Description
Factor VIII (anti-hemofiele factor) is een sleutelfactor van de intrinsieke stollingscascade. Voor een normale hemostase is ten minste een kwart (25%) van de factor VIII-activiteit nodig.
Symptomatische hemofiliepatiënten hebben gewoonlijk een niveau van 5% van het normale niveau. De ziekte wordt gecategoriseerd als ernstig als het niveau minder dan 1% is, matig als het 1-5% is, en mild als het niveau meer dan 5% is.
Factor VIII-tests worden gebruikt om vervangingstherapie bij hemofiliepatiënten te helpen.
Factordeficiëntie kan worden onderscheiden van factorinhibitor door een inhibitor-screen.
Factor VIII wordt in de lever geproduceerd, misschien niet in de hepatocyten. Endotheelcellen van de lever zijn de belangrijkste plaats van biosynthese. Het idee van genezing van hemofilie A door levertransplantatie bij mensen en honden ondersteunt deze verklaring.
Factor VIII circuleert met von Willebrand factor (VWF) in een niet-covalent complex. VWF is een complex glycoproteïne dat werkt als een drager voor factor VIII. In combinatie met VWF is de halfwaardetijd van factor VIII 8-12 uur. Zonder VWF is de halfwaardetijd verkort. Bij veel patiënten met een VWF-deficiëntie is een laag niveau van factor VIII gevonden. In een muismodel corrigeerde transplantatie van geïsoleerde hepatocyten hemofilie A niet, maar transplantatie van een cellulaire fractie die verrijkt was met lever-endotheelcellen deed dat wel.
Het factor VIII-gen bevindt zich op het X-chromosoom. Hemofilie A wordt op geslachtsgebonden recessieve wijze overgedragen als gevolg van een tekort aan factor VIII. Geactiveerde factor X of trombine activeert factor VIII. Deze activatie resulteert ook in het vrijkomen van factor VIIIa uit VWF. Factor VIIIa wordt geïnactiveerd door trombine of geactiveerd proteïne C (APC).
Een studie van Raffield e.a. wees uit dat bij Afrikaanse Amerikanen factor VIII, dat de neiging heeft hoger te zijn bij Afrikaanse Amerikanen dan bij Europeanen, de kans op incidenten met coronaire hartziekten en sterfte verhoogt. De onderzoekers meldden ook dat hogere factor VIII-spiegels, onafhankelijk van B-type natriuretisch peptide, geassocieerd zijn met incident hartfalen bij Afrikaanse Amerikanen.
Bloedingen bij patiënten met hemofilie A kunnen worden behandeld door factor VIII te vervangen. Er zijn verschillende producten beschikbaar voor gebruik bij het verhogen van factor VIII. Zowel cryoprecipitaat als vers ingevroren plasma (FFP) bevatten factor VIII en waren in het verleden de enige producten die voor behandeling beschikbaar waren. Er moet een groot volume plasma worden toegediend om zelfs de laagste factor VIII-spiegels te bereiken en te handhaven. De hoogste factor VIII-spiegel die met plasma wordt bereikt is ongeveer 20% van normaal, hetgeen mogelijk niet voldoende is voor hemostase. Er zijn verschillende commerciële gelyofiliseerde factor VIII-concentraten beschikbaar die gebruik maken van cryoprecipitaat van samengevoegd normaal menselijk plasma. Vanwege het risico op overdracht van virussen zijn factor VIII-concentraten gesteriliseerd door verhitting in oplossing, door oververhitting tot 80°C en door blootstelling aan organische oplosmiddel-detergenten die lipide-ontwikkelde virussen inactiveren, waaronder HIV-, hepatitis B-, en hepatitis C-virussen.
Met deze procedures worden parvovirus en hepatitis A echter niet geïnactiveerd. Aangezien parvovirus wordt overgedragen door cellulaire elementen van het bloed, komt een dergelijke infectie niet vaak voor bij patiënten met hemofilie A. Niettemin is seroconversie tegen parvovirus B19 geconstateerd bij patiënten die uit plasma bereide concentraten ontvingen die waren behandeld met pasteurisatie of extractie door middel van oplosmiddelextractie.
Er zijn momenteel een twaalftal factor VIII-producten beschikbaar die als veilig worden beschouwd vanuit het oogpunt van overdracht van virussen. Factor VIII geproduceerd met de beschikbare recombinant-DNA-technieken is veilig en effectief. De Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers (SIPPET) studie gaf echter aan dat bij kinderen met ernstige hemofilie A die eerder een minimale of geen behandeling hebben ondergaan, degenen die behandeld worden met recombinant factor VIII producten twee keer zoveel kans hebben op het ontwikkelen van remmers als degenen die behandeld worden met van plasma afgeleide factor VIII, gedurende de eerste 50 dagen van blootstelling. Een enquête van Sande e.a. onder hemofiliepatiënten suggereerde dat de SIPPET-resultaten van invloed zijn geweest op de keuze van factor VIII-therapie in de Verenigde Staten, waarbij het gebruik van recombinant factor VIII voor patiënten met minimale of geen eerdere behandeling daalde van 70,5% tot 27,8% van de artsen en het gebruik van factor VIII afkomstig van plasma steeg van 8,2% tot 16,7% van de artsen.
De ernst en de plaats van de bloeding zijn bepalend voor de frequentie en de dosis van factor VIII-infusie. Bij patiënten met lichte of matige hemofilie A verhoogt 1-desamino-8-D-arginine vasopressine (DDAVP; desmopressine) de factor VIII-spiegel met een factor 2- tot 3-voudige boven de uitgangswaarde. Patiënten met ernstige hemofilie A reageren echter niet op DDAVP. Het werkingsmechanisme van DDAVP bij het verhogen van de factor VIII-spiegel is nog onbekend. Aangezien DDAVP een krachtig antidiureticum is, kan hyponatriëmie het gevolg zijn van het gebruik ervan. Bij herhaalde toediening kan tachyfylaxie optreden.
Indicaties/Toepassingen
Factor VIII-onderzoek is geïndiceerd wanneer klassieke hemofilie wordt vermoed.
overwegingen
Hoewel factortests meestal op PTT of PTT zijn gebaseerd (geautomatiseerde stollingstests), zijn er ook immunogene factor- of chromogene tests beschikbaar voor factor VIII.
Argatroban, heparine en hirudine kunnen interfereren met specifieke factortests. Kwantitatieve functionele bepalingen van stollingsfactoren en van fysiologische remmende eiwitten zijn gebaseerd op parallel- of hellingsverhouding-bioassays. Met de moderne analyzers volgt de testprocedure het typische voorbeeld van klinische chemie: een enkele verdunning van testplasma afgelezen van een actuele ijkkromme, regelmatige interne en externe kwaliteitscontrole.
Als de resultaten onverwacht zijn of als hemofilie wordt vermoed, is de gebruikelijke aanbeveling de assay te herhalen met 3 verschillende prediluties van het testplasma. De resulterende potentieschattingen mogen niet meer dan 10-15% van hun gemiddelde afwijken. Wijkt het meer dan dit bereik af, dan is de assay niet geldig, en moet verder onderzoek naar remmers worden uitgevoerd.
Beperkingen van de test zijn onder meer gedeeltelijk gestolde specimens als gevolg van een slechte menging van antistollingsmiddel (3:2 natriumcitraat volgens de blauwomrande buis van de fabrikant); over- of ondergevulde reageerbuizen waardoor de verhouding tussen bloed en antistollingsmiddel verandert (9:1); onjuist opgeslagen plasma; verontreiniging met heparine of verdunning van het verzamelde monster bij gebruik van verblijfskatheters; of analytische fouten zoals lipemisch, icterisch of hemolyzed plasma dat kan interfereren met foto-elektrische meetinstrumenten. Een sterk verhoogde factor VIII-spiegel kan predisponeren voor trombo-embolie.