Diabetes en hartfalen: What Endocrinologists Need To Know

Het naast elkaar voorkomen van congestief hartfalen (CHF) komt steeds vaker voor bij mensen met diabetes, maar zonder specifieke behandelingsrichtlijnen om deze comorbide aandoeningen aan te pakken, worden endocrinologen geconfronteerd met een onopgemerkte klinische uitdaging die extra aandacht verdient.

Als een reactie, waren deze gelijktijdige aandoeningen de focus van 2 presentaties op het 14e jaarlijkse World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease in Universal City, Californië.

Vivian Fonseca, MD, behandelde de rol van de diabetoloog bij het beheer van chronisch hartfalen,1 en Nikolaus Marx, MD, hoogleraar geneeskunde en cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Aken, Duitsland, sprak over het potentieel van natrium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) remmers om het leven van mensen met type 2 diabetes (T2D) te verlengen,2 verwijzend naar onderzoek dat aangeeft dat verminderde sterfte kan worden gedreven door minder hartfalen-gerelateerde gebeurtenissen.

Aanpak van diabetes en hartfalen

Bij mensen met diabetes is hartfalen (HF) de meest voorkomende cardiovasculaire complicatie, waarbij deze 2 aandoeningen vergelijkbare pathogene etiologieën hebben.3 Aangezien een verhoogd risico op HF kan worden geassocieerd met sommige van de algemeen voorgeschreven diabetesbehandelingen, waaronder insuline4; en sulfonylureum, dipeptidyl peptidase-4 (DPP4)-remmers,5 en thiazolidinedonen (TZD’s),6 is de urgentie voor endocrinologen om actiever aandacht te besteden aan dit therapeutische gebied duidelijker geworden.

Bevindingen van de Framingham Heart Study,7 suggereerden dat HF twee keer zo vaak voorkomt bij mannen met diabetes en vijf keer zo vaak bij vrouwen met diabetes als bij degenen die geen diabetes hebben. Bovendien is aangetoond dat het risico op HF toeneemt met de leeftijd en de duur van de diabetes.6

Diabetes komt veel voor bij patiënten met HF met zowel behouden ejectiefractie (EFPEF) als verminderde ejectiefractie (EFPRF) hartfalen, vertelde Dr. Fonseca, hoogleraar geneeskunde en farmacologie, aan het Tulane University Health Sciences Center, in New Orleans, Louisiana, aan de aanwezigen.

Wanneer een patiënt beide ziekten heeft, kan hij een 70 tot 80% hoger sterfterisico verwachten, samen met hogere percentages van ziekenhuisopname en langere verblijfsduur,2 zei Dr. Fonseca.

Ondanks dat veel patiënten beide aandoeningen hebben, zijn de effecten van de meeste glucoseverlagende medicijnen op de ventrikelfunctie en hartfalen, misschien verrassend, niet goed onderzocht, zei hij, gezien het feit dat de meeste patiënten een combinatie van medicijnen nemen om meerdere aandoeningen te beheren.

Wat zeker is, zei hij, is dat hoe slechter de bloedsuikerspiegel wordt gecontroleerd, hoe hoger het risico op hartfalen; Voor elke 1% stijging van HbA1c, stijgt het risico op hartfalen met 15%.2,3

Hoe deze patiënten eerder, beter te identificeren

Endocrinologen moeten rekening houden met de aanwezigheid van hartfalen bij hun D2M-patiënten, hoe eerder hoe beter, zei Dr. Fonseca. Hij opperde de overweging of artsen al dan niet het loopvermogen moeten testen, bijvoorbeeld met de 6-minuten looptest, een echo moeten bestellen, of patiënten vroegtijdig naar een cardioloog moeten verwijzen.

Wanneer clinici hun T2D-patiënten zien, stelt hij verder voor dat ze elke persoon evalueren op klinische symptomen van hartfalen, waaronder: kortademigheid, oedeem, orthopneu en vermoeidheid.

Systolisch hartfalen (HFrEF) is een ”zwakke pomp”-probleem, omdat de pompfunctie van het hart afneemt en vloeistof zich terugtrekt in de longen. Diastolisch hartfalen met behoud van ejectiefractie (HFpEF) is een “stijve pomp”-probleem, herinnerde Dr. Fonseca de aanwezigen eraan. De hartspieren verdikken en verstijven, wat leidt tot een terugstroom van vocht in de longen.

Uitgebreide richtlijnen van de American Heart Association en het American College of Cardiology7,8 adviseren hoe en wanneer verschillende hartfalencondities te behandelen.

In aanvulling op de richtlijnen, kunnen endocrinologen op de hoogte zijn van lopend onderzoek gericht op welke anti-diabetesmedicijnen het meest geschikt zijn voor patiënten met diabetes type 2 en coëxisterend hartfalen, zei Dr. Fonseca. Onder de studies die hij aanhaalde:

• Patiënten die werden behandeld met TZD’s hadden een lagere incidentie van hartfalen. Bij 3.956 patiënten was de HR van CHF 0,69 (CI:0,060-0,079) voor TZD vergeleken met niet-TZD behandelde patiënten.6
• Gelijkaardige percentages van ongunstige cardiovasculaire voorvallen traden op bij met pioglitazon (Actos) en placebo behandelde patiënten, vonden onderzoekers in de ACT NOW trial.9 Er werd gekeken naar 602 patiënten.
• Metformine was gekoppeld aan verminderde mortaliteit in vergelijking met een comparator (meestal SU), volgens een meta-analyse van 9 studies en 35.000 patiënten. De risicoratio was 0,80 CI: 0,74-0,87).
• Gebruik van DPP-4 heeft gemengde resultaten opgeleverd over hartfalen, zei Dr. Fonseca.
• Insuline en hartfalen risicostudies hebben gemengde resultaten opgeleverd, zei hij. “Ik denk persoonlijk niet dat insuline het risico op hartfalen verhoogt,” zei hij, omdat hij het niet bij zijn type 1-patiënten heeft gezien.

Daarnaast kunnen SGLT-2-remmers helpen de incidentie of progressie van hartfalen te verminderen door de vetoxidatie te verlagen, de glucoseoxidatie te verbeteren en de cardiale arbeidsefficiëntie te verhogen, zei Dr. Fonseca.

SGLT2-inhibitoren: Levensverlengend, maar hoe?

In een afzonderlijke presentatie op het congres,2 richtte Nikolaus Marx, MD, hoogleraar geneeskunde/cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Aken, zich op SGLT2-remmers en hoe ze het leven van mensen met T2D verlengen.

Resultaten van de EMPAR-REG Outcome trial tonen aan dat empagliflozin (Jardiance) de totale mortaliteit vermindert bij mensen met T2D en hart- en vaatziekten,10 zei hij. Het geneesmiddel verminderde zowel cardiovasculaire mortaliteit als ziekenhuisopname voor HF.

“Ik denk dat we kunnen zeggen dat het verminderde cardiovasculaire eindpunt hoogstwaarschijnlijk komt door de vermindering van hartfalen-gerelateerde gebeurtenissen,” zei Dr. Marx. “Het is vrij duidelijk dat de glucoseverlaging niet verantwoordelijk is voor de waargenomen gebeurtenissen.””

In het aanbieden van een meer waarschijnlijke verklaring voor de gunstige CVD uitkomsten, noemde hij, “gewichtsverlies, lagere bloeddruk, en vermindering van het totale lichaam natrium” als factoren.

Clinisch perspectief

In de beoordeling van de uitdaging waarmee endocrinologen worden geconfronteerd, vertelde een andere spreker in het panel, Silvio Inzucchi, MD, hoogleraar geneeskunde/endocrinologie en directeur van het Yale Diabetes Center, aan EndocrineWeb dat voor diabetes en hartfalen, “we gewoon geen goede prospectieve gegevens hebben met betrekking tot werkzaamheid of veiligheid voor het beheer van deze patiënten.”

Hier is wat Dr. Inzucchi deelde met EndocrineWeb als een overzicht van waar de bewijsbasis is voor het beheren van mensen met diabetes en hartfalen:

• “We weten wel dat TZD’s het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen verhogen, dus deze medicijnen moeten waarschijnlijk worden vermeden bij mensen met een verminderde linker ventrikelfunctie.
• Aan de andere kant lijkt metformine veilig, zolang de nierfunctie redelijk behouden blijft. Indien mogelijk is het een goed idee om middelen te vermijden die in verband worden gebracht met hypoglykemie (insuline, sulfonylureumderivaten), aangezien hartfalenpatiënten aanleg hebben voor hartritmestoornissen.”
• “Wat nieuwere middelen betreft, lijken de GLP-1 receptor agonisten veilig, maar één onderzoek (FIGHT), uitgevoerd in een HF-populatie, liet een niet-significante trend zien in de richting van slechtere resultaten bij degenen die werden behandeld met liraglutide.
• Voor de DPP-4-remmers leek sitagliptine veilig in de TECOS-studie. In de SAVOR-TIMI-studie bestaat enige bezorgdheid over het feit dat saxagliptine een toename van HFH veroorzaakt. Ten slotte lijken de SGLT2-remmers in deze setting ideale geneesmiddelen te zijn, aangezien zij een diuretisch effect hebben. Empagliflozin verminderde onlangs HFH en ook CV-mortaliteit in de EMPA-REG OUTCOME-studie, wat een belangrijke rol voor ten minste dit geneesmiddel suggereert. Slechts 10% van de ruim 7000 patiënten in deze studie had echter hartfalen op de basislijn. We hebben geen gegevens van een echt hartfalenonderzoek met een SGLT2-remmer, en deze moeten worden gedaan – zowel om de werkzaamheid als de veiligheid te beoordelen.”

Toekomstige proeven, zo waren de sprekers het eens, moeten gericht zijn op combinatietherapieën gericht op de behandeling van zowel de diabetes als de ongunstige cardiovasculaire risicofactoren.

Dr. Fonseca en Dr. Inzucchi hebben geen financiële onthullingen gemeld; Dr. Marx meldde consulting voor Amgen en anderen.

Bronnen

1. Fonseca VA. De rol van biabetologen in het beheer van CHF in diabetes. Gepresenteerd op: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, 2 december 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Verlengen SGLT2-remmers het leven van mensen met T2D, Hoe? Gepresenteerd op: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Congestief hartfalen bij diabetes type 2: prevalentie, incidentie, en risicofactoren. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovasculaire veiligheid van dipeptidyl peptidase-4-remmers: recent bewijs voor hartfalen. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinedionen en congestief hartfalen bij veteranen met type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, Namens de American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee van de Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; en Council on Quality and Outcomes Research. Bijdragend risico en beheer van comorbiditeiten van hypertensie, obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidemie en metabool syndroom bij chronisch hartfalen: Een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazon voor Diabetes Preventie bij Verminderde Glucose Tolerantie. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Use of thiazolidinediones and risk of heart failure in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.