Een 7-jarige met een voorgeschiedenis van hoesten, braken

Issue: Oktober 2009

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGESTAAN AAN EMAIL ALERTS

U bent met succes toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail alerts te beheren

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Een 7-jarige zwarte jongen meldde zich bij de eerste hulp met een tweedaagse geschiedenis van productieve hoest, congestie, koorts, misselijkheid en braken. Zijn röntgenfoto van de borst toonde de aanwezigheid van een vroeg infiltraat in de linker onderkwab en er werden op dat moment geen andere laboratoriumonderzoeken verricht. Hij kreeg azithromycine voorgeschreven en werd naar huis gestuurd. Gedurende de volgende drie dagen bleef hij koorts houden, productieve hoest, congestie en kortademigheid. Hij werd opnieuw beoordeeld door zijn huisarts.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Bij zijn vooronderzoek bij de huisarts, bleek hij koortsig (102°F) met een ademhalingsfrequentie van 35 ademhalingen/min, een hartslag van 120 slagen/min, een zuurstofsaturatie van 89% met kamerlucht en een normale bloeddruk.Zijn onderzoek was opmerkelijk voor tachypneu met verminderde ademgeluiden over zijn linkerlongvelden. Hij bleef klagen over koorts, kortademigheid en linkszijdige pleuritische pijn op de borst. Een andere röntgenfoto van de borst uitgevoerd bij dit bezoek toonde een consolidatie van de linker lagere kwab met een kleine effusie (figuur 1). Vanwege zijn verslechterende klinische toestand werd hij overgebracht naar de kinderafdeling voor verdere behandeling.

Een röntgenfoto van de borst die bij dit bezoek werd gemaakt, toonde een consolidatie in de linkeronderkwab met een kleine effusie.

Foto’s met dank aan Anjali Kunz

Hij was verder gezond, had geen belangrijke medische of chirurgische voorgeschiedenis, geen huidige medicatie en geen allergieën voor medicatie. Al zijn kindervaccinaties waren up to date. Hij woonde in Maryland met zijn ouders en 5-jarig zusje. Moeder ontkende recent gereisd te hebben en er waren geen huisdieren thuis. Er waren geen recente zieke contacten bekend.

Na opname op de kinderafdeling werd hij empirisch gestart met eenmalig triaxon, clindamycine en azithromycine. Ondanks breedspectrumtherapie en ondersteunende zorg bleef hij koortsig, tachypneus en hypoxisch, waarbij extra zuurstof via een neuscanule nodig was. Op de vierde dag van het ziekenhuis werd een echografie van de borstkas gemaakt, die de aanwezigheid van een kleine parapneumonale effusie zonder loculaties bevestigde. Vanwege aanhoudende koorts en weinig klinische verbetering werd overgeschakeld op ampicilline-sulbactam en vancomycine en werd hij overgeplaatst naar de intensivecareafdeling voor kinderen. Gedurende de volgende drie dagen bleven de koortsaanvallen aanhouden (Tmax-103°F) met aanhoudende ademhalingsstress. Op dat ogenblik werd een CT van de borstkas uitgevoerd, die een linker onderste kwab effusie van middelmatige grootte en de aanwezigheid van loculaties toonde (figuur 2).

Een CT van de borst toonde een matige linker onderste kwab effusie en de aanwezigheid van loculaties.

Op de negende dag van het ziekenhuis werd hij naar de operatiekamer gebracht voor de avideo-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (VATS) procedure. Tijdens de procedure werd een matige hoeveelheid purulent pleuravocht afgetapt en de loculaties werden gelelyseerd. Het pleuravocht had een pH van 7,8, glucose van 89, en proteïne van 4,6. De verhouding pleura-serum proteïne was verhoogd. Lactaat dehydrogenase (LDH) testen werden niet uitgevoerd op het pleuravocht. Er werden aërobe, anaërobe en microbacteriële kweken van zijn pleuravochtmonster gestuurd.

Tijdens zijn ziekenhuisopname waren zijn laboratoriumonderzoeken significant voor een verhoogd aantal witte bloedcellen van 24.500/m3, banden 18%, gesegmenteerde neuronutrofielen 63%, en bloedplaatjes 425.000. Bloedkweken, twee sputumkweken en een nasofaryngeaal respiratoir viraal panel waren negatief. Zijn basis metabolisch profiel was normaal.

Wat is zijn diagnose?

1. Necrotizerende pneumonie
2. Ongecompliceerde parapneumonische effusie
3. Empyema
4. Empyema neccesitans

Wat is de meest waarschijnlijke etiologie?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Virale ziekte

Case Discussion

Gebaseerd op de voorgeschiedenis, laboratorium, en radiologische studies, illustreert deze casus duidelijk een voorbeeld van een gecompliceerde parapneumonische effusie orempyema. Hij had uiteindelijk chirurgische drainage en langdurige antibioticatherapie nodig.

Pneumonie presenteert zich meestal met koorts, vermoeidheid, hoest en symptomen van de bovenste luchtwegen. Veel van deze infecties lossen met de juiste antimicrobiële therapie binnen een tot twee weken vanzelf op. Ongeveer 40% van de bacteriële pneumonieën kan gepaard gaan met een parapneumonale effusie, een ontstekingsvochtige vloeistofverzameling naast een pneumonisch proces. Zij worden dan onderverdeeld in gecompliceerde of ongecompliceerde parapneumonische effusie op basis van de pH van de wondvloeistof, LDH, glucose en eiwitgehalten. Meestal gaan gecompliceerde parapneumonische effusies gepaard met een verhoogd LDH, een verhoogde verhouding pleura-eiwit/serum-eiwit, een laag glucosegehalte en een lage pH. Aërobe, anaërobe en mycobacteriële kweken worden gewoonlijk uit pleuravochtmonsters gestuurd. Parapneumonale effusies zijn echter steriel in 22% tot 58% van de monsters, waarbij zelden organismen worden geïsoleerd uit bloed of pleuravocht.

Wanneer een effusie gevuld is met purulent of seropurulent materiaal, spreekt men van een empyema. Dit kan voorkomen bij 3,1 per 100.000 kinderen en gaat gewoonlijk gepaard met een hoge morbiditeit, maar een lage mortaliteit. Het begint meestal als een eenvoudige ongecompliceerde parapneumonische effusie ten gevolge van een primair bacteriële pneumonie, maar kan ook worden gezien in associatie met Mycoplasmapneumonie en virale infecties zoals influenza en adenovirus.

Parapneumoniale effusies zijn meestal het gevolg van immuungemedieerde, inflammatoire of overgevoeligheidsprocessen. Vaak worden deze ongecompliceerde effusies gereabsorbeerd door het lymfestelsel en verdwijnen ze zonder gevolgen op lange termijn.Soms kunnen bacteriële pathogenen in het pulmonale parenchym een ontstekingsreactie induceren, resulterend in endotheelbeschadiging en lekkage van bacteriële pathogenen en ontstekingsmediatoren in de pleurale ruimte. Replicatie van bacteriën, toxineproductie en verdere ontstekingsreacties kunnen resulteren in pusachtig materiaal dat zich verder kan organiseren en loculaties kan produceren in de pleurale ruimte, waardoor een empyema ontstaat. De geïnfecteerde pleurale ruimte en de resulterende ontstekingsreactie kunnen ook leiden tot afzetting van fibrine, wat het infectieproces nog ingewikkelder kan maken. De organisatie van het empyema in deze verschillende stadia kan als volgt worden gecategoriseerd:

Gebaseerd op de radiologische studies, had onze patiënt waarschijnlijk een stadium II empyema, met loculaties en open etter.

De meest voorkomende isolaten die betrokken zijn bij gecompliceerde parapneumonstekingen en empyemen zijn S. pneumoniae, S. aureus, en H. influenzae.

De invoering van immunisaties met proteïneconjugaten tegen pneumokokken (PCV7) en H. influenzae heeft het aantal van deze ziekten aanzienlijk verminderd. Onlangs zijn resistente serotypen van S. pneumoniae, vooral het serotype 19A dat niet door het PCV7-vaccin wordt voorkomen, als belangrijke ziekteverwekkers naar voren gekomen. S. aureus, meer algemeen community-associated methicillin-resistant S. aureus (CA-MRSA), is in toenemende mate erkend als een oorzaak van empyema en gecompliceerde parapneumoneffusies. Daarnaast kunnen groep A beta-hemolytische streptokokken, Gram-negatieve bacillen en anaerobe organismen een rol spelen.

Röntgenfoto’s van de borst zijn een nuttig hulpmiddel om in eerste instantie de aanwezigheid van een effusie te beoordelen. Zij zijn echter beperkt. Laterale decubitusfilms in combinatie met thoraxfoto’s zijn nuttig om te bepalen of het vocht vrij stroomt, wat wijst op een ongecompliceerde parapneumonische effusie. Bovendien worden echografie van de borst en computertomografie (CT) ook gebruikt om een onderscheid te maken tussen deze twee processen en kunnen zij helpen de omvang van de ziekte vast te stellen. Een echografie van de borstkas biedt het voordeel dat zij gemakkelijk aan het bed kan worden uitgevoerd en informatie kan verschaffen over de plaats en de grootte van een effusie om te helpen bij de staging. CT-scans kunnen deze informatie ook verschaffen en zijn behulpzamer bij het bepalen van de mate van betrokkenheid van het longparenchym. Studies hebben aangetoond dat beide modaliteiten, samen met chestradiografie, nuttig zijn voor diagnose en behandeling.

Patiënten die zich presenteren met een gecompliceerde parapneumonische effusie/empyema, zien er meestal niet goed uit en kunnen pleuritische pijn hebben die insplinting tot gevolg heeft. Bij lichamelijk onderzoek hebben de patiënten meestal verminderde ademgeluiden en gekraak, met dofheid bij percussie over de aangedane long. De klinische presentatie kan echter van patiënt tot patiënt verschillen, vooral afhankelijk van het inciterende organisme.

De initiële behandeling van gecompliceerde parapneumonische effusies enempyemen is gevarieerd. De meesten zijn het eens met de vroege start van een breed-spectrumantimicrobiële therapie zoals een beta-lactam agent (d.w.z. ceftriaxon ofcefotaxime) in combinatie met anti-staphylococcen therapie (d.w.z. clindamycine ofvancomycine). Bovendien kan op basis van de klinische voorgeschiedenis dekking voor Gram-negatieve organismen, anaëroben en atypische pathogenen worden overwogen.

Behandeling van empyemas omvat passende antimicrobiële therapie en chirurgische ingrepen zoals VATS of thorocotomie. Er bestaat echter onenigheid over de vraag wanneer chirurgisch ingrijpen is aangewezen. Studies die deze kwestie hebben onderzocht, hebben een verbeterde mortaliteit en algemene resultaten aangetoond bij patiënten die een vroege chirurgische ingreep ondergingen met VATS en het instellen van een geschikte antimicrobiële therapie. Ondanks deze bevindingen zijn er geen universele consensusrichtlijnen voor de juiste vroegtijdige behandeling van deze patiënten.

Mortaliteitspercentage voor gecompliceerde parapneumonische effusies is gerapporteerd als 0% tot 3% met vroege en geschikte antimicrobiële therapie. Complicaties, hoewel zeldzaam, worden vaak gezien wanneer de verwekker S. aureus is (vooral MRSA). De meeste kinderen hebben echter weinig of geen lange-termijnsequela, met volledige oplossing van de symptomen binnen enkele weken tot maanden.

Onze patiënt had een gecompliceerde parapneumonische effusie/empyema, die vier dagen na zijn ziekenhuisopname werd gediagnosticeerd. Hoewel hij orale antibiotische therapie met azithromycine kreeg, was dit niet voldoende voor de meest voorkomende organismen, S. pneumoniae en S. aureus. Nadat de juiste antimicrobiële therapie was gestart en hij een VATS-procedure onderging om zijn infectiehaard te draineren, verbeterde zijn klinische toestand aanzienlijk. Zijn pleurale vloeistofkweken bleven uiteindelijk negatief, en er werden geen organismen geïdentificeerd op Gram-kleuring. Hij werd uiteindelijk in verbeterde toestand naar huis ontslagen en gedurende twee weken oraal behandeld met clindamycine zonder langdurige complicaties.

Disclaimer: De meningen of beweringen hierin zijn privé-meningen van de auteurs en mogen niet worden opgevat als officieel of als een weerspiegeling van de standpunten van het Ministerie van Defensie.

Voor meer informatie:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of Urokinase and VATS surgery for treatment of Childhood Empyema. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, is majoor in het Amerikaanse leger. Zij is verbonden aan de F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences in Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, is luitenant-kolonel in de Amerikaanse luchtmacht. Hij is momenteel de pediatrische infectieziekten fellowship director en assistent-professor in de kindergeneeskunde aan de F. Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of Health Sciences in Bethesda, MD.