Epidemiologie
Adenovirale conjunctivitis (Ad-CS), ook bekend als “roze oog”, is een van de meest voorkomende ooginfecties ter wereld. Ad-CS is zeer symptomatisch en veroorzaakt ongemak, tranen, zwelling van het ooglid, fotofobie en verminderd gezichtsvermogen. Ongeveer 15%-35% van de patiënten ontwikkelt subepitheliale corneale infiltraten die kunnen leiden tot blijvende visusstoornissen. Vanwege het epidemische potentieel van sommige adenovirale serotypes, is Ad-CS een meldingsplichtige aandoening in Duitsland en Japan.1,2
Uitbraken van virale conjunctivitis ontzien geen nationaliteit, leeftijd, geslacht, of sociale klasse.3-6 Patiënten met acute bindvliesontsteking melden zich meestal bij de huisarts en maken naar schatting 2% van de huisartsenpraktijk uit.7 Medische behandeling van bindvliesontsteking kost jaarlijks naar schatting $670 miljoen, waarbij patiënten per infectie 5 of meer werk- of schooldagen verliezen.8
Ad-CS is besmettelijker dan andere vormen van conjunctivitis (of zelfs andere virale aandoeningen waaronder herpes simplex virus of humaan immunodeficiëntievirus), deels doordat het virus in uitgedroogde toestand wekenlang bij kamertemperatuur besmettelijk kan blijven.9
Adenovirussen hebben geen buitenste lipide bilaag en zijn zeer resistent tegen desinfectie.10 Het virus wordt direct overgedragen via druppeltjes of uitstrijkjes van geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen, voornamelijk tranen of respiratoire afscheidingen, en door fomites op handdoeken, deurknoppen, zeep, toonbanken, instrumenten, oogdruppels, en brillen. De handen van bijna 50% van de patiënten met Ad-CS die voor verzorging kwamen, waren kweekpositief.11 De besmettingsperiode duurt ongeveer 3 weken.1 De incubatieperiode voor Ad-CS is ongeveer 10 dagen (tussen 7-16 dagen) voor het begin van de symptomen. De symptomen houden gewoonlijk 7 tot 28 dagen aan.
Studies melden dat de meeste ogen negatief testen op kweek 13 dagen na het begin van de symptomen.12,13 De duur en ernst van de symptomen en complicaties verschillen tussen de meer dan 20 adenovirusserotypen die geassocieerd worden met conjunctivitis; van de serotypen 8, 19, 37 en 53 is echter bekend dat ze het grootste epidemische potentieel hebben.14
Volgende: Diagnostische moeilijkheid
Diagnostische moeilijkheid
Onderzoek naar een effectieve behandeling van Ad-CS is ernstig belemmerd door het ontbreken van duidelijke diagnostische indicatoren om Ad-CS te onderscheiden van andere oorzaken van conjunctivitis. Het aandeel van infectieuze conjunctivitis te wijten aan virale infecties is gerapporteerd tussen 20%-70% en 65%-90% wordt verondersteld te wijten te zijn aan adenovirussen. De etiologie van acute conjunctivitis wordt vaak gemaakt op basis van klinische tekenen en symptomen, maar de diagnostische nauwkeurigheid is minder dan stellair, variërend van 40%-72%.
Het diagnostische raadsel van Ad-CS kan worden opgelost door de beschikbaarheid van de eerste point-of-care test, de Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, gedistribueerd door Nicox. AdenoPlus, die een FDA goedkeuring, een CLIA ontheffing en een CPT code heeft, geeft een bivariate “ja/nee” voor de aanwezigheid van adenovirus antigeen tot een ondergrens van 40-50 virionen. De sensitiviteit was 85% (29 van 34) en de specificiteit 98% (89 van 91) in vergelijking met qPCR in een steekproef van 128 opeenvolgende patiënten met acute conjunctivitis.15
De nauwkeurigheid ervan is echter in twijfel getrokken door een studie van 9 patiënten die zowel met AdenoPlus als met qPCR werden getest. AdenoPlus gaf negatieve resultaten bij 6 van de 9 ogen met hoge qPCR-adenovirustiters en positieve resultaten bij 3 patiënten met nul PCR-titers.16
Behandeling
Er zijn momenteel geen geneesmiddelen die door de FDA zijn goedgekeurd voor gebruik in de behandeling van Ad-CS. Het gebruik van topische ganciclovir (Zirgan, Bausch + Lomb) wordt momenteel onderzocht, maar de adenovirale structurele kenmerken kunnen te hard blijken voor dit antivirale middel.
De ideale behandeling voor Ad-CS zou veilig, effectief, goedkoop, en breed toegankelijk zijn. Ophthalmic Betadine 5% (povidonjood, Alcon) voldoet aan deze criteria. Melton en Thomas rapporteerden dat sinds zij begonnen met het gebruik van een enkelvoudig, in-office protocol van 5% Betadine “…we geen enkele patiënt hebben gehad die doorging met het ontwikkelen van de legendarische subepitheliale infiltraten. “17
Er is voorlopig bewijs van in vivo dierlijke en menselijke studies,18-20 maar een definitief klinisch onderzoek dat de werkzaamheid van Betadine tegen Ad-CS vaststelt moet nog worden uitgevoerd. Anekdotisch zijn artsen die regelmatig Betadine gebruiken voorstanders van de werkzaamheid ervan. Het veiligheidsprofiel van Betadine is aangetoond na tientallen jaren gebruik als plaatselijk antisepticum bij pasgeborenen, kinderen en volwassenen. De kosten per flacon van 30 ml voor eenmalig gebruik van 5% oogheelkundig Betadine zijn ongeveer een kwart van de kosten van een tube van 5 gram ganciclovir.
De urgentie voor een gerandomiseerd klinisch onderzoek met 5% oogheelkundig Betadine neemt toe naarmate meer oogzorgverleners overgaan tot off-label gebruik van Betadine voor de behandeling van Ad-CS. Bewijs van een goed opgezette gerandomiseerde trial, of het resultaat nu geen effect heeft of positief is, zou een grote impact hebben op de volksgezondheid. Een positief onderzoeksresultaat van een enkele, in-office behandeling met Betadine zou een revolutie teweeg kunnen brengen in de behandeling van Ad-CS.
In bijna alle klinische studies met Betadine werd een snellere oplossing van de ziekte aangetoond in vergelijking met controles die standaardzorg kregen. In een serie van 36 patiënten, verklaarde Abel dat 83% verminderde zwelling van het ooglid en verminderde korstvorming rapporteerde 1 dag na behandeling met 10% Betadine of 2 dagen van 5% Betadine, 3 maal daags gebruikt. De overgrote meerderheid van de patiënten, 94%, meldde “duidelijke verbetering” van de symptomen binnen 24 tot 48 uur na de behandeling.7
In een prospectieve studie van 61 patiënten die gedurende 7 dagen 4 maal daags 2% Betadine gebruikten, herstelde 46% volledig binnen een week, en 77% meldde “afwezigheid van algemeen oculair ongemak” binnen 7 dagen.6 Er loopt nu een ongecontroleerd, niet-gemaskeerd onderzoek naar Betadine via het web. Al deze studies zijn ongecontroleerd, ongemaskeerd, of beide.
Volgende: Anekdotisch gebruik
Anecdotisch gebruik
Ondanks het ontbreken van goed opgezette klinische studies, is het gebruik van Betadine bij de behandeling van Ad-CS wijdverbreid onder clinici.
In 2013 werden optometristen en oogartsen op zeven klinische bijeenkomsten ondervraagd met behulp van publieksresponssystemen (clickers) of papieren enquêtes over hun gebruik van Betadine. Van de 649 antwoorden gebruikte 29,3% van de artsen Betadine ten minste enige tijd in hun behandeling van Ad-CS (zie figuur 1).
Van degenen die Betadine gebruikten, meldde ongeveer 23% het te gebruiken voor ten minste 76% van hun patiënten die zich presenteren met Ad-CS (zie figuur 2).
Dit geeft aan dat degenen die Betadine een haalbare behandelingsoptie hebben gevonden, het meestal of altijd gebruiken. Er werden aanvullende vragen gesteld aan de deelnemers van een cursus die door Dr. Melton en Dr. Thomas werd gegeven op de American Academy of Optometry. De deelnemers werd gevraagd naar het gebruik van AdenoPlus als hulpmiddel bij de diagnose van acute bindvliesontsteking. Slechts 10% van de 340 aanwezigen meldde gebruik te maken van deze point-of-care test (zie figuur 3).
Diegenen die Betadine gebruikten bij de behandeling van Ad-CS hadden meer kans om AdenoPlus te gebruiken (15,4% vs. 6,3% van degenen die geen Betadine gebruikten), zoals geïllustreerd in figuur 4.
Er was enig verschil in de frequentie van het gebruik van AdenoPlus op basis van hoe vaak Betadine werd gebruikt. Bij degenen die Betadine gebruikten in ten minste 76% van hun Ad-CS gevallen, werd de AdenoPlus gebruikt 33,3%, dat was het hoogste gebruik onder alle groepen (zie figuur 5).
Totdat onderzoek definitief uitsluitsel geeft of Betadine effectief is of niet, lijkt het een redelijke behandeling te zijn om te proberen wanneer deze patiënten zich presenteren binnen de eerste paar dagen na het begin van de infectie. Het is snel, goedkoop en heeft het potentieel om de duur van de infectie van een patiënt aanzienlijk te verkorten. De beslissing om Betadine te gebruiken kan worden geleid door de resultaten van AdenoPlus, die de nauwkeurigheid van de clinicus bij het diagnosticeren van Ad-CS.ODT
1 zouden moeten verbeteren. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemische keratoconjunctivitis: de huidige situatie en aanbevelingen voor preventie en behandeling. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemic keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiologie van epidemische keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. An outbreak of epidemic keratoconjunctivtis in a pediatric unit due to adenovirus type 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Mogelijke gevolgen van het schudden van handen met uw patiënten met epidemische keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Een prospectieve, gemaskeerde klinische studie van trifluridine, dexamethason en kunsttranen in de behandeling van epidemische keratoconjunctivitis. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotype-dependent differences in in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus test for diagnosing adenoviral conjuncvitis. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivatie van humane virussen door povidon-joodine in vergelijking met andere antiseptica. Dermatologie. 1997;195 Suppl 2:29-35.