Abstract
Primaire progressieve afasie is een neurodegeneratieve aandoening die recent werd ingedeeld in drie types: vloeiend (semantisch), niet-vloeiend, en logopenisch. De logopenische variant is de minst voorkomende en is nauw verwant aan de ziekte van Alzheimer in vergelijking met de andere twee varianten die nauw verwant zijn aan frontotemporale dementie. Wij rapporteren het geval van een vrouw van middelbare leeftijd die zich in ons centrum meldde met progressieve afasie die twee jaar lang niet gediagnosticeerd was. De neurologische evaluatie van de patiënte, inclusief positron emissie tomografie, is consistent met een logopenische variant van primaire progressieve afasie.
1. Inleiding
Primair progressieve afasie (PPA) is een spectrum van heterogene stoornissen die worden gekenmerkt door langzaam progressieve neurodegeneratie die voornamelijk de taalfunctie beïnvloedt.
De eerste beschrijving van geïsoleerde taalverslechteringen werd waarschijnlijk gemaakt door Serieux aan het eind van de negentiende eeuw . Uitgebreide epidemiologische studies ontbreken tot nu toe om de exacte demografie van PPA vast te stellen. PPA wordt echter nog steeds beschouwd als een zeldzame ziekte met variabele progressiecijfers, variabele aanvangsleeftijden en zonder opmerkelijke geslachtsoverwicht.
Er is dramatische vooruitgang geboekt in ons begrip van PPA in de laatste decennia dankzij de vooruitgang in neuropathologie, neurogenetica, en neuropsychologie. PPA werd onlangs onderverdeeld in drie verschillende types: progressieve niet-vloeiende afasie (PNFA), semantische dementie (SD), en de recent beschreven logopenische variant (LPA). De logopenische variant maakt een derde van de PPA gevallen uit. In dit artikel bespreken we de casus van een patiënt met LPA die ook vroege kenmerken van de ziekte van Alzheimer vertoont.
2. Casusverslag
De patiënt is een 54-jarige linkshandige Kaukasische dame die naar ons centrum werd verwezen voor evaluatie van spraakproblemen. De patiënte noteerde een geleidelijk progressief spraakprobleem ongeveer twee jaar voor haar presentatie. Haar belangrijkste problemen hadden te maken met het vinden van woorden en het onvermogen om zich goed uit te drukken met frequente pauzes. Haar begripsvermogen was ook aangetast, maar veel minder dan haar spreekvaardigheid. Bovendien merkte zij op dat haar leesvaardigheid afnam en haar schrijfvaardigheid leek te verslechteren. De patiënte ontkende enige geschiedenis van zwakte, slikproblemen, ademhalingsproblemen, gevoelloosheid, verlies van gezichtsvermogen, gehoor of evenwicht. Haar echtgenoot had gedacht dat haar korte-termijn geheugen ook aangetast was. De familiegeschiedenis van de patiënte was veelzeggend voor de ziekte van Alzheimer, die haar tante in de 80 had getroffen. De patiënte ontkende een voorgeschiedenis van beroertes, toevallen, of hoofdletsel. Er werden geen gedragsafwijkingen gerapporteerd. Haar medisch onderzoek was normaal, behalve voor hoge corticale afwijkingen. Haar schedelzenuwen, motoriek, zintuigen en coördinatie waren normaal. De patiënte scoorde 23/30 op het Montreal Cognitive Assessment Exam (MOCA). Er was bewijs van afasie bij gedetailleerd taalonderzoek dat kan worden geclassificeerd als globale afasie. De vloeiendheid van de patiënt was verminderd met woordvindingsmoeilijkheden zonder agrammatisme. Het begrip van geïsoleerde woorden was intact, terwijl het begrip van complexe zinnen was aangetast. Herhaling en cijferbereik waren ook aangetast. Het benoemen was licht aangetast. Het kortetermijngeheugen, met inbegrip van het episodisch geheugen, was aangetast. Cues leken niet te helpen om de herinnering te verbeteren. Interessant is dat de visuospatiale functie was aangetast op een zeer subtiele manier. De patiënt was in staat een kubus te kopiëren, maar pas na verscheidene mislukte pogingen.
Voordat de patiënt door ons werd geëvalueerd, onderging hij talrijke testen die normaal werden bevonden, waaronder magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen, een uitgebreid auto-immuun panel, electroencefalografie (EEG) en vitamine B12, foliumzuur, schildklier stimulerend hormoon (TSH), en snelle plasma reagine (RPR) testen. We evalueerden de patiënt met positron emissie tomografie (PET) scan die hypometabolisme toonde in de bilaterale pariëtale en temporale kwabben (Figuren 1(a), 1(b), en 1(c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)-(c) tonen een PET-scan van de hersenen van de patiënt met bilaterale, overwegend linkszijdig, pariëtotemporaal hypometabolisme in verschillende oriëntaties.
De klinische bevindingen samen met de radiologische bevindingen zijn zeer suggestief voor logopenische primair progressieve afasie (LPA).
3. Discussie
De neurocognitieve beoordeling van onze patiënt is zeer suggestief voor LPA.
LPA werd voor het eerst beschreven door Gorno-Tempini en zijn collega’s in 2004 . De stoornis presenteert zich typisch met woordvindingsmoeilijkheden zonder agrammatisme, verminderde herhaling, verminderd begrip van complexe zinnen met behoud van begrip van geïsoleerde woorden.
LPA gaat typisch gepaard met een afwijking in de parietotemporale kwabben, voornamelijk aan de dominante kant. De PET scan van onze patient toonde bilaterale parietotemporale pathologie, voornamelijk aan de linkerkant. Dit was consistent met de neuroimaging bevindingen.
De meerderheid van LPA gevallen vertonen AD cerebrospinale vloeistof (CSF) biomarkers . CSF-biomarkers waren nog niet beschikbaar op het moment dat de gevallen werden gemeld.
De histopathologie van LPA is variabel, maar pathologie van de ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende bevinding. In de serie gerapporteerd in 2008 door Josephs en mede-onderzoekers, behoorden alle PPA-patiënten bij wie de pathologie veranderingen vertoonde die consistent waren met AD-pathologie, tot de LPA-groep . Andere series vonden AD pathologie in de meerderheid van de gevallen, inclusief frontotemporale lobaire dementie (FTLD) pathologie, in ongeveer een vijfde van het LPA fenotype.
Onze patiënt had zeer subtiele bevindingen die wijzen op zeer vroege AD-achtige milde visuospatiale disfunctie en subtiele corticale geheugentekortkomingen. Deze bevindingen voorspellen AD-achtige pathologie.
4. Conclusie
LPA is een zeldzame neurodegeneratieve aandoening die nauw verwant is aan de ziekte van Alzheimer. De vroege symptomen zijn zeer subtiel en vereisen een hoge index van verdenking. Zorgverleners moeten zich bewust zijn van deze entiteit en andere entiteiten die zich presenteren met subtiele cognitieve afwijkingen. Ondanks het gebrek aan effectieve behandeling, is het werven van deze patiënten voor onderzoek van onschatbare waarde om ons begrip van de pathofysiologie van de ziekte te helpen verbeteren, die ons op een dag naar een effectieve behandeling moet leiden.