Leo Londoño, DVM, DACVECC, is klinisch assistent-professor in spoedeisende hulp en kritieke zorg en directeur van de hemodialyse-unit aan de Universiteit van Florida. Hij behaalde zijn DVM aan UF en voltooide zijn residency in spoedeisende hulp en kritieke zorg aan UF na het voltooien van een roterende stage in het dierenziekenhuis Hollywood in Zuid-Florida. Zijn onderzoeksinteresses omvatten renale en non-renale toepassingen van extracorporale zuiveringstechnieken, endotheliale en glycocalyx pathofysiologie bij kritisch zieke dieren, en ziekenhuisverworven acute nierschade.
Intraveneuze (IV) vochttoediening is waarschijnlijk de meest gebruikte therapie in veterinaire ziekenhuizen. Agressieve IV-vloeistof reanimatie bij spoedeisende patiënten en continue IV-vloeistof toediening bij gehospitaliseerde patiënten zijn lang beschouwd als fundamenteel bij de behandeling van ernstig zieke dieren. Er wordt echter nog steeds onderzocht of het type en het volume van de toegediende vloeistoffen kunnen bijdragen tot comorbiditeit en de kans op een gunstige uitkomst kunnen verkleinen. Dit artikel geeft een overzicht van nieuwe trends in vloeistoftherapie in de humane en veterinaire kritische zorggeneeskunde en geeft enkele klinische richtlijnen voor vloeistoftoediening op basis van deze trends (FIGUUR 1).
- TRENDS IN DE CRITISCHE ZORG MEDICINE
- Vermijding van Synthetische Colloïdoplossingen
- Gebruik van Chloride-Restrictieve Fluid Therapie
- Gebruik van reanimatie, optimalisatie en de-escalatie
- Vermijding van vochtoverbelasting
- Gebruik van vroege enterale voeding
- VLOEISTOEDIENING BIJ SPECIFIEKE ZIEKTEN
- Anemie
- Cardiomyopathie
- Sepsis en septische shock
- Acute Kidney Injury and Renal Dysfunction
- Pulmonale Ziekten
- Hypoalbuminemie
- Gastro-intestinale aandoeningen
- TOPIC OVERVIEW
TRENDS IN DE CRITISCHE ZORG MEDICINE
Vermijding van Synthetische Colloïdoplossingen
Colloïdvloeistoffen omvatten natuurlijke colloïden (bijv, plasmaproducten, gezuiverde albumineoplossingen) en synthetische colloïden (bijv. hydroxyethylzetmeel, dextrans, gelatine). Colloïde oplossingen bevatten grote moleculen (molecuulgewicht <10.000) die niet gemakkelijk door het vasculaire membraan filtreren, een effect dat de colloïde osmotische druk (COP) van de intravasculaire ruimte verhoogt en leidt tot vochtretentie binnen de vasculatuur. De meest gebruikte synthetische colloïd producten zijn samengesteld uit HES moleculen gesuspendeerd in een isotone kristalloïde oplossing.
Het gebruik van colloïden is zeer populair geweest in de kritieke zorg omdat deze vloeistoffen langer in de vasculatuur blijven bestaan en minder volume vereisen dan kristalloïden om hemodynamische doelen te bereiken. Op basis van hun effect op de COP werd ook aangenomen dat synthetische colloïden oedeemvocht uit het interstitium en de extravasculaire ruimten naar de intravasculaire ruimte zouden kunnen trekken bij patiënten met oedeem secundair aan hypoalbuminemie of vasculaire lekkage als gevolg van endotheliale disfunctie.
Ondanks de veelbelovende vermeende voordelen van het gebruik van colloïden, heeft herziening van de Starling krachten en het effect van de endotheliale glycocalyx op de vasculaire permeabiliteit aangetoond dat de voordelen van natuurlijke en synthetische colloïden niet van toepassing zijn op ernstig zieke menselijke patiënten met perfusieafwijkingen op capillair niveau.1 Verschillende studies bij mensen hebben aangetoond dat colloïden niet superieur zijn aan kristalloïden voor intravasculaire vloeistofvervanging bij kritieke ziekte.2-4 Bij mensen met ernstige sepsis wordt het gebruik van synthetische colloïdoplossingen geassocieerd met een hoger sterftecijfer en een hogere incidentie van acute nierschade (AKI),5 een grotere behoefte aan niervervangingstherapie,3 en coagulopathieën. In de afgelopen tien jaar is de hoeveelheid literatuur tegen het gebruik van synthetische kristalloïden bij ernstig zieke mensen, in het bijzonder bij mensen met sepsis, sterk toegenomen. De 2016 Surviving Sepsis Campaign heeft een sterke aanbeveling gepubliceerd tegen het gebruik van HES-oplossingen voor intravasculaire volumevervanging.6 Ondanks het gebrek aan studies die de effecten van colloïden bij kritisch zieke dieren evalueren, toonde een recente internationale studie die het gebruik van synthetische colloïden in diergeneeskundige praktijken evalueert, aan dat 70% van de respondenten van de enquête het gebruik van deze producten heeft beperkt vanwege bezorgdheid over de veiligheid.7
Gebruik van Chloride-Restrictieve Fluid Therapie
Gezien de huidige controverse en de literatuur in de humane geneeskunde tegen het gebruik van colloïden bij kritisch zieken, zijn kristalloïden geselecteerd als het belangrijkste vloeistoftype voor intravasculaire volumevervanging en initiële reanimatie bij mensen. De volgende vraag voor de dierenarts is, welk type van kristalloïde vloeistoffen is het meest gunstig bij kritieke ziekte? Normale (0.9%) zoutoplossing, lactated Ringer’s solution (LRS), Normosol-R (pfizer.com), en Plasma-Lyte A (baxter.com) behoren tot de meest gebruikte isotone vloeistoffen voor vloeistofvervanging. De chemische samenstelling van deze vloeistoffen wordt elders beschreven,8 maar de chlorideconcentratie van isotone crystalloïde oplossingen is een belangrijk aandachtspunt geweest van onderzoek in kritieke ziekten.
Een rattenmodel van sepsis dat 0.9% zoutoplossing vergeleek met de meer gebalanceerde kristalloïde Plasma-Lyte A voor vloeistoftherapie stelde een slechtere nierfunctie vast in de zoutgroep (83% versus 28%).9 De chlorideconcentratie in 0,9% zoutoplossing (154 mEq/L) is hoger dan die van plasma bij gezonde dieren (gemiddeld: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) en andere gebalanceerde kristalloïden (bv, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). In studies bij mensen en dieren induceren suprafysiologische concentraties chloride die aan de niertubuli worden toegediend renale afferente vasoconstrictie met een daaropvolgende afname van de renale bloedstroom en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR).10,11 Dergelijke concentraties verhogen ook het risico van AKI bij ernstig zieken.12
Het is aangetoond dat het sterftecijfer bij mensen met sepsis en septische shock lager is wanneer chloridebeperkende reanimatie wordt toegepast.13,14 Een studie die het gebruik van gebalanceerde kristalloïden in vergelijking met 0,9% zoutoplossing bij traumapatiënten evalueerde, toonde aan dat reanimatie met Plasma-Lyte A resulteerde in een snellere correctie van de systemische acidose, een persisterende opruiming van het base tekort en een hogere urineproductie dan zoutoplossing.15 De verzurende effecten van 0,9% zoutoplossing moeten daarom in overweging worden genomen bij de keuze van het type reanimatievloeistof voor de ernstig zieke patiënt. Onder de vervangende crystalloïde vloeistoffen heeft 0.9% zoutoplossing geen buffercapaciteit en de meeste verzurende effecten.
Indicaties voor het gebruik van chloride-rijke oplossingen zoals 0.9% zoutoplossing in de diergeneeskunde zijn het corrigeren van hypochloremische metabole alkalose bij patiënten met een bovenste gastro-intestinale (GI) obstructie, het bevorderen van calciurese bij patiënten met hypercalciëmie, en het corrigeren van milde hypernatriëmie wanneer snelle correctie neurologische gevolgen kan hebben.
Gebruik van reanimatie, optimalisatie en de-escalatie
Wanneer op de juiste manier gebruikt, kunnen IV-vloeistoffen de resultaten bij de meest kritiek zieke dieren verbeteren. Overijverige of ongeschikte IV-vloeistoftherapie kan echter schadelijke gevolgen hebben. Gebaseerd op de richtlijnen van de humane geneeskunde, moet vochttherapie bij een spoedeisende patiënt worden beschouwd als een medicamenteuze therapie met een dosis-respons relatie en bijwerkingen.16
Prompt reanimeren met IV-vloeistoftherapie om hypoperfusie van vitale organen te corrigeren is geïndiceerd voor dieren die zich presenteren met een acuut begin van ziekte en systemische tekenen van shock (hypovolemisch, distributief, of septisch) en die geen hartziekte hebben. Optimalisatie van macrovasculaire parameters zoals hartfrequentie, systemische bloeddruk, capillaire refilltijd en mentatieveranderingen, of andere klinische markers zoals lactaat, wordt gebruikt in technieken zoals doelgerichte therapie om de toediening van IV-vloeistoffen te sturen bij de behandeling van levensbedreigende aandoeningen. Weefselperfusie kan dan geoptimaliseerd en in stand gehouden worden door gebruik te maken van vloeistoftitratie, met conservatief gebruik van vochtbolussen als dat nodig is tijdens de eerste uren van ziekenhuisopname, en vroegtijdig gebruik van vasopressoren als dat aangegeven wordt door de onderliggende etiologie die leidt tot cardiovasculaire collaps. Na de eerste uren van de ziekenhuisopname en wanneer de patiënt gestabiliseerd is, wordt de IV-vloeistof gedeëscaleerd (FIGUUR 2).16
Veterinairen moeten ernaar streven om de vochtbalans van hun patiënten op nul te houden. De dagelijkse vochtbalans kan worden gemeten door het verschil te berekenen tussen alle innames (IV-vloeistoffen, IV-infusies met constante snelheid, enterale/parenterale voeding) en alle uitgangen (urineproductie, GI-verliezen), ongevoelige verliezen niet meegerekend. Bij menselijke patiënten met ernstige longziekte is het gebruik van een negatieve vochtbalans of restrictieve vochttherapie in verband gebracht met een verminderde mortaliteit en verbetering van de longfunctie.17,18
Vermijding van vochtoverbelasting
Vochtoverbelasting wordt gedefinieerd als een toename van het basale lichaamsgewicht met >10% tijdens de ziekenhuisopname. In verschillende studies van ernstig zieke mensen werd een positieve vochtbalans geassocieerd met een verhoogde mortaliteit, een langere hospitalisatieperiode en de behoefte aan niervervangingstherapieën.19,20 Ook bij ernstig zieke honden werd een verhoogd risico op vochtoverlast vastgesteld, met een verhoogd risico op mortaliteit als gevolg. In één studie hadden honden die een vochtoverbelasting ontwikkelden een sterftecijfer van 50%.21
Een van de grootste valkuilen in de diergeneeskunde is het gebrek aan nauwkeurige controle van het lichaamsgewicht bij de meest kritisch zieke honden. De ervaring van de auteur is dat veel gevallen van oligo-anurische AKI die worden doorverwezen voor hemodialyse een positieve vochtbalans hebben als gevolg van overijverige vloeistoftherapie en gebrek aan nauwgezette controle op toename van het lichaamsgewicht of andere klinische tekenen van oedeem (FIGUUR 3). De fysiologische gevolgen van agressieve vochttherapie, zelfs bij patiënten met nierdisfunctie, variëren van verstoring van belangrijke cellulaire processen tot ernstige disfunctie van meerdere organen (BOX 1).22
- Verstoring van fosforylering en membraanpolarisatie
- Verhoogde productie van tumornecrosefactor-α en interleukines
- Gewijzigd glucosemetabolisme en afgifte van insuline
- Verlaagde cardiale output
- Verhoogde pulmonale vasculaire lekkage
- Verhoogd nieroedeem en verlaagde GFR
- Verhoogde darmpermeabiliteit en ileus
- Verlaagde genezing van weke delen
- genezing van weke delen
- Verlaging van stollingsfactoren en verhoogd risico op bloedingen
Gebruik van vroege enterale voeding
De systemische voordelen van vroege enterale voeding bij ernstig zieke dieren zijn niet te overzien. Het kan niet genoeg benadrukt worden dat vroege voeding een sleutelrol speelt in de behandeling van dieren met acute ziekte. Het uitstellen van enterale voeding wordt alleen aanbevolen bij kritisch zieke mensen met ongecorrigeerde shock, aanhoudende hypoxie en acidose, aanhoudende bovenste GI bloedingen, GI obstructie, ernstige maagvochtretentie, of abdominaal compartimentsyndroom.23
Het gebruik van nasogastrische/nasoesofageale tubes bij kleine dieren is in de klinische praktijk toegenomen en verbetert de behandeling van de meest kritisch zieke dieren. Deze buisjes vereisen geen algehele anesthesie of zware sedatie voor plaatsing en veroorzaken meestal geen groot ongemak voor het dier. Bij de berekening van de vochtbalans moet de enterale voeding worden meegerekend in de som van alle innames. Bij patiënten zonder vochtverlies en een nul- of positieve vochtbalans kan enterale voeding IV-vloeistofsuppletie vervangen en zorgen voor een meer fysiologische levering van de dagelijkse waterbehoefte.
VLOEISTOEDIENING BIJ SPECIFIEKE ZIEKTEN
KADER 2 geeft een overzicht van enkele van de meest voorkomende redenen voor IV-vloeistofresuscitatie in de diergeneeskunde. Ondanks de erkende voordelen van vloeistoftherapie in deze situaties, wordt evidence-based medicine zelden toegepast, en zijn de vloeistofkeuze en het toegediende volume vaak ongeschikt. In veel gevallen leiden ongeschikte vloeistofregimes niet tot schadelijke effecten omdat de nieren en het cardiovasculaire systeem compenseren voor het excessieve volume of de suprafysiologische lading van geleverde elektrolyten, maar in sommige gevallen leidt inadequate vloeistoftherapie tot verergering van cardiovasculaire, respiratoire en renale disfunctie bij de ernstig zieke patiënt.
- Hypovolemie (traumatische of niet-traumatische bloeding of vochtverlies in de lever/ nieren)
- Distributieve shock als gevolg van sepsis of andere nietinfectieuze oorzaken van systemische ontsteking zoals pancreatitis of endocriene noodsituaties (bijv, diabetische ketoacidose, addisonische crisis)
- Perioperatieve hemodynamische optimalisatie
- Acute of chronische nieraandoeningen
- Erge GI-aandoeningen
Een grote fout in de diergeneeskunde is de ongepaste vervanging van vochttekorten door de patiënt vocht toe te dienen in termen van onderhoudssnelheden en niet berekend volume over een tijdsdoel. Bijvoorbeeld, een dier 2 maal de onderhoudssnelheid van vloeistoffen geven om een 6% volumetekort te vervangen kan meer dan 24 uur duren. In plaats daarvan moet het gewenste te vervangen volume worden verdeeld over een korte periode (6 tot 12 uur), naast de onderhoudssnelheid van de vloeistoffen en de berekende lopende verliezen.
Er is steeds meer bewijs in de humane en veterinaire literatuur dat specifieke ziektecondities een geschikte voorgeschreven vloeistoftherapie vereisen en inzicht in de mogelijke nadelige effecten van vloeistoftherapie. Hieronder volgt enige informatie over de aanpak van IV-vloeistoftherapie bij veel voorkomende ziektebeelden die worden waargenomen bij ernstig zieke patiënten met kleine dieren.
Anemie
Correctie van intravasculaire volumetekorten is essentieel bij het stabiliseren van anemische dieren. Normaal gesproken is de zuurstoftoevoer naar de cellen in rusttoestand een factor 3 of 4 groter dan het zuurstofverbruik. Als lagere hemoglobineconcentraties leiden tot verminderde zuurstofafgifte, kan het zuurstofverbruik constant blijven omdat de cellen de hoeveelheid zuurstof die uit elke hemoglobinemolecule wordt gehaald, kunnen verhogen.
Bij anemische dieren met vochttekorten wordt de zuurstofafgifte echter in gevaar gebracht door niet alleen lage hemoglobineconcentraties, maar ook het verminderde vermogen van de rode bloedcellen om hypovolemische weefsels te bereiken. Hoewel veel dierenartsen verdunning van de circulerende celmassa beschouwen als een indicatie om vochttherapie bij anemische dieren uit te stellen, moeten volumetekorten worden gecorrigeerd om de resterende rode cellen in staat te stellen zuurstof te leveren. Vloeistoftherapie moet worden toegepast zoals hierboven beschreven met doelgerichte reanimatie-inspanningen en snelle de-escalatie totdat bloedproducten beschikbaar zijn.
De benadering van vloeistoftherapie bij patiënten met anemie als gevolg van hemorragische shock (TABEL 1) houdt rekening met de oorzaak van de bloeding en de oorzaak en het tijdstip van het bloedverlies. Bijvoorbeeld, bij dieren met acute bloedingen en het risico van leegbloeden door trauma, scheuren van een intracavitaire neoplasma (bv. hemangiosarcoom van de milt), of coagulopathie, worden permissieve hypotensie en volume-beperkte reanimatiestrategieën aanbevolen om te voorkomen dat bloedklonters loskomen en de hypovolemische shock verergert.13 Deze strategieën worden toegepast nadat een chirurgisch plan is opgesteld om de bron van de bloeding te stoppen of nadat bloedproducten beschikbaar zijn gekomen om de verloren componenten te vervangen.
Bij dieren met aanhoudende oorzaken van anemie (bv. immuungemedieerde hemolyse, chronische ontsteking, chronische nieraandoening, GI- of uitwendig parasitisme) moet de initiële vloeistoftherapie erop gericht zijn om vochttekorten of procentuele dehydratatie gedurende enkele uren snel te corrigeren. Als de patiënt een bloedtransfusie nodig heeft, wordt het gebruik van afzonderlijke intraveneuze toegangslijnen (2 intraveneuze katheters) aangemoedigd om zowel de anemie als de intravasculaire volumetekorten snel te corrigeren, met een snelle optimalisatie van de macrovasculaire parameters en correctie van de verminderde zuurstoftoevoer naar de weefsels. Als de patiënt hypotensief is of ernstige tekenen van hypovolemische shock vertoont als gevolg van de combinatie van anemie en verlaagd intravasculair vloeistofvolume, kan een bolus van kristalloïden (LRS, Plasma-Lyte 148, of Normosol-R 10-20 ml/kg IV gedurende 10 minuten) worden gegeven om de klinische tekenen van hypovolemie sneller te corrigeren.
Cardiomyopathie
Hoewel patiënten met onderliggende cardiomyopathieën vloeistoftherapie nodig kunnen hebben omdat een ander systemisch proces volumeverlies veroorzaakt, is het gebruik van vloeistoftherapie bij dieren met cardiomyopathieën en bewijs van longoedeem of bezorgdheid voor congestief hartfalen absoluut gecontra-indiceerd.
Patiënten die behandeld worden voor congestief hartfalen, vooral geriatrische dieren, hebben de neiging om tijdens de ziekenhuisopname een stijging van de nierwaarden te vertonen, waarschijnlijk als gevolg van niet gemaskeerde chronische nierziekte en een doorlopend cardiorenaal syndroom. Het is belangrijk te erkennen dat een stijging van de nierfunctie-markers, zoals creatinine, geen indicatie is voor IV-vloeistoftherapie bij dieren die momenteel behandeld worden voor congestieve hartziekte. In deze situaties leidt verslechtering van de longfunctie tot verminderde zuurstoftoevoer naar weefsels, met name de nieren en het hart.
Sepsis en septische shock
Er zijn geen specifieke richtlijnen beschikbaar voor IV-vloeistoftherapie bij dieren met tekenen van systemisch inflammatoir reactiesyndroom of sepsis; daarom zijn de aanbevelingen voor vloeistoftherapie (TABEL 1) geëxtrapoleerd uit de internationale richtlijnen voor de behandeling van sepsis en septische shock bij mensen.6 Sommige aanbevelingen van de Surviving Sepsis Campaign zijn gebaseerd op dierstudies naar sepsis.6
Acute Kidney Injury and Renal Dysfunction
Vloeistoftherapie bij hypovolemische patiënten met AKI is gericht op het optimaliseren van de cardiale preload en het slagvolume om de systemische bloeddruk, de cardiale output en, als gevolg daarvan, de renale perfusiedruk te herstellen (TABEL 1). Helaas komt overijverige vloeistoftherapie zonder nauwkeurige controle van het lichaamsgewicht en de dagelijkse vochtinname vaak voor, met nadelige gevolgen voor de GFR11,22 en andere orgaansystemen. De keuze van de vloeistof blijkt ook een cruciale rol te spelen in de nierfunctie en het sterftecijfer, vooral bij ernstig zieke en septische menselijke patiënten, waar chloridebeperking en het vermijden van synthetische colloïden het resultaat kunnen verbeteren en de behoefte aan extracorporale bloedzuivering kunnen verminderen.2,3,5,9,12-15
Een andere belangrijke valkuil bij de behandeling van dieren met AKI of ureterale/urethrale obstructies is het gebrek aan identificatie van polyurische (hoge productie) fasen die gepaard gaan met diurese. Tijdens de herstelfase van AKI kunnen dieren snel overgaan van een oligo-anurische urineproductie naar een polyurische fase met soms excessief vochtverlies. De polyurische fase kan gemakkelijk worden gemist als de urine-output en het lichaamsgewicht niet in het ziekenhuis worden gecontroleerd, of wanneer dieren naar huis worden gestuurd nadat functionele niermarkers zoals creatinine en ureum beginnen te verbeteren.
Ook katten ontwikkelen vaak postobstructieve diurese na verlichting van urethrale obstructie.24 In gevallen van urinewegobstructie, vooral in de acute reanimatiefase, moet de vloeistofkeuze er een zijn die snel elektrolyten- en zuur-base onevenwichtigheden corrigeert. Twee studies hebben aangetoond dat het gebruik van gebalanceerde kristalloïden (b.v. LRS, Plasma-Lyte) in plaats van 0,9% zoutoplossing leidt tot een snellere correctie van elektrolyten- en pH-afwijkingen bij katten met obstructie.25,26
Pulmonale Ziekten
Er bestaan geen specifieke richtlijnen in de diergeneeskunde om de vloeistoftherapie bij dieren met longaandoeningen te begeleiden, dus moet de vloeistoftherapie oordeelkundig zijn en worden aangepast aan elke patiënt. Longaandoeningen zoals infectiepneumonie of aspiratiepneumonie en niet-cardiogeen longoedeem kunnen verergeren zonder een oordeelkundig gebruik van vloeistoffen. In deze gevallen moet de vochttherapie op individuele basis worden getitreerd.
Vloeistoftherapie kan de pulmonale disfunctie verergeren door de hydrostatische druk en de endotheeldisfunctie te verhogen die wordt veroorzaakt door ontsteking ter hoogte van de pulmonale capillairen, wat uiteindelijk leidt tot vloeistofextravasatie en een verstoorde gasuitwisseling.22 Gebaseerd op humane studies die betere resultaten en een verminderde nood aan mechanische ventilatie aantonen, moet vloeistoftherapie bij een dier met vermoedelijke of gediagnosticeerde longziekte beperkt worden, met als doel een nul- of negatieve vochtbalans.27 Als een cardiogene oorzaak van longoedeem wordt vermoed, mag geen vloeistoftherapie worden opgestart tot onderliggende hartaandoeningen zijn uitgesloten.
Hypoalbuminemie
Albumine is verantwoordelijk voor tot 80% van de oncotische trek in het intravasculaire compartiment. Het gebruik van kristalloïden bij ernstig hypoalbuminemische dieren kan leiden tot verdere extravasatie van water in de interstitiële ruimte en verergering van oedeem in vitale organen. Zoals hierboven vermeld, is het gebruik van colloïden om de oncotische ondersteuning te verhogen en oedeem om te keren nu in vraag gesteld. Crystalloïdtherapie moet alleen worden overwogen als een reanimatiestrategie bij een hypoalbuminemisch dier met een ernstige cardiovasculaire collaps, wanneer plasmaproducten of albumine niet beschikbaar zijn.
Wanneer gebruikt, zijn de effecten van IV crystalloïde vloeistoffen van korte duur, omdat 80% van het toegediende vloeistofvolume de intravasculaire ruimte binnen 20 tot 30 minuten na toediening verlaat. De langetermijnaanpak voor vochttherapie bij hypoalbuminemische patiënten moet vroege enterale voeding omvatten, die niet alleen de waterbalans kan optimaliseren, maar ook de oncotische ondersteuning kan verbeteren door verhoogde afgifte van nutriënten aan het maag-darmkanaal.
Gastro-intestinale aandoeningen
GI-noodgevallen behoren tot de meest voorkomende redenen voor het voorschrijven van vochttherapie bij kleine dieren. Poliklinische IV of subcutane kristalloïde suppletie om vochttekorten veroorzaakt door braken, diarree en gebrek aan orale wateropname te corrigeren is gebruikelijk in de diergeneeskunde. De juiste vloeistoftherapie voor dieren met GI aandoeningen moet bestaan uit het berekenen van het totale vochttekort aan de hand van de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, samen met het meten van de lopende verliezen en het berekenen van de vereiste dagelijkse inname om de homeostase te handhaven.
- Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth 2012;108:384-394.
- Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567.
- Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012;367:1901-1911.
- Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs. crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA 2013;310:1809-1817.
- Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethylzetmeel 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-134.
- Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016. Crit Care Med 2017;45:486-552.
- Yozova ID, Howard J, Sigrist NE, et al. Current trends in volume replacement therapy and the use of synthetic colloids in small animals: an internet-based survey (2016). Front Vet Sci 2017;4:140.
- DiBartola SP, Bateman S. Inleiding tot vloeistoftherapie. In: DiBartola SP, ed. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4th ed. St. Louis, MO: Elsevier-Saunders; 2012:339.
- Zhou F, Peng ZY, Bishop JV, et al. Effecten van vloeistofresuscitatie met 0,9% zoutoplossing versus een gebalanceerde elektrolytenoplossing op acute nierschade in een rattenmodel van sepsis. Crit Care Med 2014;42(4):e270-278.
- Hansen PB, Jensen BL, Skott O. Chloride reguleert afferente arteriolaire contractie in reactie op depolarisatie. Hypertension 1998;32:1066-1070.
- Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, et al. A randomized, controlled, double-blind cross-over study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte(R) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg 2012;256:18-24.
- Yunos NM, Bellomo R, Glassford N, et al. Chloride-liberale vs. chloride-restrictieve intraveneuze vochttoediening en acute nierschade: een uitgebreide analyse. Intensive Care Med 2015;41:257-264.
- Raghunathan K, Shaw A, Nathanson BH, et al. Associatie tussen de keuze van IV-kristalloïd en in-hospitale mortaliteit bij kritisch zieke volwassenen met sepsis. Crit Care Med 2014;42:1585-1591.
- Raghunathan K, Bonavia A, Nathanson BH, et al. Associatie tussen initiële vloeistofkeuze en daaropvolgende in-hospitale mortaliteit tijdens de resuscitatie van volwassenen met septische shock. Anesthesiology 2015;123:1385-1393.
- Young JB, Utter GH, Schermer CR, et al. Saline versus Plasma-Lyte A in initiële reanimatie van traumapatiënten: een gerandomiseerde trial. Ann Surg 2014;259:255-262.
- Drobatz KJ, Cole SG. De invloed van het type kristalloïde op de zuur-base en elektrolytenstatus van katten met urethrale obstructie. J Vet Emerg Crit Care 2008;18(4):335-361.
- Cunha M, Freitas CG, Carregaro AB, et al. Renale en cardiorespiratoire effecten van behandeling met lactated Ringer’s solution of fysiologic saline (0,9% NaCl) oplossing bij katten met experimenteel geïnduceerde urethrale obstructie. Am J Vet Res 2010;71(7):840-846.
- Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al. Vier fasen van intraveneuze vloeistoftherapie: een conceptueel model. Br J Anaesth 2014;113(5):740-747.
- Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care 2017;5:50.
- Claesson J, Freundlich M, Gunnarsson I, et al. Scandinavian clinical practice guideline on fluid and drug therapy in adults with acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 2016;60:697-709.
- Kelm DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, et al. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical intervention and hospital death. Shock 2015;43(1):68-73.
- Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197.
- Cavanagh AA, Sullivan LA, Hansen BD. Retrospectieve evaluatie van vochtoverbelasting en relatie uitkomst bij kritisch zieke honden. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(4):578-586.
- Cotton BA, Guy JS, Morris JA, et al. The cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock 2006;26(2):115-121.
- ATLS Subcommittee, American College of Surgeons’ Committee on Trauma, and International ATLS Working Group. Advanced trauma life support (ATLS): de negende editie. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(5):1363-1366.
- Francis BJ, Wells RJ, Rao S, et al. Retrospectieve studie om post-obstructieve diurese te karakteriseren bij katten met urethrale obstructie. J Feline Med Surg 2010;12(8):606-608.
- The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-2575.
Lezers zullen in staat zijn om nieuwe trends in het voorschrijven van intraveneuze (IV) vloeistoftherapie tijdens kritieke ziekte te beschrijven en deze principes toe te passen op veel voorkomende klinische scenario’s geïdentificeerd bij kleine dieren. Lezers zullen ook in staat zijn om geschikte monitoringtechnieken te identificeren om het voorschrijven van IV-vloeistoftherapie te begeleiden.
TOPIC OVERVIEW
Dit artikel geeft een overzicht van de huidige trends van vloeistoftherapie in kritieke zorg, met de nadruk op 4 hoofdcategorieën: het vermijden van synthetische colloïden en chloride-rijke vloeistoffen, het voorkomen van vochtoverbelasting, vroegtijdige enterale voeding, en het gefaseerd voorschrijven van vloeistoftherapie.
Het artikel dat u hebt gelezen is ingediend voor RACE goedkeuring voor 1 uur van permanente educatie krediet en zal worden geopend voor inschrijving wanneer goedkeuring is ontvangen. Om krediet te ontvangen, maakt u de goedgekeurde test gratis online op vetfolio.com/journal-ce. Gratis registratie op VetFolio.com is vereist. De online vragen en antwoorden kunnen verschillen van die hieronder. Tests zijn 2 jaar geldig vanaf de datum van goedkeuring.
- Bij mensen met sepsis en septische shock is het gebruik van synthetische colloïden in verband gebracht met:
a. Verhoogd risico op acute nierschade (AKI)
b. Verhoogd risico op mortaliteit
c. Coagulopathieën
d. Al het bovenstaande - Welke van de volgende isotone kristalloïden bevat de hoogste concentratie chloride?
a. LRS
b. Plasmalyte-B
c. 0,9% zoutoplossing
d. Normosol-R - Bij ernstig zieke honden en katten moeten dierenartsen de IV-vloeistoftherapie titreren met het doel een __-vloeistofbalans te bereiken.
a. 0%
b. +10%
c. +20%
d. +30% - Chloriderijke IV-vloeistoffen zoals 0,9% zoutoplossing zijn geïndiceerd in gevallen van:
a. Feline urethrale obstructie met ernstige hyperkaliëmie (K+ >8 mEqL)
b. Hemorragische shock
c. Bovenste GI obstructie met hypochloremische metabole alkalose
d. Septische shock met ernstige melk acidose - Vloeistof overload wordt gedefinieerd als __ toename van het basale lichaamsgewicht en is geassocieerd met __ sterfte bij ernstig zieke honden.
a. 0.5%; 100%
b. 10%; 50%
c. 50%; 50%
d. 20%; 30% - Welke groep patiënten kan baat hebben bij een negatieve vochtbalans (<0%)?
a. Honden en katten met anemie en hypovolemie
b. Honden en katten met septische shock
c. Honden en katten met AKI
d. Honden en katten met longziekte - Bij kleine dieren met hemorragische shock, welke IV-vloeistof resuscitatiestrategieën worden aanbevolen?
a. Permissieve hypotensie en volumebeperking
b. Optimalisatie van bloeddruk (systolisch >90 mmHg) en volume-overload
c. Gebruik van synthetische colloïden en bloedproductbeperking
d. Gebruik van chloride-rijke oplossingen om
acidose te corrigeren en bloeddruk te verhogen
(systolisch >120 mm Hg) - Welke parameter wordt vaak over het hoofd gezien bij het monitoren van de vloeistoftherapie bij ernstig zieke veterinaire patiënten?
a. Systolische bloeddruk
b. Plasma lactaat niveau
c. Urineproductie
d. Lichaamsgewicht - Welke van de volgende vloeistoftherapiestrategieën kan worden aanbevolen voor een hond met normale vitale functies, anorexie, en ernstige hypoalbuminemie (albumine <1,2 g/dL)?
a. Vers ingevroren plasma 45 ml/kg IV gedurende 12 uur om de albumine te verhogen tot 2,2 g/dL
b. Synthetische colloïden 20 ml/kg gedurende 24 uur om perifeer oedeem te voorkomen
c. Isotone kristalloïden (LRS) op 2 maal onderhoud
d. Enterale voeding via nasogastrische sonde om aan de energiebehoefte in rust te voldoen - Welke 3 fasen worden aanbevolen voor het voorschrijven van vloeistoftherapie bij ernstig zieke kleine dieren?
a. Onderhoud > De-escalatie > Subcutane vloeistoffen
b. Resuscitatie > Optimalisatie > De-escalatie
c. Vervanging > Voortdurende verliezen > Onderhoud
d. Optimalisatie > Onderhoud > Negatieve vochtbalans
