Dr. Balachandran is Assistant Professor en Dr. Iyer is Associate Professor, Department of Diagnostic Imaging, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Ovarian cancer is the second most common gynecologic malignancy and is the fifth leading cause of cancer death in women.1Bijna 75% van de vrouwen met eierstokkanker heeft een gevorderd stadium van de ziekte, wat geassocieerd wordt met een slechte prognose.2Er is een relatieve stilstand in de vooruitgang van de behandeling van eierstokkanker, die wordt toegeschreven aan het late stadium waarin de ziekte zich presenteert.3Eierstokneoplasma’s kunnen op basis van hun cellen van oorsprong worden ingedeeld in epitheliale, kiemcel-, geslachtsstromale of metastatische types.Epitheliale tumoren vertegenwoordigen bijna 85% tot 90% van alle ovariummaligniteiten.4Histologische subtypes in epitheliale eierstokkanker omvatten sereuze, mucineuze, endometrioïde, heldere cel-, en ongedifferentieerde tumoren. In een gevorderd stadium zijn ze allemaal geassocieerd met een even slechte prognose.
Eierstokkanker kan metastaseren door intraperitoneale verspreiding (meest voorkomend), of door lymfatische of hematogene invasie. De stadiëring van eierstokkanker is gebaseerd op de bevindingen bij een exploratoire laparotomie. Een volledige exploratieve laparotomie omvat eenhysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie, omentectomie, willekeurige biopsieën en spoelingen van het buikvlies, en biopsieën van de bekken- en para-aortaklierknopen.5 Het FIGO-systeem (International Federation of Gynecology and Obstetrics), dat chirurgisch gebaseerd is, is het meest gebruikte stadiëringssysteem (tabel 1).3 De stadiëring van eierstokkanker is van cruciaal belang, aangezien het zowel de prognose als de behandeling van de patiënt beïnvloedt. De 5-jaarsoverleving van eierstokkanker varieert van 80% voor ziekte in stadium I tot 8% voor ziekte in stadium IV.6 De rol van beeldvorming bij eierstokkanker omvat detectie, karakterisering en stadiëring. Beeldvorming speelt een belangrijke rol bij de karakterisering van eierstokmassa’s, aangezien het aantal goedaardige eierstokmassa’s veel groter is dan het aantal kwaadaardige massa’s.
Echografie
Door de gemakkelijke toegankelijkheid en de relatief lage kostprijs is echografie het voorkeursonderzoek geworden bij de eerste evaluatie van een patiënt met een vermoedelijk aanwezige massa op de eierstok.7In vergelijking met transabdominale echografie (3 tot 5 MHz) gebruikt transvaginale echografie sondes van 8 MHz, die een aanzienlijk betere resolutie van de adnexa geven.
Uniloculaire eenvoudige anechoïsche cysten <5 cm in diameter worden als zelden kwaadaardig beschouwd, zelfs bij postmenopauzale vrouwen.Multiloculaire cysten met wanddikte >3 mm, mural nodulariteit, papillaire projecties, septaties >3 mm in dikte, en solidovarian massa’s of massa’s met vaste componenten worden beschouwd als aanwijzing voor eierstokkanker.8-11Het meest voorspellende echografische kenmerk van kwaadaardigheid in cystische massa’s zijn papillaire projecties. Het echografisch uitzicht van goedaardige en kwaadaardige ovariumlaesies wordt getoond in Figuren 1 tot 3.
Sommige auteurs hebben ook morfologische scoresystemen voorgesteld.8-11Numerieke scores worden toegekend aan morfologische kenmerken, zoals wandstructuur, dikte van de cystewand, septaties, en echogeniciteit. Deze scoresystemen hebben bijgedragen tot een standaardisatie van de interpretatie van echografiebeelden. De gevoeligheid van morfologische analyse met echografie voor het voorspellen van maligniteit in ovariumtumoren is 85% tot 97%, terwijl de specificiteit varieert van 56% tot 95%.7 Kleuren- en gepulseerde Doppler-echografie zijn ook gebruikt bij de evaluatie van ovariummassa’s. De aanwezigheid van een centrale bloedstroom in een eierstokmassa wordt beschouwd als een aanwijzing voor kwaadaardigheid.12 De resistieve index (RI) en de pulsatiliteitsindex (PI) worden gebruikt voor de evaluatie van eierstokmassa’s omwille van de verwachte lage impedantie en hoge diastolische bloedstroom in de bloedvaten die de kwaadaardige tumor voeden. Doorgaans worden een RI kleiner dan 0,4 tot 0,8 en een PI <1 beschouwd als een aanwijzing voor kwaadaardigheid.12-17 Wegens de afhankelijkheid van de operator en de overlapping van deze indices tussen kwaadaardige en goedaardige letsels (zoals bij pelviene ontstekingsziekten en endometriose), is het nut van kleuren- en gepulseerde Doppler echter beperkt.13-17
Er bestaat momenteel geen consensus over het gebruik van Dopplerultrageluid voor de differentiatie tussen benigne en maligne ovariële massa’s. Het gecombineerd gebruik van morfologische scoring en Dopplerultrasound bij de evaluatie van eierstokmassa’s is doeltreffender gebleken dan het gebruik van morfologische beoordeling of Dopplerbeoordeling alleen.10,17-19Een groot multicenter onderzoek waarbij echografie, computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) werden vergeleken bij de diagnose en stadiëring van eierstokkanker, toonde weinig verschil aan tussen de methodes. De laagste sensitiviteit en hoogste specificiteit voor de diagnose werd gevonden met echografie. Deze auteurs stelden vast dat indien stadium III ziekte niet wordt gedetecteerd bij de eerste abdominale echografie, CT of MRI moet worden verricht omdat deze methoden een hogere sensitiviteit bleken te hebben voor de detectie van peritoneale implantaten buiten het bekken.20Evaluatie van alle peritoneale implantaten door middel van echografie heeft aanzienlijke beperkingen, waaronder afhankelijkheid van de operator, die ameticulous zoeken van alle peritoneale oppervlakken en de aanwezigheid van bovenliggende darm gas dat laesies kan obscure.21,22
In onze instelling, voeren wij transabdominale en transvaginale onderzoeken samen met kleur Doppler voor karakterisering endiagnose van eierstok massa’s. Het transabdominale deel van het onderzoek wordt uitgevoerd om de eierstokken te evalueren bij patiënten met oppervlakkig geplaatste eierstokken en om grote eierstokmassa’s te evalueren, die in hun geheel op de transabdominale beelden zouden worden afgebeeld.
CT
Een chirurgische procedure die de patiënt achterlaat met <1 cm maximale diameter restziekte wordt beschouwd als een optimale debulkingprocedure.23Klinische studies hebben aangetoond dat optimale chirurgische debulking gepaard gaat met een gunstiger respons op postoperatieve chemotherapie en bijgevolg met een langere overleving.24 De rol van preoperatieve CT bij de identificatie van patiënten die potentiële kandidaten zijn voor een optimale debulking-operatie is uiterst belangrijk. Er zijn studies verricht waarbij de radiografische gegevens werden gebruikt als hulpmiddelen bij de selectie van kandidaten voor een optimale chirurgische ingreep.23,25 Het groeipatroon van de tumor, zoals betrokkenheid van het diafragma, infiltratie van de zijwand van het bekken en hydronefrose, werd genoemd als een factor die een optimaal chirurgisch resultaat in de weg staat. Bij deze patiënten wordt neoadjuvante therapie toegepast om de omvang van de gemetastaseerde ziekte te verminderen vóór de chirurgische verwijdering.
CT is uitgebreid gebruikt bij de stadiëring van eierstokkanker. Gemelde nauwkeurigheidspercentages van CT bij de preoperatieve stadiëring variëren van 60% tot 20%.26Preoperatieve CT kan worden gebruikt om plaatsen van ziekte te identificeren die moeilijk te beoordelen en te verwijderen zijn bij chirurgie. Deze plaatsen omvatten het oppervlak van het diafragma, de kleinere zak, de mesenteriale wortel, het splenisch hilum, en de para-aortale knopen boven de niervaten.23CT wordt ook preoperatief gebruikt om het longparenchym en de pleuraoppervlakken te evalueren op metastatische afzettingen, evenals de paracardiale regio’s op metastatische lymfadenopathie.
Peritoneale metastasen worden goed afgebeeld op CT vanwege de therapiditeit van de scan bij het evalueren van zowel het abdomen als het bekken en het gebruik van contrast om de darm te distilleren. Met het gebruik van multidetector CT is er een verbeterde detectie van peritoneale implantaten door de dunnere doorsneden, snellere acquisitie, afwezigheid van misregistratie van doorsneden, en de mogelijkheid om multiplanaire beelden opnieuw te formatteren.27 Het CT-verschijnsel van peritoneale implantaten en kwaadaardige eierstokmassa’s wordt getoond in Figuren 4 tot 7. CT is nog steeds beperkt in zijn vermogen om peritoneale implantaten <1 cm groot te detecteren.
In onze instelling gebruiken we oraal, rectaal en intraveneus contrast in onze CT-onderzoeken. Orale contrast wordt verbruikt over een periode van 90 minuten. Daarna wordt de spiraalvormige CT-scan uitgevoerd bij 5 mm collimatie in de portaal-veneuze fase van contrastversterking, 60 seconden na de contrastinjectie. Het gebruik van oraal en rectaal contrast is van belang om zowel de dunne als de dikke darm optimaal te distilleren. Dit verbetert de opsporing van de peritoneale implantaten die zonder een goede orale contrastopacificatie waarschijnlijk niet zouden worden opgespoord wegens volumeaveraging met de aangrenzende dunne darm.
MRI
MRI kan worden gebruikt als een probleemoplossend hulpmiddel bij sonografisch onbepaalde eierstokmassa’s door een betere weefselkarakterisering te bieden. MRI kan uiterst nauwkeurig zijn in de diagnose van benigne letsels, zoals rijpe cystische teratomen (met vet), endometriomen (met bloedproducten) en niet-degeneratieveeleiomyomen in de adnexa.28 In de meeste studies, waaronder een grote multicenter studie, bleek MRI superieur aan zowel echografie als CT bij de diagnose van maligniteit in onbepaalde ovariummassa’s.20 De bevindingen die op MRI het meest voorspellend zijn voor maligniteit zijn vegetaties in een cystische massa en necrose in een solide tumor. Gadolinium-verrijkte beeldvorming is nuttig voor het karakteriseren van de interne architectuur van cystische laesies. Papillaire projecties, necrose in een solide tumor en septaties kunnen gemakkelijk worden gedetecteerd op contrastverrijkte MRI. Peritoneale implantaten worden het best gedetecteerd op postcontrast, breath-hold, vetverzadigde T1-gewogen beelden. MRI en CT zijn even doeltreffend gebleken voor de stadiëring van gevorderde eierstokkanker.20,26De beperkingen van MRI zijn de kosten, de lange opnametijd en de daaruit voortvloeiende bewegingsartefacten. De verschijningen van goedaardige ovariummassa’s en peritoneale implantaten op MRI worden getoond in Figuren 3, 4, en 8.
In onze instelling, gebruiken wij een 1.5T magneet en verwerven coronale T1-gewogen, axiale T2-gewogen, sagittale T2-gewogen, en pre- en post-gadolinium axiale vetverzadigde T1-gewogen beelden. De postcontrast vetverzadigde axiale T1-gewogen beelden zijn uiterst nuttig voor de opsporing van peritoneale implantaten, necrose in een solide massa, en versterkende septaties of vegetaties in een cystische massa.Goedaardige volgroeide cystische teratomen bevatten macroscopisch vet, dat op de vetverzadigde sequenties tot uiting komt en derhalve behulpzaam is bij het stellen van de diagnose.
Ovariële massa’s met fibreuze componenten omvatten fibromen, fibrothecoma, cystadenofibromen, en Brenner tumoren. De vezelachtige componenten van deze massa’s hebben de neiging om een zeer lage signaalintensiteit op T2-gewogen MRI te hebben. Hemorragische cysten kunnen worden gediagnosticeerd aan de hand van de signaalintensiteit van de bloeding binnenin de cyste en het ontbreken van contrastversterking op de postcontrastbeelden. Gewoonlijk hebben hemorragische cysten een hoge T1-signaalintensiteit en een variabele T2-signaalintensiteit.
PET
Positronemissietomografie (PET) met 18F-gelabelde fluorodeoxyglucose (FDG) is een betrekkelijk nieuwe beeldvormingsmodaliteit. De rol van PET en PET/CT in de diagnose en staging van ovariumkanker is controversieel. De gerapporteerde sensitiviteit voor de diagnose varieert tussen 83% en 86%, en de specificiteit tussen 54% en 86%.29 Het PET-verschijnsel van peritoneale implantaten wordt getoond in figuur 4.
Eierstokkanker en eierstokkanker in een vroeg stadium kunnen valsnegatief zijn op PET-beeldvorming wegens de kleine hoeveelheid FDG-avid weefsel.Vals-positieve resultaten kunnen ook het gevolg zijn van ontstekingsprocessen en goedaardige ovariumtumoren. Door de beperkte resolutie van PET kunnen kleine tumorimplantaten niet gedetecteerd worden ondanks een verhoogde FDG-opname.29,30Er lijkt een rol te zijn weggelegd voor PET/CT bij het opsporen van plaatsen van recidiverende eierstokkanker wanneer CT of MRI negatief is ondanks een stijging van het kankerantigeen (CA) 125 gehalte.31
Conclusie
De rol van beeldvorming bij eierstokkanker is drieledig: Detectie, karakterisering, en stadiëring. De opsporing van eierstokkanker kan vaak moeilijk zijn door lichamelijk onderzoek alleen. Beeldvorming is een sleutelrol gaan spelen bij de opsporing van eierstokkanker. Beeldvorming speelt een even belangrijke rol bij de karakterisering van eierstokmassa’s, aangezien het aantal goedaardige eierstokmassa’s veel groter is dan het aantal kwaadaardige massa’s. Preoperatieve stadiëring door beeldvorming is ook van cruciaal belang om patiënten te identificeren die potentiële kandidaten zijn voor een optimale debulking operatie. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de rol van de verschillende beeldvormingsmodaliteiten bij de evaluatie van ovariumkanker.
Back To Top