PCL Avulsiefracturen
Avulsiefracturen van het PCL zijn zeldzaam, en de behandelingsopties hangen af van het type en de grootte van de fractuur, de verplaatsing, de comminutie en de oriëntatie van het fragment.52,88 Deze letsels komen typisch voor ter hoogte van de tibiale aanhechting en kunnen ofwel een klein gebied aan de posterieure regio van de aanhechting omvatten of een groot gebied dat zich anterieur en buiten de PCL aanhechting uitstrekt. Griffith en collega’s52 meldden dat bij alle 19 patiënten met een volgroeid skelet in hun serie PCL avulsiefracturen het volledige aanhechtingsgebied was avulsief. De avulsiefractuur is meestal duidelijk op routine röntgenfoto’s. Soms is een computertomografiescan nodig om de omvang van het breukpatroon te bepalen bij grote avulsiefracturen die tot in het gewricht reiken.16,52 Clanton en collega’s25 rapporteerden over het belang van de diagnose van ligamentletsels bij kinderen en noteerden twee PCL avulsies van het femur die een open operatieve reductie en fixatie met hechtingen ondergingen. Mayer en Micheli85 rapporteerden over één geval van een avulsie van een PCL femorale aanhechting die gepaard ging met posterolaterale instabiliteit als gevolg van een hyperextensie letselmechanisme. Deze auteurs meldden dat avulsie- of peel-off PCL-letsels op de femorale plaats zeldzaam waren in de literatuur.
Patiënten met kleine, partiële PCL-avulsiefracturen, met een negatieve posterieure translatietest bij 90° knieflexie, worden in een brace gehouden die in volledige extensie is vergrendeld en gedurende 4 weken gedeeltelijk gewichtdragend blijft om genezing mogelijk te maken. De brace wordt verwijderd voor een lichte range of motion (vermijden van posterieure tibiale translatie) en quadricepsoefeningen zoals beschreven in Hoofdstuk 23, Revalidatie van posterieure kruisband- en Posterolaterale Reconstructieve Procedures. In het algemeen is de prognose voor genezing en PCL-functie in deze gevallen goed tot uitstekend.163
Volledige avulsie van de PCL-aanhechting aan het scheenbeen en, minder vaak, aan de femorale aanhechting121,127 (peel-off avulsie) met posterieure tibiale subluxatie, is een indicatie voor chirurgische reparatie. Talrijke auteurs hebben gunstige klinische resultaten gemeld met de open reductie en interne fixatie van avulsiefracturen van de PCL op de plaats van aanhechting aan het tibiair.62,88,150 Inoue en medewerkers62 hebben verslag gedaan van 31 patiënten die gedurende 2 tot 8 jaar werden gevolgd, met goede resultaten en geringe verschillen van de ene zijde naar de andere (<5 mm, KT-2000) na de operatie. De auteurs meldden dat de meerderheid van de knieën een milde residuele posterieure knieverplaatsing vertoonde (gemiddeld, 3,0 mm). Samen met de tibiale avulsie kan een abnormale MRI-signaalintensiteit worden waargenomen binnen de PCL-vezels, wat wijst op een gedeeltelijke scheuring.
Er zijn een aantal artroscopische technieken gemeld voor PCL tibiale avulsieletsels.16,32,69,139 Kim en collega’s69 rapporteerden de uitkomst van 14 knieën met een avulsiefractuur van de PCL aan de tibiale aanhechting. De artroscoop werd door het posteromediale portaal geplaatst en een plastieken schede met waterdicht diafragma werd door het posterolaterale portaal geleid. Het anteromediale portaal werd indien nodig gebruikt. Een groot botfragment werd gefixeerd met één of twee transtibiale gekanuleerde schroeven die vanuit de tibia anterior werden geplaatst nadat het botfragment was verkleind en met pinnen werd vastgehouden. Kleine botfragmenten werden gefixeerd met meerdere hechtingen via enkele of dubbele tibiale tunnels. Het postoperatieve programma omvatte een lange been scharnierende brace vergrendeld in volledige extensie gedurende 3 weken. Daarna werd de knie weer bewogen met de brace in volledige extensie om te kunnen lopen. De brace werd na 8 weken verwijderd. De auteurs meldden dat alle avulsiefracturen genezen waren. De 12 knieën die in de acute fase een operatieve reductie en fixatie ondergingen, vertoonden slechts een spoor van posterieure instabiliteit met stressradiografieën die tussen 1,2 en 3,5 mm residuele posterieure verplaatsing maten bij 90° knieflexie. Bij 2 patiënten die later geopereerd werden, bedroeg de residuele verplaatsing 3,3 en 4,1 mm.
Shino en collega’s139 rapporteerden over zes knieën die arthroscopische fixatie ondergingen van een PCL tibialis bot avulsie. Fixatie werd bereikt met een enkele gekanuleerde schroef of door hechtdraadfixatie bij gecomminueerde letsels. Een pull-out knoop werd ingebracht via het posteromediale portaal en de hechtingen werden door twee tibiale boorgaten geleid en aan het anterieure aspect van de tibia vastgebonden.
In de studie van Kim en collega’s,69 ontwikkelde zich postoperatieve artrofibrose in 3 van de 14 knieën, wat het eindresultaat in het gedrang bracht. De auteurs concludeerden dat PCL avulsiefracturen vatbaar zijn voor fixatie via artroscopische methoden. Zij speculeerden dat een vroeg bewegingsprogramma gunstig zou kunnen zijn om artrofibrose te voorkomen.
Het concept van onmiddellijke beweging wordt in detail besproken in Hoofdstuk 23, Revalidatie van posterieure kruisband en posterolaterale reconstructieve procedures. De therapeut initieert een vroege en beschermde kniebeweging binnen de eerste postoperatieve week, waarbij een anterieur gerichte belasting wordt toegepast om de relatief zwakke fixatie van de hechtdraad te beschermen. Het gebruik van een posterieure kuitbeschermer en zorgvuldige positionering in de brace is vereist gedurende de eerste 4 postoperatieve weken tot adequate genezing heeft plaatsgevonden. Knieën met hechtdraad- of pinfixatie hebben relatief lage treksterkte reparaties en vereisen deskundige postoperatieve revalidatie.
De chirurg moet ofwel een artroscopische of een open techniek kiezen voor tibiale avulsiefracturen op basis van ervaring. In het algemeen is het relatief eenvoudig om een arthroscopische benadering te gebruiken voor gecannuleerde schroeffixatie voor grote en middelgrote avulsiefracturen. Voor PCL tibialis avulsies met kleine benige fragmenten die een combinatie van hechtingen en botfixatie vereisen, wordt door de senior auteur de voorkeur gegeven aan een open posterieure tibialis benadering omdat deze een goede blootstelling biedt en een veilige fixatie mogelijk maakt.
Een peel-off type PCL-ruptuur van de femorale aanhechting is beschreven als een hyperextensie knieletsel, zoals die gerapporteerd door Mayer en Micheli85 bij een kind tijdens het springen op een trampoline of bij patiënten met een trauma van een motorvoertuigongeval.25,115 Dit type PCL-scheur direct bij de femorale aanhechting kan optreden ter hoogte van de fibrocartilagene junctie met geringe geassocieerde schade aan het grootste deel van de PCL-vezels. De PCL-aanhechting kan gemakkelijk worden gerepareerd met hechtingen die door kleine boorgaatjes worden aangebracht, waarbij de proximale physeale groeiplaat wordt vermeden.
Ross en medewerkers127 beschreven een artroscopische benadering voor reparatie van acute femorale peel-off scheuren. Drie niet-resorbeerbare hechtingen nr. 2 worden door de PCL-substantie, door een femorale tunnel bij de PCL-voetafdruk en over de mediale cortex vastgebonden. Park en Kim115 meldden een artroscopische techniek waarbij twee transfemorale tunnels voor de anterieure streng en twee posterieure tunnels voor hechtdraadreparatie van de posterieure streng werden gebruikt. Deze auteurs merkten op dat femorale avulsieletsels uiterst zeldzaam waren.
De voorkeurstechniek van de senior auteurs voor femorale peel-off of proximale PCL-reparaties is het gebruik van een artroscopisch geassisteerde benadering waarbij twee of drie geleidestifttunnels (kleine diameter voor hechtingen) worden geplaatst aan de anterieure en posterieure aspecten van de PCL-voetafdruk distaal van de physis om de aanhechting van de PCL-vezels uit te waaieren.
Een VMO-sparende benadering wordt gebruikt zoals eerder beschreven en de respectieve hechtdraadpassers worden in het kniegewricht gebracht. Via een beperkte mediale artrotomie en onder directe visualisatie met een hoofdlamp plaatst de chirurg meerdere niet-resorbeerbare hechtingen met een baseball-lus op geschikte plaatsen in de PCL-vezels om de brede elliptische femorale PCL-aanhechting te benaderen. De miniarthrotomie heeft een beperkte morbiditeit en stelt de chirurg in staat om zorgvuldig meerdere hechtingen in de brede PCL-vezels te plaatsen. Een veilige fixatie wordt bereikt samen met een anatomische plaatsing van de verstoorde PCL-vezels.
Op dit punt wordt beslist of een peesvergroting van de herstelling via afzonderlijke femorale en tibiale boorgaten vereist is. In dergelijke gevallen worden de arthroscopisch geassisteerde boorgaten voor peesvergroting eerst in de respectieve tibiale en femorale plaatsen geplaatst, wordt het transplantaat gepasseerd en wordt het tibiofemorale gewricht gereduceerd. Een niet-bestraalde pees allograft is de eerste keuze van de senior auteur bij skeletonvolwassen patiënten, en de tweede keuze is een dubbele semitendinosus autograft.
De hechtingen in de proximale PCL stomp worden geplaatst en naar buiten gebracht door anterior en posterior geplaatste femorale boorgaten. Bij kinderen wordt de physis noch op de tibiale noch op de femorale plaats gekruist en is de augmentatietunnel 4 tot 5 mm in diameter. In de meeste gevallen van een peel-off fractuur is een peesaugmentatie niet nodig omdat het grootste deel van de PCL-vezels kan worden teruggebracht naar de PCL femorale aanhechting.
In PCL-letsels die zich uitstrekken van de femorale aanhechting en waarbij het proximale derde deel van de PCL-vezels betrokken is, wordt de voorkeur gegeven aan een augmentatie. Het postoperatieve protocol voor een direct hechtdraadherstel moet rekening houden met de lage hersteltreksterkte die maximale bescherming vereist. De knie wordt in volledige extensie gehouden en de therapeut assisteert bij een zachte range van de kniebeweging gedurende de eerste 4 weken postoperatief. Tijdens deze periode is alleen het dragen van het gewicht op de tenen toegestaan. Daarna mag de patiënt 50% van het gewicht dragen in de brace met volledige extensie. Na 6 weken postoperatief, wordt het dragen van het gewicht in de brace verder opgevoerd. De knie wordt bewogen van 0° tot 90°. De brace wordt na 8 weken verwijderd.