Iron deficiency anemia: Research on iron fortification for efficient, feasible solutions

Alexandria Kristensen-Cabrera was de hoofdauteur en organiseerde de casestudy door middel van interviews met Dr. Juan Pablo Peña-Rosas die substantiële aanvullingen op de casestudy gaf. Dr. Luis Gabriel Cuervo zorgde als mentor voor begeleiding en inspiratie en beoordeelde en keurde de definitieve versie goed. Ruben Grajeda, Michele Gilbert en Louisa Stuwe controleerden en redigeerden de definitieve ontwerpen. Louisa Stuwe vertaalde het document in het Spaans, dat werd nagekeken door María Medina. Christopher Khanoyan assisteerde bij de opmaak. De foto’s ter illustratie van de casestudy zijn afkomstig van de tentoonstelling “Research on the Move” van fotografe Jane Isabelle Dempster, en maken deel uit van PAHO’s Art for Research Project (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

Wat is het probleem?

Geschat wordt dat ongeveer de helft van de bloedarmoede in bevolkingsgroepen te wijten is aan een ijzertekort. Hoewel ijzertekort de meest voorkomende oorzaak is, kunnen andere vitamine- en mineralentekorten, chronische ontstekingen, parasitaire infecties en erfelijke aandoeningen allemaal bloedarmoede veroorzaken. Zowel bloedarmoede als ijzertekort brengen ernstige economische en gezondheidskosten met zich mee.

Iongebreksanemie tast het leervermogen van een kind aan, brengt zijn toekomstperspectieven verder in gevaar en belemmert, in algemene termen, de ontwikkeling van de bevolking.

Volgens de meest recente schattingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) lijden ongeveer 800 miljoen kinderen en vrouwen aan bloedarmoede. In 2011 hadden 528,7 miljoen vrouwen en 273,2 miljoen kinderen jonger dan 5 jaar bloedarmoede, en ongeveer de helft van hen had ook een ijzertekort. Ondervoeding en ondervoeding door micronutriënten hebben ernstige economische gevolgen en kosten naar schatting 1,4 tot 2,1 biljoen dollar of 2 tot 3 procent van het mondiale bruto binnenlands product (bbp) per jaar. Investeringen in de preventie en het beheer van ondervoeding door micronutriënten leiden tot een betere gezondheid, een daling van de kinder- en moedersterfte en een beter inkomen, waarbij de kosten-batenverhouding bijna 13 op 1 bedraagt. De geschatte verdeling van de prevalentie van bloedarmoede bij zuigelingen/kinderen en zwangere vrouwen is weergegeven in figuur 1.

Irongebrek is ’s werelds meest verbreide tekort aan micronutriënten, vaak resulterend in chronisch ijzertekort of ijzergebreksanemie (door de WHO gedefinieerd als hemoglobinegehalte ? 11g/dl). De cut-off-waarden variëren naargelang leeftijd, geslacht, hoogte, roken en zwangerschapsstatus1. Om de ijzervoorraden aan te vullen, hebben mannen 0,9 mg nodig, vrouwen in de vruchtbare leeftijd 1,3 mg en zwangere vrouwen 3,0 mg ijzer per dag. Een hoge ijzerinname is ook nodig voor de groei. Volgens een andere schatting van de Universiteit van Toronto bedraagt het totale (cognitieve en fysieke) verlies als gevolg van ijzertekort ongeveer 4,05% van het BBP per jaar, terwijl het fysieke verlies alleen ongeveer 0,57% van het BBP bedraagt (berekend op basis van 10 ontwikkelingslanden) .

Anemie heeft ernstige gevolgen voor de gezondheid bij zwangere vrouwen, zuigelingen en kinderen. Bloedarmoede tijdens de zwangerschap heeft talrijke gevolgen voor de gezondheid van de baby, waaronder een verhoogd risico op groeiachterstand, blindheid, ernstige ziekten, verminderde cognitieve prestaties, afwijkingen aan de wervelkolom en de hersenen. Bloedarmoede tijdens de zwangerschap verhoogt ook het risico op een miskraam, doodgeboorte en een laag geboortegewicht, waardoor het risico op kindersterfte toeneemt, evenals complicaties bij de geboorte die bloedingen veroorzaken, wat overeenkomt met een verhoogd risico op depressie bij de moeder en moedersterfte. IJzergebrekanemie draagt bij aan naar schatting 115.000 moedersterfgevallen per jaar wereldwijd. Bovendien hebben zuigelingen en jonge kinderen met bloedarmoede door ijzertekort meer kans op aandachtstoornissen, verminderde motorische coördinatie en taalproblemen. Bij kinderen in de schoolgaande leeftijd vermindert deze vorm van bloedarmoede ook hun schooldeelname. Er zijn sterke aanwijzingen dat ijzerbehandeling voor schoolgaande kinderen de lage scores van cognitieve vaardigheden en onderwijsprestaties kan verbeteren5.

Onderzoek in de praktijk

Het is van cruciaal belang om de oorzaak van ijzertekort te diagnosticeren voor een passende behandeling. IJzertekort kan het gevolg zijn van onbevredigde behoeften (zwangerschap, groei, inadequate voeding), en/of verhoogde verliezen (chronische ontstekingen, parasitaire infecties).

Een mogelijkheid om ijzer aan het dieet toe te voegen is de ijzerverrijking (de toevoeging van micronutriënten aan voedsel) van basisvoedingsmiddelen zoals tarwemeel, maïsmeel en rijst met ijzer en andere vitaminen en mineralen.Sommige specerijen, zoals zout, vissauzen en sojasauzen kunnen ook met ijzer worden verrijkt. Studies hebben aangetoond dat verrijking met ijzer gepaard gaat met een vermindering van de prevalentie van bloedarmoede. Het Food Fortification Initiative heeft bijvoorbeeld bewijs gevonden dat suggereert, maar niet definitief concludeert, dat de prevalentie van bloedarmoede aanzienlijk is gedaald in landen die gebruik maken van verrijking van meel met micronutriënten, terwijl deze niet is veranderd in landen die dat niet doen. In een andere studie werd gekeken naar de effecten van ijzerverrijking van tarwe- en maïsmeel en werd vastgesteld dat verrijking een “beschermend effect” had tegen zwangerschapsanemie. Verrijking van maïsmeel en maïsmeel kan de voedingsstatus verbeteren indien daartoe op nationaal niveau opdracht wordt gegeven in landen waar deze basisvoedingsmiddelen veelvuldig worden geconsumeerd. Voor een aantal ijzerverrijkers is een hoge sensoriële aanvaardbaarheid vastgesteld. Er worden twee COCHRANE-onderzoeken verricht naar de effecten van de verrijking van maïsmeel, tarwemeel en rijst met ijzer en andere vitaminen en mineralen voor bloedarmoede,,,. Een overzicht van de biologische beschikbaarheid van verschillende ijzerverbindingen die bij de verrijking van levensmiddelen worden gebruikt, is beschikbaar.

Een andere optie om bloedarmoede te voorkomen en te behandelen is ijzersuppletie. Dit is een effectieve techniek, ook als preventieve methode om de kans op bloedarmoede bij zwangere vrouwen te verminderen. Bij een interventie op het platteland van Vietnam werd het effect gemeten van ijzersuppletie en met ijzer verrijkte melk op de hemoglobinestatus van zwangere vrouwen. Uit de studie bleek dat de “hemoglobineconcentraties in beide behandelingsgroepen niet significant verschilden”, maar dat het hemoglobinegehalte lager was in de vergelijkingsgroepen met ijzersupplementatie.

Ironverrijking is een kosteneffectieve optie: de kosten van ijzerverrijking van tarwemeel bedragen vaak minder dan 1% van de groothandelskosten of minder dan US $ 1,00 per metrische ton. Het is dus ongelooflijk efficiënt: US$4.40/Disability adjusted life year (DALY) voor ijzerverrijking van meel tegenover US$12.80/DALY voor ijzersupplementatie en US$29.00/DALY voor vitamine A-verrijking.

Excessief ijzergebruik of overbelasting kan schadelijk zijn, mogelijk leidend tot ijzeroverbelasting en bloedaandoeningen . Overbelasting met ijzer als gevolg van langdurige inname van ijzersupplementen of verrijking van meel is echter zeer zeldzaam. Mogelijke bijwerkingen van ijzer zijn diarree, constipatie, en misselijkheid bij hogere doseringen.

Wat is het volgende?

Om efficiënte, haalbare strategieën voor ijzerverrijking in te zetten als oplossing voor bloedarmoede door ijzertekort, is het belangrijk dat elk land de aanbevelingen van ijzervoedingsdeskundigen en de WHO op een systematische manier aanpakt, inclusief wetgeving en onderzoek, de biologische beschikbaarheid en het aanbod van ijzerverrijking aanpakt, de bevolking voorlicht over ijzertekort, en individuen test met behulp van klinische paden voor serum- of plasmaferritineconcentratie als een index van ijzertekort en overbelasting, zoals aangegeven in de figuren 3 en 4.

Er zijn drie hoofdtypen verrijking die door de WHO worden erkend: commercieel, universeel, en gericht op bevolkingsgroepen met een hoog risico . Universele verrijking met ijzer, wanneer er geen niet-verrijkte opties beschikbaar zijn, kan mensen met hemochromatose (veroorzaakt door een toename van de ijzerinname) een groter risico op ijzeroverbelasting geven. Daarom wordt vaak de voorkeur gegeven aan een gerichte of marktgerichte aanpak22. Groepen met het hoogste risico zijn zwangere vrouwen, zuigelingen en schoolgaande kinderen.

Hoewel er substantieel bewijs is voor de effectiviteit van verrijking met ijzer en supplementen om ijzergebreksanemie te verminderen, worden de voordelen belemmerd door het lage gebruik van preventieve gezondheidsdiensten in ontwikkelingslanden, gebrek aan infrastructuur en nationale politieke drang voor grootschalige verrijking van populaire lokale voedingsmiddelen, en onvolledige invoering van preventieve behandelingen. Het is van cruciaal belang om deze barrières aan te pakken, met behulp van onderzoek, om ijzergebrek bij anemie effectief te voorkomen.

Figuur 3. Klinisch traject voor ijzertekort

Figuur 4. Klinisch pad voor ijzeroverbelasting

Volgens een overzicht van ijzerverrijking van tarwemeel “zijn de meeste huidige programma’s voor ijzerverrijking waarschijnlijk niet effectief. In veel landen moet de wetgeving worden bijgewerkt, zodat meel wordt verrijkt met voldoende hoeveelheden van de aanbevolen ijzerverbindingen” . Landen waar meel een ingrediënt is van basisvoedsel, moeten zich dus houden aan de aanbevelingen van de WHO over de niveaus van ijzerverrijking in tarwe- en maïsmeel. Het is belangrijk dat landen verrijkt basisvoedsel in hun respectieve landen.

Kwaliteit, gericht onderzoek is een kritische component voor de aanpak van ijzergebrek anemie. “Ondanks de hoge incidentie en ziektelast die met deze aandoening gepaard gaan, is er een tekort aan studies van goede kwaliteit waarin de klinische effecten van ijzertoediening aan moeders en neonatale kinderen bij vrouwen met bloedarmoede worden beoordeeld… variabele of inadequate rapportage van gegevens uit studies die informatie kunnen verschaffen voor beslissingen over rechtvaardigheid op gezondheidsgebied, kan bijdragen tot verspilling van onderzoek en is mogelijk niet gericht op de behoeften van mensen die te maken hebben met ongelijkheden op gezondheidsgebied.”. Daarom is het van cruciaal belang onderzoeksstrategieën te ontplooien met deugdelijke meetmethoden die valide resultaten mogelijk maken die vergelijkbaar zijn tussen landen en die gericht zijn op rechtvaardigheid op gezondheidsgebied (afwezigheid van vermijdbare en oneerlijke verschillen in gezondheid). Volgens het beleid van de PAHO inzake onderzoek voor de gezondheid (CD49.R10) moeten alle activiteiten ter verbetering van de gezondheid gebaseerd zijn op feitenmateriaal, zodat de volksgezondheid doeltreffender kan worden versterkt en de resultaten van de gezondheidszorg kunnen worden verbeterd.

Twee door de WHO/PAHO ondersteunde studies die in 2015 zijn uitgevoerd, effenen de weg:

• Overwegingen met betrekking tot de uitwerking en inzet van de voedingsrichtlijnen van de WHO, en
• Protocol voor de ontwikkeling van CONSORT-equity-richtlijn om de rapportage van gezondheidsgelijkheid in gerandomiseerde onderzoeken te verbeteren (zie figuur 5) .

Figuur 5. CONSORT-equity: onderzoeksfasen

Een efficiënte manier om het gebrek aan ijzer en de biologische beschikbaarheid van ijzer in de voeding aan te pakken is verrijking met ijzer. Verrijking met ijzer kan helpen om bloedarmoede door ijzertekort te verminderen, wat positieve ontwikkelingseffecten kan hebben in alle bevolkingsgroepen, waaronder verbeterde cognitieve en academische prestaties, alsook verminderde geboorteafwijkingen, moeder- en kindersterftecijfers. Verbeterde cognitieve en academische prestaties en minder gemiste schooldagen kunnen leiden tot een beter opgeleide beroepsbevolking, wat weer economische voordelen oplevert. Afname van negatieve gezondheidseffecten leidt tot een verlaging van de kosten van de gezondheidszorg. Samenvattend is er een potentieel voor een efficiënte, levensvatbare aanpak van ijzertekort en gebrek aan ijzervoorziening dat kan leiden tot een betere gezondheid en ontwikkeling.