Patiënten met een bekken-orgaanverzakking hebben een grote verscheidenheid aan symptomen en anatomische bevindingen. In het geval van een achterste vaginale wandverzakking moet men eerst bepalen welk deel van het steunmechanisme van de patiënt heeft gefaald. Het is belangrijk om bij het klinisch onderzoek te beslissen of haar prolaps gerelateerd is aan een verlies van apicale steun, een zwakte in de distale vaginale wand, een scheiding of zwakte in het perineale lichaam, of een combinatie van deze steunfalen.
Net als anterieure wandprolaps kan verlies van apicale steun leiden tot prolaps van de bovenste en middelste vagina. Door de bovenkant van de vagina met een ringtang of een Kelly klem in een meer fysiologisch normale positie in de spreekkamer of operatiekamer te brengen, kan de rol van apicaal falen in de achterwandprolaps worden vastgesteld. Als dat eenmaal is vastgesteld, kan de chirurg beslissen welk type reparatie de patiënt nodig heeft.
Soms, als het klinisch onderzoek niet overeenkomt met de symptomen van de patiënt, kan radiologisch onderzoek, zoals een defecografie, helpen bij het identificeren van de steundefecten.
Als de prolaps voornamelijk het gevolg is van een verlies aan apicale steun, kan de behandeling worden aangepakt met een van de verschillende procedures, van een sacrale colpopexie tot een uterosacrale ophanging of een sacrospinous vaginal vault ophanging. Als de prolaps een meer traditioneel type rectocele betreft, waarbij er verlies van steun is in de distale vaginale wand, moet men beslissen welk type reparatie – plaatselijk specifiek of standaard posterieure colporrhaphy – zal resulteren in de beste anatomische en functionele resultaten.
Ten slotte wordt zwakte in het perineale lichaam of perineocele bepaald door palpatie van de dikte en integriteit van het perineale lichaam bij rectaal onderzoek.
Even belangrijk voor de anatomische overwegingen en voorafgaand aan elke operatie, moeten de symptomen van de patiënte en haar huidige en toekomstige seksuele functie worden aangepakt. Vrouwen met een verzakking van het achterste compartiment hebben vaak symptomen die verband houden met darmfunctiestoornissen, waaronder persen, onvolledige lediging van de darm, pijnlijke stoelgang en fecale incontinentie. De mate of ernst van de symptomen is niet noodzakelijk gerelateerd aan de ernst van de verzakking, en vaak is de darmfunctie het meest afhankelijk van de functie van het bovenste GI en het type en de frequentie van de ontlasting.
Studies hebben over het algemeen aangetoond dat de meeste darmsymptomen – met name gespannenheid en onvolledige ontlediging – verdwijnen of verbeteren door herstel van de achterwand. In sommige gevallen zal een chirurgische behandeling de darmstoornissen niet noodzakelijkerwijs verhelpen, en soms kan het bijdragen aan de darmstoornissen.
Voordat een chirurgische behandeling wordt uitgevoerd, is het van cruciaal belang om te begrijpen welke symptomen de patiënte hindert, of ze verband houden met de lichamelijke bevindingen, en of chirurgische correctie van de anatomie haar symptomen zal verbeteren. Elke patiënte moet goed worden voorgelicht over de mogelijke gevolgen van een prolapsoperatie voor zowel de darm- als de seksuele functie. Afhankelijk van de agressiviteit van de reparatie, kan ongeveer 15% van de patiënten enig ongemak ondervinden bij het vrijen na een colpoperineorrhaphy. Het niet pliceren van de levatoren kan dit risico verminderen maar niet volledig wegnemen (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21).ht
Traditionele herstelling levert beste resultaten op
De benadering van rectocele herstelling is in de loop der jaren geëvolueerd, maar de literatuur suggereert nog steeds dat een meer traditionele herstelling, met plicatie van de ene zijde naar de andere en het gebruik van uitgestelde resorbeerbare hechtdraad de beste resultaten oplevert met de minste morbiditeit.
Deze chirurgische techniek omvat over het algemeen een reparatie in twee lagen, met minimaal afsnijden van een deel van de vaginale wand en sluiting van de vaginale mucosa met een onderbroken of lopende polyglactine hechtdraad.
De auteurs van een Cochrane Review of the Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse in Women uit 2007 meldden dat voor posterieure vaginale wandprolaps de vaginale benadering geassocieerd was met een lager percentage recidiverende rectocele en/of enterocele in vergelijking met de transanale benadering (relatief risico 0,24), een type rectocele-reparatie dat gewoonlijk wordt uitgevoerd door colorectale chirurgen. Gegevens over het effect van de operatie op darmklachten en het gebruik van polyglactine mesh inlay of porcine small intestine graft inlay op het risico van recidiverende rectocele waren echter onvoldoende voor een meta-analyse. Er waren ook geen gerandomiseerde studies waarbij permanente mesh werd gebruikt voor rectocele reparaties, hetzij als inlay of als “suspensie kit” (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
In één goed uitgevoerde, gerandomiseerde gecontroleerde studie bleek de traditionele posterieure colporrhaphy een lager faalpercentage te hebben vergeleken met de plaatsspecifieke reparatie alleen, of een plaatsspecifieke reparatie met de toevoeging van een porcine small intestine submucosa graft voor rectoceles. Symptomatisch gezien waren er, indien de anatomische reparatie succesvol was, geen significante verschillen tussen de posterieure colporrhaphy, de plaatsspecifieke reparatie, of de plaatsspecifieke reparatie aangevuld met porcine dunne darm submucosa wat betreft perioperatieve en postoperatieve morbiditeit, functionele uitkomsten, kwaliteit van leven, en darm- en seksuele functie (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).