De spier van Muller is een kleine gladde spier die samen met de aponeurosis op of iets boven het niveau van de superieure fornix ontspringt uit de gestreepte levatorspier. De meeste anatomen zijn het erover eens dat er geen pees van oorsprong is. Het spierlichaam van de musculus Muller strekt zich naar voren en naar beneden uit over een lengte van ongeveer 10 mm, omsloten door een rijk vasculair omhulsel. Hij zit stevig vast aan het bindvlies, maar is gemakkelijk te scheiden van de aponeurosis. De zenuwtoevoer is afkomstig van de cervicale sympathische keten.
Muller’s spier grijpt via een pees van 0,5-1,5 mm in op de bovenrand van de tarsale plaat. De aanhechting van de levator aponeurosis aan de tarsale plaat is minder goed gedefinieerd. Er is geopperd dat de vezels van de aponeurosis aan het voorste oppervlak van de tarsale plaat vasthechten, evenals aan de vezels van orbicularis die de huidplooi vormen. Voorstanders van deze theorie beschouwen de aponeurosis als de belangrijkste overbrenger van levator contractie en daarom hoofdverantwoordelijk voor ooglidhoogte.3, 9 Gebaseerd op deze theorie, gebruiken traditionele technieken voor de correctie van ptosis aponeurosis advancement of resectie om het ooglid te liften. Berke en Wadsworth,10 Werb,11 en Bang et al12 stellen daarentegen dat de levator aponeurosis blind eindigt in een transversale richel 2-3 mm boven de tarsale plaat. Deze auteurs menen dat de aponeurosis de huid, de orbicularis en de wimpers ondersteunt, terwijl de voornaamste opwaartse trekkracht van de tarsale plaat wordt overgebracht door de spier van Muller. Een recente studie heeft aangetoond dat de Muller’s spier zou kunnen fungeren als een spindel in een stretch reflex.13 Deze laatste papers leggen de nadruk op de rol van de Muller’s spier in het bepalen van de ooglidhoogte. Collin’s6 posterieure benadering beschrijft resectie of ophoging van de levator aponeurosis door de conjunctiva, met gebruik van slechts een kleine resectie van de Muller’s spier. Hij beschrijft ook een kleine tarsectomie. Wij stellen voor dat een grotere resectie van de spier van Muller een tarsectomie, of zelfs een resectie van de levator aponeurosis, overbodig maakt. Aangezien de spier van Muller wordt gereseceerd en niet geëlimineerd, wordt zijn actie in autonome gemedieerde gezichtsuitdrukkingen eerder versterkt dan verminderd.
Een grote representatieve studie van anterior levator advancement14 heeft aangetoond dat 77% van de oogleden symmetrisch waren tot binnen 1 mm van het andere oog na één operatie, waarbij 8,8% van de oogleden verdere chirurgie nodig had om dit resultaat te bereiken. Nog eens 14% van de oogleden viel buiten het gewenste resultaat, maar de patiënten hadden verdere ingreep afgewezen. Bilaterale gevallen hadden tweemaal zoveel kans op heroperatie. Rapporten over Muller’s spierresectie geven een hoger succespercentage aan. Putterman publiceerde een studie die 90% van de oogleden binnen 1,5 mm symmetrie van het andere oog toonde,4 en Dresner15 rapporteerde 84% van de oogleden binnen 0,5 mm symmetrie van het andere oog. In onze oorspronkelijke studie die de open-sky techniek bij fenylefrine test-positieve patiënten beschreef, was 92% van de 61 ogen binnen 0,5 mm symmetrie en 98% van de oogleden binnen 1 mm symmetrie met het andere oog.5
De open-sky techniek met geïsoleerde Muller’s spier resectie kan daarom verschillende voordelen bieden, ten eerste, boven anterior aponeurosis advancement, en ten tweede, boven Muller’s spier-conjunctivale resectie door middel van de klemtechniek. In vergelijking met de anterieure benadering is er een vergelijkbare mogelijkheid voor intraoperatieve aanpassing van de ooglidhoogte, maar het gebruik van “pull-out” zijden hechtingen maakt enige postoperatieve controle mogelijk door het tijdstip van verwijdering ervan. Een goede contour wordt consequenter bereikt dan bij de voorste benadering, omdat de kracht van de levatorspier wordt doorgegeven aan de bovenrand van de tarsale plaat, in plaats van lager. In vergelijking met de klemtechniek voor Muller’s spier-conjunctivale resectie, is het eerste voordeel dat er direct zicht is op de ooglidanatomie. Hierdoor zijn er geen algoritmen nodig om de benodigde hoeveelheid resectie te berekenen. Bovendien kan deze benadering gemakkelijk worden omgezet in een levatorresectie van de posterieure benadering, indien de juiste ooglidhoogte niet wordt bereikt door resectie van de Mullerspier alleen. Hierdoor kan de techniek veilig worden toegepast bij patiënten die geen fenylefrinetest hebben en ook bij patiënten met een slechte levatorfunctie.7 Bij de open-sky techniek wordt de trekkracht van de Mullerspier door de orbicularisspier en de huid overgebracht, wat resulteert in een voorspelbare huidplooi en een zekere mate van wimpereversie.
Er zijn verschillende voorstellen gedaan om het mechanisme te verklaren waardoor de Mullerspier-conjunctivale resectie effectief is. Wij ondersteunen de hypothese van Dresner15 dat de resectie van de musculus van Muller de voorste extensies van de levatorspier, gevormd door de musculus van Muller en de aponeurosis, effectief naar voren brengt en daardoor de actie van de levator versterkt.
De wijziging van onze techniek die in dit artikel wordt beschreven, maakt het mogelijk gezond bindvliesweefsel te behouden. Er is eerder bezorgdheid geuit dat excisie van een deel van het tarsale bindvlies, en dus een deel van de goblet cellen, zou kunnen leiden tot droge ogen na deze procedure. Er waren geen subjectieve of objectieve symptomen of tekenen van droge ogen bij onze patiënten, hetgeen bevindingen uit eerdere publicaties ondersteunt.4, 16, 17 In feite lijkt het erop dat geen van de elementen die nodig zijn voor een gezonde traanfilm, inclusief mucine secretors (goblet cellen), lacrimale secretors (accessoire lacrimale klieren), en lipide secretors (meibomian klieren) significant zijn aangetast.18 Er zijn echter geen lange termijn follow-up gegevens beschikbaar van deze patiënten, en het kan zijn dat hun traanfilm in latere jaren wordt aangetast. Patiënten met een voorgeschiedenis van droge ogen worden traditioneel ongeschikt geacht voor Muller’s spier-conjunctivale resectie, maar kunnen baat hebben bij dezelfde procedure met behoud van het bindvlies. Het behoud van het bindvlies heeft ook anatomische voordelen. Hoewel Putterman een veilig gebruik van zijn techniek bij 35 anophthalmische patiënten heeft gerapporteerd,19 zou het behoud van het bindvlies het risico van fornix ondiepte bij deze patiënten verminderen. Verdere studies met een langere follow-up en objectieve metingen van de functie van het bindvlies en de hoogte van de fornix zouden meer bewijs leveren voor de waarde van deze techniek.
De rol van chirurgie aan de spier van Muller om congenitale dystrofische ptosis te corrigeren is minder duidelijk. De vier patiënten met congenitale ptosis in dit artikel hadden een goede levatorfunctie en behaalden uitstekende resultaten (figuur 3).
Congenitale ptosis (rechteroog) gecorrigeerd met geïsoleerde resectie van de Muller’s spier.
Wij hebben een kleine groep patiënten beschreven met een matige tot goede levatorfunctie, van wie sommigen niet reageerden op topische fenylefrine, die een gemodificeerde open-sky Muller’s spierresectie ondergingen. Wij concluderen dat een subtotale resectie van alleen de musculus Muller met behoud van het bindvlies een veilige en effectieve procedure is bij deze groep ptosis patiënten. De techniek kan voordelen bieden ten opzichte van eerder beschreven ptosis chirurgie met anterieure en posterieure benadering, en wij zijn van mening dat het het overwegen waard is bij de correctie van ptosis.