Behandeling van het Prikkelbare Darm Syndroom

DIETARY THERAPY

Reportary triggers of IBS via de voeding zijn onder meer cafeïne, citrusvruchten, maïs, melk, lactose, tarwe en tarwegluten. Met name lactose en cafeïne kunnen in verband worden gebracht met diarree overheersende IBS.1 Voedingsdagboeken worden aanbevolen omdat ze patiënten kunnen helpen bij het identificeren en vermijden van voedingstriggers. Hoewel één studie een vermindering van de IBS-symptomen aantoonde bij 48 procent van de patiënten die een eliminatiedieet volgden,6 zijn andere specifieke diëten niet effectief gebleken, en zijn er weinig studies naar gedaan. Een complicerende factor is dat patiënten symptomen kunnen ervaren als een algemeen effect op het eten van welk voedsel dan ook.

Het verhogen van de hoeveelheid voedingsvezels wordt al lang aanbevolen als behandeling voor IBS. Het voorgestelde werkingsmechanisme is de verbetering van de waterhoudende eigenschappen van de ontlasting, gelvorming om smering te bieden, het opzwellen van de ontlasting, en het binden van stoffen zoals gal.7 Een systematische review8 van 13 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) vond geen overtuigend bewijs dat opzwellende middelen de algemene symptomen van IBS verlichten. Een tweede systematische review9 vond echter wel een significante verbetering in het gemak van de stoelgang en in de algemene tevredenheid met de stoelgang.

Omwille van de veiligheid en de lage kostprijs, is een proef met vezels redelijk, vooral bij patiënten bij wie constipatie het voornaamste symptoom is. Er zijn vele soorten vezels, en niet alle zijn onderzocht. Synthetische vezels zijn beter oplosbaar dan natuurlijke vezels, maar kunnen meer gassymptomen veroorzaken. Psylliumzaad en lijnzaad zijn natuurlijke vezels met slijmstoffen en zijn vulstoffen met smerende eigenschappen. Tarwezemelenvezels moeten worden vermeden bij patiënten met een glutengevoeligheid.9 Patiënten met een zeer trage colontransit kunnen baat hebben bij een regelmatig gebruik van osmotische laxeermiddelen zoals magnesiumzouten, fosfaatzouten en polyethyleenglycol, hoewel deze middelen niet goed zijn onderzocht.1

Deeltelijk gehydrolyseerd guargom is succesvol gebleken bij het verzachten en verbeteren van de fecale output. Een recente niet-geblindeerde RCT10 wees uit dat de symptomen van IBS in gelijke mate verbeterden door diëten aangevuld met vezels of guargom, maar dat meer patiënten de voorkeur gaven aan guargom. Dit gold vooral voor patiënten met IBS die geen vezels konden verdragen of een verergering van de symptomen rapporteerden.10

ANTISPASMODIC AGENTS

Antispasmodische middelen ontspannen de gladde spieren in de darm en verminderen de samentrekkingen. Dicyclomine (Bentyl) en hyoscyamine (Levsin) werken door anticholinerge of antimuscarinische eigenschappen.8 Een meta-analyse11 van 23 onderzoeken vond een voordeel ten opzichte van placebo wat betreft algehele verbetering (56 versus 38 procent), pijn (53 versus 41 procent), en abdominale distensie (44 versus 35 procent), maar geen verschil wat betreft constipatie. De studies waren echter over het algemeen van slechte kwaliteit.11 De anticholinerge effecten van antispasmodica beperken hun gebruik, vooral op de lange termijn.

ANTIDIARRHEAL AGENTS

Een systematische review9 van loperamide (Imodium) voor de behandeling van IBS toonde aan dat het de diarreesymptomen verbeterde; twee van de vier studies in de review rapporteerden ook een verbetering van de algemene symptomen. Loperamide vertraagt de intestinale transit, verhoogt de intestinale waterabsorptie en verhoogt de rustsfinctertonus.12 Omdat loperamide de bloed-hersenbarrière niet passeert, zijn de bijwerkingen minder dan bij andere opioïden, maar het moet met voorzichtigheid worden gebruikt.

ANTIDEPRESSANTEN EN ANTIANXIETY MEDICATIONS

Van antidepressiva is aangetoond dat ze pijn verlichten met lage doses.13 Het succesvolle gebruik van lage doseringen ondersteunt een werkingsmechanisme dat losstaat van de erkende psychiatrische effecten.14 Men denkt dat tricyclische antidepressiva endogene endorfine-afgifte bevorderen en noradrenaline heropname blokkeren, wat leidt tot versterking van de dalende remmende routes blokkering van de pijnneuromodulator serotonine.15 Tricyclische antidepressiva kunnen de intestinale transittijd vertragen en helpen bij de behandeling van diarree. Twee recente meta-analyses9,16 evalueerden RCT’s van patiënten die lage doseringen tricyclische antidepressiva gebruikten, waaronder amitriptyline, clomipramine (Anafranil), desipramine (Norpramin), doxepine (Sinequan), en trimipramine (Surmontil). Deze studies toonden aan dat tricyclische antidepressiva de globale symptomen, de buikpijn en de diarree verbeteren. Gemiddeld ervaart één op de drie patiënten die behandeld worden met een tricyclisch antidepressivum een significant voordeel.16 Bijwerkingen kunnen ertoe leiden dat patiënten stoppen met het gebruik, vooral omdat tricyclische antidepressiva constipatie kunnen verergeren.

Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) worden onderzocht voor de behandeling van IBS. Het bewijs is beperkt, maar één RCT17 wees uit dat patiënten die 10 tot 40 mg paroxetine (Paxil) per dag innamen, een grotere kans hadden op een klinisch significante verbetering van het algehele welbevinden dan patiënten die placebo innamen (63 versus 26 procent, number needed to treat = 2). Dit voordeel was ook aanwezig in de subgroep zonder depressie. Gezien het beperkte bewijsmateriaal worden SSRI’s niet aanbevolen als routine- of eerstelijnstherapie voor IBS, behalve bij patiënten die ook comorbide depressie hebben.

Hoewel anxiolytica (bv. benzodiazepines) gunstig kunnen zijn bij patiënten met comorbide angststoornissen, worden ze niet routinematig aanbevolen voor de behandeling van IBS omwille van bijwerkingen, afhankelijkheidspotentieel, en interacties met alcohol en andere medicaties.18

PSYCHOTHERAPIE

Een verscheidenheid aan psychotherapieën, waaronder cognitieve gedragstherapie, hypnose, en stressmanagement/ontspanningstherapie, vermindert buikpijn en diarree.18 In één onderzoek19 hadden patiënten bijvoorbeeld meer kans op een significant voordeel bij cognitieve gedragstherapie dan bij educatie (70 versus 37 procent). Psychotherapieën moeten worden overwogen voor gemotiveerde patiënten met ernstiger of invaliderende symptomen.

5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISEN

Antagonisme van serotonine receptor subtype 5-hydroxy-tryptamine-3 (5-HT3) vermindert de perceptie van schadelijke prikkels, verhoogt de colon compliance, en vermindert de gastrocolon reflexen. Alosetron (Lotronex), het eerste IBS-specifieke geneesmiddel dat door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) is goedgekeurd, is een zeer selectieve centraal doordringende 5-HT3 antagonist. Alosetron toonde een klinisch significante, hoewel bescheiden, winst ten opzichte van placebo (41 versus 26 procent) in het verlichten van IBS-symptomen zoals een opgeblazen gevoel en pijn.20 Aanvankelijk werd alosetron van de markt gehaald nadat het in verband was gebracht met ischemische colitis en de dood van vijf vrouwen. Eind 2002 kwam het opnieuw op de markt, maar met strenge voorschriften voor het voorschrijven. Alosetron is alleen geïndiceerd voor vrouwen met ernstige symptomen die overheersen door diarree en bij wie conventionele behandeling heeft gefaald. Constipatie kan het gevolg zijn van het gebruik.

5-HT4 RECEPTOR AGONISEN

Stimulatie van het serotonine receptor subtype 5-hydroxy-tryptamine-4 (5-HT4) verhoogt de colon transittijd en remt de viscerale gevoeligheid. Tegaserod (Zelnorm), een partiële 5-HT4 receptor agonist, is een aminoguanidine-indool vergelijkbaar met serotonine. Tegaserod stimuleert de afgifte van neurotransmitters en verhoogt de motiliteit van de dikke darm; het is effectiever dan placebo bij overheersende IBS met constipatie.21 Een systematische review22 toonde echter aan dat de globale voordelen klein zijn, met een NNT van 17. Tegaserod is goedgekeurd voor maximaal 12 weken gebruik voor de behandeling van constipatie-gedomineerde IBS bij vrouwen.23 De veiligheid van tegaserod op lange termijn is niet vastgesteld, en post-marketing meldingen van tegaserod dat colitis-ischemica en diarree veroorzaakt met als gevolg hypovolemie en syncope hebben geleid tot een FDA advisory in april 2004.24 Samenvattend, tegaserod verbetert de globale symptomen van IBS bij vrouwen, maar de voordelen zijn klein; verdere studies zijn nodig om eventuele bijwerkingen op lange termijn op te helderen.22

ANDERE AGENTIA

Er zijn diverse andere middelen met gerapporteerde voordelen bij de behandeling van IBS-symptomen. Antibiotica kunnen worden aanbevolen voor de behandeling van refractaire diarree als een bacteriële infectie wordt vermoed.12 Antibiotica mogen echter niet routinematig worden gebruikt voor de behandeling van IBS. Antibiotica zijn niet geïndiceerd voor langdurig gebruik omdat ze diarree kunnen verergeren door veranderingen in de darmflora.

Probiotica bestaan uit een preparaat dat een enkele of gemengde cultuur van levende microben bevat die gunstige gezondheidseffecten uitoefenen door de maagdarmflora te veranderen.6 Probiotica worden verondersteld de normale darmflora te herstellen. Studies met probiotica laten een tendens zien naar verbetering van IBS-symptomen en zijn veelbelovend genoeg om verder onderzoek te rechtvaardigen.25 Cisapride (Propulsid), een middel ter bevordering van de eetlust, is bestudeerd voor de behandeling van IBS, maar het gebruik ervan werd niet ondersteund in een recent systematisch literatuuroverzicht.12 Cisapride werd van de markt gehaald en is in de Verenigde Staten alleen beschikbaar voor compassionate use. Van de alfa adrenoceptor antagonist clonidine (Catapres) is in een enkele kleine studie26 aangetoond dat deze algehele verlichting geeft bij een dosering van 0,1 mg tweemaal daags in vergelijking met placebo (67 versus 46 procent).

COMPLEMENTAIRE THERAPIEËN

Gezien het ontbreken van genezing en de bijwerkingen van medicatie, wenden patiënten met IBS zich vaak tot complementaire therapieën. Pepermunt heeft krampstillende eigenschappen en wordt al lang in verband gebracht met de verbetering van de spijsvertering. Pepermuntbladeren bevatten oliën die een milde verdovende werking hebben, misselijkheid verlichten en gladde spierspasmen ontspannen die veroorzaakt worden door histamine en cholinerge stimulatie.27 Een systematische review27 identificeerde vijf trials die aantoonden dat pepermuntolie de IBS symptomen verlichtte. Drie van deze onderzoeken toonden een statistisch significant voordeel van pepermunt ten opzichte van placebo (P < .001). De placebo-respons varieerde van 13 tot 52 procent met een gemiddelde van 31 procent voor alle vijf de onderzoeken.27 Een gerandomiseerd dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek28 naar enteric-coated pepermuntolie bij 110 patiënten toonde aan dat 79 procent minder pijn had, 83 procent minder vaak ontlasting had en 79 procent minder last had van winderigheid. Pepermunt is gecontra-indiceerd bij patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte.

Het kruid gember kan ook een rol spelen bij de behandeling van IBS. Eén bestanddeel, gingerois, werkt als een serotonine 5-HT antagonist en verbetert de motiliteit.29 Aloë vera wordt aanbevolen voor IBS met constipatie als hoofdoorzaak,30 en venkel wordt aanbevolen voor IBS-gerelateerd opgeblazen gevoel. Geen van deze middelen is onderzocht in klinische trials die patiëntgerichte uitkomsten meten.