebben op de vrijheid van meningsuiting, vooral wanneer de uitoefening van dat recht patiënten kan schaden.

In schril contrast hiermee, ondanks het feit dat ze geen federale en vaak geen staatsfinanciering ontvangen, worden abortusklinieken geconfronteerd met steeds hogere wettelijke barrières . Abortusklinieken zijn streng gereguleerd, en de abortuspraktijk wordt vaak beperkt door wachttijden, zwangerschapsleeftijdsgrenzen en gerichte regulering van abortusaanbieders (TRAP) wetten . Bovendien vereisen verschillende staten medisch onnauwkeurige scripts en counseling die de vrije meningsuiting van abortusaanbieders niet beschermen . In North Carolina, waar wij praktiseren, vereist de staat gerichte counseling, en geïnformeerde toestemming moet 24 uur voorafgaand aan een abortusprocedure worden gegeven . Deze verplichte counseling omvat informatie over hoe vrouwen real-time beelden van de foetus kunnen zien en de hartslag kunnen horen via een bureau dat deze dienst gratis aanbiedt; met andere woorden, professionals in de gezondheidszorg moeten vrouwen die een abortus willen laten uitvoeren, op de hoogte stellen van het bestaan van CPC’s.

Zijn Crisis Pregnancy Centers onethisch?

Omdat CPC’s pretenderen medisch advies en medische zorg te bieden, lijkt het redelijk om te verwachten dat zij zich houden aan medisch-ethische principes. Vier fundamentele principes worden algemeen erkend als leidraad voor de praktijk: weldadigheid, niet-weldadigheid, respect voor autonomie, en rechtvaardigheid. Beneficence vereist dat de behandeling en de zorg meer goed dan kwaad doen; dat de voordelen opwegen tegen de risico’s, en dat het grotere goed voor de patiënt wordt gehandhaafd. Het verstrekken van onnauwkeurige en misleidende informatie is in strijd met het principe van weldoenendheid omdat het niet patiëntgericht is en niet volledig rekening houdt met het welzijn van de patiënt. Anti-abortus ideologie gaat dus boven de behoeften, waarden en voorkeuren van de vrouw die om zorg vraagt. Respect voor autonomie komt evenmin tot uitdrukking, omdat een sleutelcomponent van autonomie het hebben van de informatie is die nodig is om een geïnformeerde beslissing te nemen en de mogelijkheid om medische beslissingen te nemen zonder dwang. Nogmaals, door ideologie boven nauwkeurige en uitgebreide counseling te stellen, schenden CPC’s het respect voor de autonomie van een vrouw door haar niet de instrumenten te geven die nodig zijn om de beslissing te nemen die het beste is voor haar leven en omstandigheden.

Nonmaleficence, of het idee dat professionals in de gezondheidszorg “geen kwaad mogen doen”, wordt op meerdere manieren geschonden door CPC’s. Ten eerste, omdat deze centra vrouwen kunnen vertellen dat ze “genoeg tijd” hebben om een abortus te ondergaan, kunnen ze de toegang tot abortus vertragen, wat ertoe kan leiden dat vrouwen de zwangerschapsleeftijdskortingsdatum voor abortus in een bepaalde staat missen; vrouwen blootstellen aan meer betrokken en enigszins riskantere procedures bij hogere zwangerschapsleeftijden; of ertoe leiden dat vrouwen de kans op een abortus helemaal missen . Ten tweede zou onjuiste of misleidende informatie over anticonceptie, condooms en abortus kunnen leiden tot onnodige angst of het niet gebruiken van maatregelen die beschermen tegen seksueel overdraagbare infecties .

Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid brengen deze centra vrouwen in gevaar door medische bewijzen verkeerd te interpreteren en voor te stellen. Staten keuren deze centra impliciet goed wanneer zij er steun aan verlenen. Vrouwen worden in een moeilijke positie gebracht wanneer ze door een verwarrend landschap moeten navigeren: abortus is veilig en legaal in elke staat, maar sommige staten steunen en promoten centra die onjuiste informatie over abortus verstrekken. Deze tegenstrijdige boodschappen veronderstellen een niveau van verfijning van de kant van de patiënten – dat zij het politieke landschap begrijpen dat ten grondslag ligt aan het abortusdebat en dat zij in staat zijn om geïnformeerde, autonome beslissingen te nemen ondanks de verkeerde informatie die zij krijgen.

Distributieve rechtvaardigheid veronderstelt een eerlijke verdeling van middelen. In het kader van de SCB’s wordt de rechtvaardigheid geschonden wanneer vrouwen niet op de hoogte worden gebracht van de beschikbaarheid van abortusdiensten en de toegang tot abortus bijgevolg wordt belemmerd. Bovendien zijn SCB’s vaak gericht op vrouwen met een laag inkomen, gekleurde vrouwen, adolescenten en vrouwen met minder formele opleiding. Door de toegang tot abortus te belemmeren door vertragingen, kosten of andere tactieken, kunnen SCB’s raciale, etnische en sociaaleconomische ongelijkheden in de hand werken. Verschillende factoren dragen bij tot de wens van vrouwen om een zwangerschap af te breken, waaronder economische overwegingen, de noodzaak om andere kinderen op te voeden, relationele factoren, professionele aspiraties, en onderwijsdoelen. Degenen die niet in staat zijn om een abortus te verkrijgen, hebben wellicht minder kans om ambitieuze doelen te hebben en te bereiken, die van invloed zijn op het algehele welzijn, en zijn blootgesteld aan het grotere gezondheidsrisico van het uitdragen van een zwangerschap tot het einde. CPC’s worden vaak bemand door lekenvrijwilligers, maar veel CPC’s hebben vrijwilligers die gediplomeerde medische professionals zijn, zoals verpleegkundigen, artsen en echografisten. Zelfs in hun hoedanigheid van vrijwilliger moeten beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg zich houden aan de ethische normen van hun beroep. Het is minder duidelijk wat de normen voor het verlenen van ethische zorg moeten zijn voor lekenvrijwilligers. Gezien het feit dat de federale overheid en 14 staten de SCB’s financieren, mogen de belastingbetalers echter verwachten dat alle vrijwilligers zich aan de aanvaarde medische ethische normen houden wanneer zij advies verstrekken over gezondheidszorg.

Naar een meer ethische benadering

Als non-profitorganisaties hebben CPC’s bestaansrecht. Zij kunnen inderdaad een waardevolle hulpbron zijn voor sommige vrouwen, vooral voor hen die materiële steun zoeken voor een zwangerschap die zij willen voortzetten. Maar, zoals we hebben gezien, gebruiken ze ook dubieuze communicatiestrategieën-het achterhouden van informatie over abortusverwijzing, niet transparant zijn over klinisch en ethisch relevante details, of opruiende taal gebruiken om vrouwen bang te maken en hen te ontmoedigen om een abortus te ondergaan.

Eerlijke informatie over het perspectief van waaruit zij advies en steun geven, naast openhartige erkenning van hun beperkingen, is essentieel voor deze centra om vrouwen een ethische dienst te verlenen. Voor geen enkele andere medische procedure zou iemand die geen beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg is, gedetailleerd advies willen geven over de risico’s van de procedure. De abortuscentra zouden duidelijke reclame moeten maken en geen misleidende en onjuiste informatie over abortus mogen verstrekken. Een duidelijke erkenning dat er geen verwijzingen naar abortus zullen worden gemaakt, zou ook een stap in de goede richting zijn. Totdat belastingbetalers er zeker van kunnen zijn dat deze centra voldoen aan de ethische normen van erkende medische faciliteiten, degelijk medisch advies bieden en niet tot schade leiden, moeten staten afzien van het direct of indirect financieren van deze centra.

Ten slotte moeten professionals in de gezondheidszorg zich bewust zijn van het bestaan van CPC’s en alert zijn op de schade die ze kunnen veroorzaken. Omdat huisartsen die te maken krijgen met zwangerschapsdiagnoses zich misschien niet op hun gemak voelen bij het adviseren over opties, moeten zij zichzelf informeren over waar vrouwen ter plaatse uitgebreide reproductieve gezondheidszorg kunnen krijgen om te voorkomen dat vrouwen die een abortus overwegen worden doorverwezen naar CPC’s. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten ook wetten ondersteunen, zoals die van Californië, die CPC’s reguleren door te voorkomen dat ze vrouwen die een abortus overwegen cruciale informatie over de beschikbaarheid van abortus onthouden.