| Inleiding | Incidentie | Gevolgen | Onderzoeken | Interventies | Kernpunten |
Alle baby’s ontwikkelen een verhoogde serumbilirubinespiegel (SBR), in meer of mindere mate, in de eerste week van hun leven. Dit is het gevolg van verhoogde productie (versnelde afbraak van rode bloedcellen), verminderde verwijdering (voorbijgaande livenzyminsufficiëntie), en verhoogde reabsorptie (enterohepatische circulatie).Bijvoorbeeld, gebruikmakend van Gartner’s gegevens 1, wordt de gemiddelde SBR voor normale baby’s tijdens de eerste week weergegeven door de blauwe lijn in de grafiek hieronder.
Wanneer een baby echter geelzuchtig wordt, is een veelvoorkomend dilemma de beslissing op welk SBR-niveau moet worden ingegrepen. De beslissing wordt beïnvloed door de vraag of de baby voldragen of te vroeg geboren is, gezond of ziek, en de aan- of afwezigheid van bloedfactoren die vatbaar zijn voor hyperbilirubinemie. Voor goed achtergrondmateriaal, zie deze artikelen 2, 3, 4, 5
Voorkomen en risicofactoren:
Vrijwel alle baby’s hebben een voorbijgaande stijging in SBR, maar slechts ongeveer 50% is zichtbaar geelzuchtig. Dit varieert met ras, die van Aziatische achtergrond hebben een hogere incidentie.
Het is klinisch nuttig om geelzucht volgens de leeftijd van de baby te classificeren wanneer hij/zij zichtbaar geelzuchtig wordt.
- Vroeg (dagen 1-2) – ongewoon
- Hemolytische geelzucht (Rhesus, ABO, andere)
- Normaal (dagen 3-10) – zeer vaak
- Gecompliceerd
- Gecompliceerd – zie hieronder
- Laat (dagen 14+)
- Moedermelk – vaak
- Geconjugeerde geelzucht – niet vaak
- Erfelijke deficiëntie van glucuronyl transferase enzymen – zeer zelden
Factoren die fysiologische geelzucht bij een bepaalde baby waarschijnlijk verergeren zijn onder andere:
- prematuriteit
- bruisen
- cephalohematoma
- polycythaemia
- vertraagde passage van meconium
- borstvoeding
- bepaalde etnische groepen, met name Chinezen
Gevolgen:
Ernstige geelzucht
- Definitie van ernstige geelzucht is afhankelijk van de klinische setting:
- Gecompliceerde voldragen baby’s >450
- Baby’s met hemolytische geelzucht – zie geelzucht- hemolytisch
- Vroeggeboren baby’s – hangt af van de zwangerschapsduur – zie hieronder
- Kernicterus (bilirubine-encefalopathie). Dit klinisch syndroom omvat hypertonie die overgaat in opthistotonie, toevallen, en kan tot de dood leiden. Bij autopsie vertonen deze baby’s sporen van bilirubinekleuring van de basale gangia.
Zodra een baby ernstige geelzucht ontwikkelt, wordt het risico op kernicterus verhoogd door het volgende:
- acidose
- geneesmiddelen die bilirubine verdringen van albumine (met name sulfonamiden en verwante verbindingen)
- hypoalbuminemie
De late effecten van matige niveaus van geelzucht op extreem premature zuigelingen is onbekend, hoewel algemeen wordt aangenomen dat zij meer risico lopen dan voldragen zuigelingen voor hetzelfde SBR-niveau.
Onderzoeken:
Clinische evaluatie
Kramer’s Rule6
 |
In plaats van de mate van geelzucht te schatten door eenvoudig de huidskleur van de baby te observeren, kan men gebruik maken van de cephalocaudale progressie van geelzucht. Kramer vestigde de aandacht op de observatie dat geelzucht begint op het hoofd, en zich uitbreidt naar de voeten als het niveau stijgt. Dit is nuttig om te beslissen of een baby al dan niet de SBR moet laten meten. Kramer verdeelde de zuigeling in 5 zones, het SBR bereik behorende bij de progressie naar de zones is als volgt:
|
Transcutane bilirubinometrie
Sinds januari 2006 is transcutane bilirubinometrie goedgekeurd als het eerste-screening instrument voor geelzucht bij goed, voldragen baby’s. Het beleid voor het gebruik van deze technologie bepaalt onder welke omstandigheden de aflezing van de meter bepaalt of een bloedonderzoek naar geelzucht geïndiceerd is. Hierdoor wordt ongeveer 50% van de vroeger vereiste bloedtests vermeden.
Bilirubinometers zijn nog niet voldoende gevalideerd bij te vroeg geboren baby’s, zodat het onderzoek van geelzucht bij hen momenteel nog van de bloedtest afhangt. Verdere studies over het gebruik van deze meters voor premature baby’s op onze afdeling zijn aan de gang.
Totale SBR
Hoewel een indirecte risicomaatstaf, blijft de totale SBR de “gouden standaard” om te beslissen of de geelzucht van een baby interventie vereist. “Vrije” bilirubine kan worden gemeten, maar dit is technisch moeilijk en meestal alleen beschikbaar in een onderzoeksomgeving. Helaas is het niet bekend welk SBR-niveau veilig is voor een bepaalde baby. Overtuigende gevallen van kernicterus bij voldragen baby’s met ongecompliceerde fysiologische geelzucht zijn uiterst zeldzaam.
In het geval van te vroeg geboren baby’s moet grotere voorzichtigheid worden betracht. Ook hier is nooit een veilig niveau vastgesteld, en uit postmortaal bewijsmateriaal blijkt duidelijk dat deze baby’s bij lagere SBR-niveaus een risico op kernicterus lopen.
Andere onderzoeken
Deze zijn afhankelijk van de dag van het begin en de klinische kenmerken
- Vroeg begin (dag 1/2)
- Groep & Directe Coombs-test – hemolytische geelzucht uitsluiten
- volledig bloedbeeld & film – kan sferocyten c/w hemolyse aantonen
- G6PD-screening (overwegen indien man en geschikte etnische groep)
- sepsis-screening indien geïndiceerd
- galactosaemie – controleer pasgeborene screening, urinaire reducerende stof, pas op voor coëxistente gramnegatieve sepsis
- volledig bloedbeeld &film – kan sferocyten of septische veranderingen aantonen
- geconjugeerde SBR – indien verhoogd vermoeden leverziekte – voor verder onderzoek, zie geconjugeerde geelzucht
- volledig bloedbeeld & film – kan septische veranderingen aantonen
- Thyroide functie testen: hoog TSH & laag T4 – vermoeden hypothyreoïdie; laag TSH & laag T4 – vermoeden hypopituitarisme
De meeste instellingen hebben interne tabellen die niveaus definiëren voor het initiëren van fototherapie of wisseltransfusie, afhankelijk van de dracht en/of etiologie. Geen enkele tabel is algemeen aanvaard als “correct”, en er zijn grote verschillen in de praktijk. De Americal Academy of Paediatrics heeft onlangs richtlijnen opgesteld voor de behandeling van geelzucht, maar alleen voor voldragen en bijna voldragen pasgeborenen.7 Bij gebrek aan een algemene consensus hebben wij de volgende schema’s ontwikkeld na een onderzoek van de beschikbare gegevens:
Interventies:
Als in de bovenstaande onderzoeken een onderliggende pathologische oorzaak werd geïdentificeerd, dan moet deze uiteraard op passende wijze worden behandeld. Behandel de geelzuchtcomponent als volgt:
Phototherapie
Fototherapie is in een grote multicentrische RCT een veilige en effectieve methode gebleken om de SBR-spiegel te verlagen.8 De volgende tabel geeft het SBR-niveau voor een bepaalde levensdag en zwangerschapsleeftijd waarop fototherapie bij gezonde baby’s met ongecompliceerde geelzucht moet worden gestart.
Overweeg echter bij elke zwangerschapsduur fototherapie op lagere niveaus te starten wanneer baby’s een verhoogd risico lopen als gevolg van factoren zoals beademing (lagere pH), laag albuminegehalte, meerdere medicijnen die kunnen concurreren om bilirubine te binden, bloeduitstortingen en/of cefalohaematomen, en sepsis. De AAP-richtlijnen7 geven enig advies over lagere niveaus naar gelang van het risiconiveau bij voldragen en bijna voldragen baby’s, maar geen advies voor baby’s jonger dan 35 weken. Daarom moet de beslissing over hoeveel lager te beginnen worden genomen door de consulent op wacht, afhankelijk van de omstandigheden van de individuele baby.
Samenvatting voor gezonde, voldragen baby’s:
| levensdagen | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Intraveneuze immunoglobuline (IVIG)
IVIG in combinatie met fototherapie, in vergelijking met fototherapie alleen, heeft in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken aangetoond dat het maximale serumbilirubinegehalte en de behoefte aan wisseltransfusie bij baby’s met isoimmuun hemolytische geelzucht aanzienlijk afnemen10. Zie hemolytische geelzucht
Vervangingstransfusie
Voor details over de procedure, zie medische en verpleegkundige richtlijnen.
Deze procedure verwijdert bilirubine, verwijdert hemolytische antilichamen, en corrigeert anemie. Het is zeer ongebruikelijk om te moeten wisselen zonder dat er sprake is van rhesusdisease of G6PD. Extreem premature baby’s moeten soms dringend worden omgeruild als hun bloedspiegel gevaarlijk hoog wordt, waarbij moet worden bedacht dat “veilige” bloedspiegels voor dergelijke baby’s niet zijn gedefinieerd. Tegelijkertijd reageren extreem premature baby’s zeer goed op fototherapie.
Indicaties voor uitwisseling:
1. Hemolytische geelzucht
Voor de ziekte van Rhesus en andere hemolytische aandoeningen, zie Hemolytische geelzucht.
2. Niet-hazolytische geelzucht
In het geval van voldragen en bijna voldragen baby’s na dag 4, stellen de AAP-richtlijnen uitwisselingsniveaus voor lager risico (428), middelmatig risico (376), en hoger risico (325) voor. 7 Dit biedt echter geen leidraad voor baby’s
| GA (weken) | SBR |
|---|---|
| <27 | 250 umol/L |
| 28-32 | 300 |
| 33-37 | 380 |
| >37 | 450 |
NOTE: Verhoogde acidose verhoogt risico op bilirubine afzetting in de hersenen. Als de bloedgassen op toenemende acidose wijzen, zijn beademing en bicarbonaatbehandeling aangewezen. Als de bilirubine zeer hoog is, is acuteencephalopathie waarschijnlijk, en is hypoventilatie vaak aanwezig.
Tin mesoporforine
Deze stof werkt door hemoglobine-oxidase te remmen en zo de bilirubineproductie te verminderen. Hoewel het een veelbelovende vooruitgang lijkt, is er een teleurstellend gebrek aan kwaliteitsgegevens om het gebruik ervan te ondersteunen. Het is het onderwerp geweest van een Cochrane Review 12, waarin werd geconcludeerd dat het gebruik ervan op grond van de huidige gegevens niet gerechtvaardigd is.
Andere interventies
Hoewel deze strategieën biologisch plausibel lijken, worden ze niet op grote schaal gebruikt. Afgezien van het incidentele gebruik van fenobarbiton voor ernstige geconjugeerde geelzucht, worden er momenteel geen toegepast in deze kinderkamer.
- Verbetering van de leverfunctie: Fenobarbiton (induceert enzymen)
- Verminderen enterohepatische circulatie: Agar, geactiveerde houtskool, enz. (sequestreert bilirubine in darm)
- Onderbreken van borstvoeding: Hoewel er enige observationele gegevens zijn die borstvoeding in verband brengen met hogere vroege bilirubinespiegels, is er geen bewijs dat het onderbreken van borstvoeding effectief is in het verlagen van de bilirubinespiegel. Een dergelijke praktijk zou belangrijke potentiële nadelen hebben in de zin van interferentie met het opzetten van borstvoeding of het ondermijnen van het vertrouwen van de moeder in haar vermogen om succesvol borstvoeding te geven.11
Borstmelk geelzucht
Deze komt zelden voor, bereikt een piek in de tweede of derde week, en kan gedurende 3-4 weken matig hoge niveaus blijven vertonen alvorens langzaam af te nemen. Het is een diagnose van uitsluiting. Bij een verder gezonde zuigeling wordt het beschouwd als een goedaardige aandoening. Als de borstvoeding wordt stopgezet, daalt het serumbilirubinegehalte meestal, maar dit is slechts zelden aangewezen. De mogelijke nadelen van het stopzetten van de borstvoeding zouden opwegen tegen de risico’s van een milde of matige hyperbilirubinemie. De etiologie is onbekend, maar er is enige steun voor zowel een hormonale factor in de melk die inwerkt op het levermetabolisme van de zuigeling, als een enzym (lipase) dat de intestinale absorptie van bilirubine vergemakkelijkt.
Key Points
| Key Point | Level of evidence |
| Phototherapie is een veilige, effectieve methode om serum bilirubine te verlagen, en vermindert de behoefte aan wisseltransfusie |  8 |
| Het niveau voor het starten van fototherapie is alleen gebaseerd op observationele gegevens | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Development of bilirubin transport and metabolism in the newborn rhesus monkey. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and Treatment of Jaundice in the Term Newborn: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. Is hyperbiliruninemie schadelijk voor de hersenen van gezonde voldragen zuigelingen? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus bij premature pasgeborenen: Past, Present, andFuture. Pediatrics 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Neonatale geelzucht – een lichtere aanraking. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. Advancement of Dermal Icterus in the Jaundiced Newborn. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant of 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacy of Phototherapy in Preventionand Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for NeonatalHyperbilirubinemia. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Effective care of the Newborn Infant. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: p517.
12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporfyrines voor de behandeling van niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie bij pasgeborenen (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Laatst herzien: Mei, 2006