Centrale Vestibulaire Aandoeningen

Tekenen en symptomen van centrale vestibulaire aandoeningen

Door Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Met bijdragen van Jordan Tucker, PT, DPT

Duizeligheid kan van vele bronnen komen. Daarom is een van de doelen van een zorgverlener om te beginnen met het in- of uitsluiten van mogelijke oorzaken van de duizeligheidssymptomen van een patiënt. Een van de mogelijke oorzaken is of de duizeligheid van de patiënt afkomstig is van het perifere vestibulaire systeem (het labyrint van het binnenoor, en de banen/zenuwen die in verbinding staan met de hersenstam) of van het centrale vestibulaire systeem (de hersenen en de hersenstam). Het is van groot belang om te weten om welk vestibulair systeem het gaat, zodat de zorgverlener verdere tests kan uitvoeren, de urgentie van de symptomen kan bepalen en een behandelplan kan ontwikkelen. Dit artikel geeft een overzicht van de tekenen en symptomen die geassocieerd worden met duizeligheid afkomstig van het centrale vestibulaire systeem.

De door de patiënt gerapporteerde symptomen kunnen zeer nuttig zijn als een eerste filter om een mogelijke oorzaak van hun duizeligheid te beperken en te helpen bij de interpretatie van de bevindingen van formele laboratorium- en klinische tests. Hoewel de symptomen van de patiënt een aanwijzing kunnen zijn voor de oorsprong van hun duizeligheid, moet een zorgverlener de patiënt vaak verder ondervragen over zijn symptomen om volledig te begrijpen wat de patiënt ervaart. De meest voorkomende term die door een patiënt wordt gebruikt, is dat hij duizelig is of duizeligheid heeft. De term duizeligheid is een algemene term die onevenwichtigheid, licht gevoel in het hoofd, objectieve duizeligheid (voorwerpen in de kamer lijken te bewegen) en subjectieve duizeligheid (het gevoel van draaien zit in het hoofd van de patiënt, voorwerpen in de omgeving staan stil), of combinaties van de bovenstaande kan inhouden. In 2009 publiceerde het International Classification for Vestibular Disorder (ICVD) comité van de Barany Society (een internationale vereniging voor de studie van klinische en onderzoeksaspecten van duizeligheid en evenwichtsstoornissen) een document in een poging om de symptomen van patiënten met “duizeligheid” te definiëren (zie Suggested Resources). In dit document werden de volgende belangrijke definities gegeven:

• Vertigo – De sensatie van zelfbeweging of beweging van de externe omgeving terwijl er geen dergelijke beweging plaatsvindt.
• Onvastheid – De sensatie van onstabiel zitten, staan en lopen; kan ataxie en vallen omvatten (bedoeld om termen als onevenwichtigheid en onevenwichtigheid te omvatten).
• Duizeligheid – Een sensatie van een vervorming van de ruimtelijke oriëntatie, maar zonder enige perceptie van zelf- of omgevingsbeweging, en niet van onvastheid. Dit kan sensaties omvatten zoals lichtheid in het hoofd en desoriëntatie.

Lees meer over andere symptomen van vestibulaire stoornissen.

Bij het onderzoeken van de huidige en vroegere symptomen van een patiënt zijn er vier gebieden van informatie die een belangrijke rol spelen bij het helpen van een eerste-pass-oordeel over de vraag of de symptomen het meest waarschijnlijk van perifere of centrale vestibulaire stoornissen zouden zijn.

1. Temporele verloop (timing) van de symptomen: Als de symptomen paroxysmaal zijn (plotseling begin van de symptomen dat vervolgens afneemt), zou de typische duur worden gemeten in seconden, minuten, uren of dagen, en wat is het bereik van de kortste tot de langste? Indien continu, zijn er exacerbaties in de intensiteit van de symptomen, en wat is de duur van die exacerbaties?
2. Omstandigheden rond het begin van de symptomen: Komen de symptomen spontaan op of worden de symptomen uitgelokt door hoofd- of visuele bewegingen, visuele complexiteit, of visuele patronen?
3. De kenmerken van de symptomen: Specifiek, wat bedoelt de patiënt wanneer hij of zij de term duizeligheid gebruikt? Heeft de patiënt last van echte objectieve externe duizeligheid, subjectieve (interne) duizeligheid, onvastheid, licht gevoel in het hoofd, onverklaarbare valpartijen, of combinaties van deze symptomen? Gaan de symptomen ook gepaard met misselijkheid en braken, hoofdpijn, hartkloppingen, paniekgevoelens, valaanvallen (plotseling vallen met of zonder verlies van bewustzijn), of een van de “D’s” (diplopie = dubbel zien, dysfagie = moeite met slikken, dysartrie = moeite met spreken, dysmetrie = gebrek aan coördinatie). Het belang van de “D’s” is dat elk van deze symptomen op een consistente, onverklaarbare basis een indicator is van betrokkenheid van de achterste fossa van de hersenen (die de hersenstam en de kleine hersenen bevat), wat de urgentie en het verloop van de behandeling kan veranderen. De andere geassocieerde symptomen kunnen zowel bij perifere als bij centrale vestibulaire stoornissen of beschadigingen optreden.
4. Status van het gehoor van de patiënt door zijn perceptie: Hebben ze unilateraal (eenzijdig) of bilateraal (aan beide zijden) waargenomen gehoorverlies? Is dit langzaam progressief en is het ene oor slechter dan het andere? Hebben ze plotselinge veranderingen in het gehoor of fluctuaties in het gehoor? Hebben ze last van tinnitus en/of aural fullness?

Voordat we dieper ingaan op de symptoomkenmerken die typisch zijn voor centrale versus perifere vertigo, is een korte bespreking van de pathofysiologie achter echte vertigo nuttig.

Vertigo, onafhankelijk van waar het vandaan komt, is het resultaat van plotselinge, asymmetrische neurale activiteit. De asymmetrie in neurale activiteit kan overal vandaan komen in het vestibulaire systeem, van het binnenoor tot de hersenen. Daarom is het belangrijk om te kijken naar de andere tekenen en symptomen die de patiënt vertoont (zoals de “D’s” hierboven genoemd) om de betrokken structuren te bepalen. Zelfs als de arts gelooft dat de symptomen afkomstig kunnen zijn van de hersenen, kan hij verder inzoomen op de locatie, omdat niet alle locaties van de hersenen de echte vertigo sensatie zullen produceren.

Men kan een brede generalisatie maken met betrekking tot de symptomen die meer waarschijnlijk van perifere oorsprong zijn in vergelijking met die van centrale vestibulaire stoornissen. Tabel 1 toont deze veralgemeende scheiding. Zoals uit tabel 1 blijkt, is het begin van een perifere laesie vaker plotseling dan niet en meestal gedenkwaardig, omdat de patiënt u een specifieke datum en in sommige gevallen een specifiek tijdstip zal kunnen vertellen. Het meest voorkomende eerste symptoom is echte duizeligheid (voorwerpen in de kamer zien bewegen). En tenzij er sprake is van een acute vestibulaire crisis (b.v. vestibulaire neuronitis of labyrinthitis), zal de ware duizeligheid minder dan 24 uur duren. Daarentegen ontwikkelen laesies van centrale vestibulaire aandoeningen zich meestal langzaam, waarbij de patiënt u geen tijdstip van begin kan geven. Dit kan ook gelden voor symptomen van niet-vestibulaire betrokkenheid (b.v. perifere neuropathie). Als de symptomen plotseling optreden met duizeligheid of evenwichtsstoornissen en de labyrintzenuw of de achtste hersenzenuw zijn niet betrokken, dan zijn er meestal begeleidende symptomen die wijzen op betrokkenheid van de fossa posterior (“Ds”). Het voornaamste symptoom is eerder onvastheid en lichtheid in het hoofd, terwijl duizeligheid afwezig is.

In gevallen waarin psychische aandoeningen zoals angst een belangrijk deel van de stoornis uitmaken, kunnen de symptomen zeer vaag zijn, waarbij de patiënt moeite heeft om zijn of haar ervaringen onder woorden te brengen. Patiënten met symptomen die voortkomen uit een fysiologische aandoening zullen zich eerder presenteren met een subjectief (inwendig) gevoel van beweging dat bestaat uit een langzaam ronddraaien in het hoofd of een schommelen dat constant aanwezig is (minstens > dan 50% van de tijd) en verergerd wordt door visuele beweging en/of complexe visuele patronen zoals gezien wordt bij Persistente Posturale-Perceptuele Duizeligheid (PPPD-zie Suggestieve Bronnen).

Tabel 1: Gegeneraliseerde symptomen van perifere en centrale oorsprong.

Helaas hebben niet alle patiënten een duidelijk gedefinieerde centrale of perifere oorzaak van hun symptomen. Terwijl patiënten een dominante groep symptomen hebben die meer verbonden zijn met een perifere of centrale oorsprong, zullen er ook patiënten zijn die een volledige mix van de twee groepen hebben. Daarom kunnen de eerder opgesomde symptomen als leidraad dienen, maar hoeven ze niet noodzakelijk tot een definitieve diagnose te leiden. Net als bij de symptomen geven de symptomen (direct onderzoek op kantoor of formele vestibulaire en evenwichtslaboratoriumbevindingen), in combinatie met de symptomen, bij de meeste patiënten een duidelijker beeld van de oorsprong van de duizeligheid. Tabel 2 geeft een veralgemening van de tekenen, verdeeld zoals voor de symptomen in perifere en centrale oorsprong.

Een van de belangrijkste tekenen die de arts zal onderzoeken is nystagmus. Nystagmus is een heen en weer gaande beweging van de ogen, waarbij de ogen vaak langzaam in de ene richting bewegen en sneller in de andere richting. Zoals weergegeven in tabel 2, kan nystagmus helpen bij de diagnose van centrale versus perifere oorsprong. De laesie van perifere oorsprong zal zich waarschijnlijk presenteren met richting-vast (snelle beweging naar dezelfde richting de hele tijd) of dominant horizontale nystagmus (ogen bewegen horizontaal heen en weer). De nystagmus, vooral in het subacute en chronische stadium, kan alleen worden waargenomen wanneer de patiënt niet in staat is zijn zicht op een voorwerp te fixeren. Bij een laesie van centrale oorsprong daarentegen is de kans groter dat de nystagmus zuiver verticaal of torsioneel is, en als hij horizontaal is, is de kans groter dat hij van richting verandert naargelang de blikrichting van de patiënt. Andere contrasterende kenmerken zijn de afwezigheid van afwijkingen bij achtervolging (het volgen van een voorwerp met de ogen) en saccade testen (heen en weer kijken tussen twee voorwerpen) bij de perifere laesie en de waarschijnlijkheid van het zien van afwijkingen op deze tests bij de patiënt met een centrale laesie.

Headshake testen in de horizontale of verticale richting, indien nystagmus wordt geproduceerd, moet horizontaal zijn van beide richtingen van het schudden voor de perifere laesie en kan heel goed verticaal zijn voor de centrale laesie. De hoofdschuddende test wordt uitgevoerd door de behandelaar die het hoofd van de patiënt horizontaal of verticaal heen en weer draait terwijl de ogen van de patiënt gesloten zijn, en dan de patiënt vraagt zijn ogen te openen. De arts let dan op nystagmus. Hoewel de meeste personen met een plotseling begin van ernstige perifere vertigo met nystagmus zeggen dat ze niet konden lopen bij het begin van hun symptomen, zijn ze in staat om hun benen te coördineren om te kunnen lopen, ook al hebben ze hulp nodig vanwege de ernstige onvastheid. Bij centrale vestibulaire laesies kan echter een situatie ontstaan waarin de patiënt bij het begin van de symptomen, als deze plotseling optreden, zijn benen niet in een looppatroon kan coördineren en zelfs met hulp niet kan lopen.

Tabel 2: Gegeneraliseerde tekenen voor perifere en centrale vestibulaire stoornissen

Wanneer we kijken naar de tekenen die wijzen op mogelijke betrokkenheid van het centrale systeem, zijn de afwijkingen in achtervolging (het volgen van een voorwerp met de ogen) en in willekeurige saccade (het heen en weer kijken tussen twee voorwerpen) van dien aard dat ze specifiek zijn voor tekortkomingen van het centrale systeem. Er zijn geen perifere laesies waarvan bekend is dat ze afwijkingen veroorzaken bij deze twee tests, met uitzondering van spontane nystagmus die optreedt tijdens achtervolgings- of saccade-tests. Voor meer informatie over deze twee testen verwijzen wij u naar de voorgestelde bronnen aan het eind van het artikel. De twee andere voornaamste indicatoren van centrale betrokkenheid zijn het type nystagmus (zuiver verticaal en zuiver torsioneel) en nystagmus uitgelokt door excentrische (off-center) blik. Tenslotte, omdat nystagmus van perifere oorsprong zich anders gedraagt dan nystagmus van centrale oorsprong wanneer de patiënt in staat is om duidelijk naar een voorwerp te kijken, zal de arts ook onderzoeken wat er gebeurt met de nystagmus van de patiënt wanneer hij in staat is om visueel op een voorwerp te fixeren.

Een voorbehoud bij de bovenstaande bespreking van centrale oorsprong is dat de tekenen en sommige van de symptomen die we zouden associëren met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, kunnen worden geproduceerd door migraine hoofdpijn. Vrijwel alle abnormale bevindingen die we hebben besproken voor zowel centrale als perifere laesies, evenals abnormale calorische en roterende stoelbevindingen, zijn gerapporteerd bij patiënten bij wie migrainehoofdpijn de hoofdoorzaak van hun duizeligheid was. Bij het diagnosticeren van een persoon met Vestibulaire Migraine als oorzaak van zijn duizeligheid, moet eerst worden vastgesteld dat de persoon momenteel migrainepatiënt is of dat in het verleden is gebleken dat hij migrainepatiënt is. Voor meer informatie over Vestibulaire Migraine verwijzen wij u naar de voorgestelde bronnen aan het eind van het artikel.

Dit artikel heeft een kort overzicht gegeven van waar artsen op moeten letten bij het bepalen of de meldingen van duizeligheid van een patiënt meer van een centrale of perifere oorsprong zijn. Als u geïnteresseerd bent om meer over dit onderwerp te lezen, raadpleeg dan de hieronder voorgestelde bronnen.

Suggested Resources

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Evenwichtsstoornissen: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Balance function assessment and Management, 2nd edition. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). De neurologie van oogbewegingen (4e ed.). New York: Oxford University Press.