Epidurale Steroïde Injecties: Zijn de risico’s de voordelen waard?

Nieuw inzicht in deze opioïde alternatieve therapie heeft mogelijk niet genoeg effectief bewijs voor het gebruik ervan

Met Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, and Alfred Mauro, MD

Reviewing Epidural Injections

Epidurale injecties worden steeds gebruikelijker, naarmate de druk tegen opioïden toeneemt, volgens Jeffrey Fudin, PharmD, klinisch farmaceutisch specialist in pijnbeheersing aan het Stratton VA Medical Center in Albany, New York en Practical Pain Management Co-Editor-At-Large. Hoewel de meeste gediplomeerde pijnspecialisten deze injecties aanbieden, zijn de risico’s ervan al lange tijd bekend. Volgens een recent artikel in de New York Times1 heeft Pfizer, de fabrikant van Depo-Medrol, vijf jaar geleden de FDA gevraagd om de behandeling te verbieden. Pfizer had honderden klachten ontvangen over verwondingen en complicaties die verband hielden met de injecties.

Uit een onderzoek van FDA-registers bleek dat 2.442 ernstige problemen, waaronder 154 sterfgevallen, werden gemeld als gevolg van Depo-Medrol-injecties die werden uitgevoerd van 2004 tot maart van 2018. De meeste verwondingen traden op wanneer de naald de epidurale ruimte miste en direct de zenuwen verwondde of het ruggenmerg van bloed beroofde wanneer het in de ruggenmergvloeistof of slagaders werd geplaatst.

“Het gebruik van epidurale injecties is zeer techniekgevoelig en mag alleen worden gebruikt door beoefenaars met een aanzienlijke opleiding,” zei Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, assistent vice-president voor klinische onderwijsontwikkeling aan de AT Still University in Meza, AZ en Alfred Mauro, MD, directeur emeritus van anesthesie en pijngeneeskunde aan het Jersey City Medical Center in Jersey City, NJ. “De meest voorkomende negatieve uitkomst is de mogelijkheid van hoofdpijn na een lumbaalpunctie.”

Dr. James Patrick Murphy, anesthesioloog en verslavingsspecialist in Kentucky, zei in het artikel in de Times dat hij de injecties een dure procedure vindt, vooral als er geen belofte van genezing is. Hij is van mening dat recente studies waaruit blijkt dat de injecties voor veel patiënten niet beter werken dan fysiotherapie, reden genoeg zijn om ze niet te gebruiken.

Inderdaad waarschuwde de FDA in 2014 dat injecties van corticosteroïden in de epidurale ruimte van de wervelkolom kunnen leiden tot zeldzame maar ernstige bijwerkingen, waaronder verlies van gezichtsvermogen, beroerte, verlamming en overlijden.2 Het aantal Medicare-aanbieders dat epidurale steroïde-injecties gaf, was van 2012 tot 2016 met 13% gestegen. Het aantal Medicare-begunstigden dat deze injecties kreeg, was met 7,5% gestegen. De totale verkoop van Depo-Medrol en zijn generieke versies was van 2015 tot 2017 met 35% gegroeid.1

Betrokken risico’s

Corticosteroïden zoals methylprednisolon, hydrocortison, triamcinolon, betamethason en dexamethason zijn door de FDA goedgekeurd voor injectie in spieren en gewrichten. Niettemin worden zij gewoonlijk samen met een verdovingsmiddel in de hals- en lendenstreek van de wervelkolom geïnjecteerd. Ondanks het feit dat deze toepassing wordt beschouwd als off-label gebruik, heeft het Huis van Afgevaardigden in juni een verhoging van de Medicare-vergoeding voor de procedure goedgekeurd als onderdeel van wetgeving om de opioïdencrisis aan te pakken.1

“De risico’s van epidurale steroïde injecties zijn al lang bekend, maar aanbieders zijn bang om opioïden voor te schrijven, en andere medicijnen, waaronder gabapentine, pregabaline, SNRI’s en antidepressiva, hebben meerdere farmacologische mechanismen die kunnen worden gemaximaliseerd voor de individuele patiënt,” vertelde Dr. Fudin aan Practical Pain Management. “Farmacotherapie kan in de kliniek worden geoptimaliseerd door gebruik te maken van strategieën en hulpmiddelen zoals farmacogenetische tests en de expertise van een goed opgeleide arts.”

Opioïden en epidurale corticosteroïdeninjecties moeten alleen worden gebruikt nadat veiligere en meer conservatieve opties zijn geprobeerd, aldus Dr. Goldstein en Dr. Mauro. Zij bevelen de volgende aanpak aan voor gebruik in een multidisciplinair pijnbestrijdingscentrum:

• Geschiedenis en volledig lichamelijk onderzoek
• Gepaste beeldvorming, inclusief magnetische resonantie beeldvorming (MRI) indien geïndiceerd
• Conservatieve behandeling, zoals fysiotherapie, osteopathische manipulatie, en acupunctuur, gedurende ten minste twee weken alvorens epidurale steroïdinjecties of opioïden toe te passen
• Gebruik van epidurale steroïdinjecties pas nadat de onderliggende pathologische aandoening is geverifieerd en levensbedreigende aandoeningen zoals pyogene spondylodiscitis zijn uitgesloten.

Eliminating Unnecessary Treatment

Desondanks waarschuwen Drs. Goldstein en Mauro dat epidurale injecties, ondanks het feit dat ze een onmiddellijke vermindering van de pijn geven, zeer techniek-gevoelig zijn, en dat hun voordelen vaak klein zijn. “Hoewel zowel radiculaire als niet-radiculaire pijn een etiologie kan hebben die gerelateerd is aan de schijf, heeft niet-radiculaire rugpijn geen compromis met de zenuwwortel die door het foramen naar buiten komt. Bij een radiculopathie moeten we zowel de oorzaak als het exacte niveau vaststellen en beslissen of het gebruik van de epidurale corticosteroïdeninjectie zal resulteren in voldoende discuskrimp om de druk/belemmering op de zenuwwortel bij het verlaten van het foramen te verlichten,” zeiden zij. Sommige pijnklinieken weigeren opioïden voor te schrijven tenzij de patiënten instemmen met de ruggegraatsinjecties.1 Dr. Goldstein en dr. Mauro beschouwen dit als een truc om patiënten een veel duurdere behandeling te laten accepteren.

Wanneer het bijvoorbeeld gaat om lage rugpijn (LBP), melden recente richtlijnen, gepubliceerd door het American College of Physicians, dat verbeteringen in pijn en functie weinig tot geen verschillen laten zien, vergeleken met controles, of patiënten een farmacologische of niet-farmacologische behandeling krijgen.3 De richtlijnen bevelen ook vochtige warmte, manipulatie van de wervelkolom, massage en acupunctuur aan, en indien farmacologische behandeling gewenst is, NSAID’s en ontspanners voor de skeletspieren. Voor chronische LBP worden lichaamsbeweging, multidisciplinaire revalidatie, acupunctuur en op mindfulness gebaseerde stressreductie geacht het beste bewijs te hebben.3

Volgens Dr. Fudin brengen alle interventies en medicijnen risico’s met zich mee die kunnen worden gecompenseerd door variabele niveaus van pijnstillend voordeel. Aangezien steroïden die in de epidurale ruimte worden geïnjecteerd geen door de FDA goedgekeurde indicatie zijn, moeten artsen die dergelijke procedures aanbevelen of uitvoeren de risico’s zorgvuldig schetsen zonder ze te minimaliseren, vooral voor een kwetsbare patiënt die anders dergelijke risico’s zou kunnen negeren in aanwezigheid van onverbiddelijke, ondraaglijke pijn.

Wat is uw mening? E-mail ons op [email protected]

1. Kaplan S. After Doctors cut their Opioids, Patients Turn to a Risky Treatment for Back Pain. The New York Times: 31 juli 2018.

2. FDA. Persbericht: FDA Drug Safety Communication: FDA vereist etiketwijzigingen om te waarschuwen voor zeldzame maar ernstige neurologische problemen na epidurale corticosteroïde-injecties tegen pijn. 23 april 2014. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Accessed September 4, 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Niet-invasieve behandelingen voor acute, subacute, en chronische lage rugpijn: een klinische praktijkrichtlijn van het American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.